Zorgverzekeraars mogen weer patiëntendossiers inzien
2 reactiesVanaf 9 juli 2010 mogen zorgverzekeraars weer patiëntendossiers inzien voor de materiële controle. Dit is het gevolg van een wijziging in de ‘Regeling Zorgverzekering’.
Als een zorgverzekeraar controles uitvoert, dan is de zorgaanbieder wettelijk verplicht om de daarvoor noodzakelijke medische persoonsgegevens te verstrekken. Zorgverzekeraars moeten daarbij wel de procedure in deze regeling volgen. Zorgverzekeraars mogen controleren of een arts een gedeclareerde prestatie daadwerkelijk heeft geleverd (rechtmatigheid) en of die prestatie de meest aangewezene was (doelmatigheid). Dit heet de materiële controle.
Controle-instrumenten
Uitgangspunt was en blijft dat een zorgverzekeraar eerst de lichtere instrumenten inzet ter controle van de gedeclareerde zorg. Die lichte instrumenten zijn: statistische analyse (bijvoorbeeld een cataractoperatie bij staar met opname is een indicatie van niet-doelmatige zorg omdat 90% poliklinisch kan), AO/IC- of bestuursverklaring (een verklaring van accountant of zorgaanbieder dat de administratieve organisatie en interne controle op orde is), of verbandscontrole (bijvoorbeeld twee keer een blindedarm verwijderen bij één patiënt). Bij gebruik van deze instrumenten is normaal gesproken geen toegang nodig tot het medisch dossier van de verzekerde.
Alleen als na de inzet van de lichtere controle-instrumenten geen ‘voldoende zekerheid’ is verkregen dat de gedeclareerde zorg rechtmatig en doelmatig is, mag een zorgverzekeraar het zwaardere instrument ‘detailcontrole’ op patiëntniveau toepassen. Ook bij detailcontrole moeten eerst de lichtere vormen worden ingezet waarbij geen toegang tot het medisch dossier nodig is (bijvoorbeeld controle van gemaakte afspraken, opvragen van informatie bij verzekerden, controle van hulpmiddelen). Daarna pas de zwaardere vormen (met als ultimum remedium de inzage in het medisch dossier). De inzage moet beperkt blijven tot die informatie die noodzakelijk is voor het specifieke onderzoek. Dat betekent bijvoorbeeld dat voor een specifiek onderzoek naar dubbele blindedarmoperaties geen inzage hoeft te worden verleend in de psychiatrische gegevens van een patiënt.
Procedure volgen of toestemming vragen
De Regeling Zorgverzekering bevat procedurevoorschriften die de zorgverzekeraar moet volgen om de materiële controle te mogen uitvoeren. De zorgverzekeraar is bijvoorbeeld verplicht om de zorgaanbieder bij wie de detailcontrole wordt uitgevoerd - mondeling of op verzoek van de zorgaanbieder schriftelijk - te informeren over de specifieke controle bij de betreffende zorgaanbieder. Een zorgaanbieder die deze procedurevoorschriften volgt, mag detailcontrole uitvoeren zonder dat de verzekerde toestemming hoeft te geven aan de zorgaanbieder om patiëntgegevens aan de zorgverzekeraar te verstrekken.
Detailcontrole is ook toegestaan als de verzekerde voor de materiële controle schriftelijk toestemming aan de zorgaanbieder heeft gegeven voor het verstrekken van persoonsgegevens over diens gezondheid. De zorgverzekeraar hoeft in dat geval de procedurevoorschriften niet te volgen. Deze mogelijkheid is vooral bedoeld voor controle in individuele gevallen. Die toestemming moet dan wel zijn gericht op deze specifieke verstrekking.
Terugwerkende kracht
Zorgaanbieders zijn volgens de regeling verplicht om mee te werken aan detailcontroles vanaf 5 februari 2008. Dat is de datum waarop de goedkeuring van de Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Financiële Instellingen door het College bescherming persoonsgegevens is vervallen.
De meewerkingsplicht ‘herleeft’ overigens nog niet voor controles op de aanvullende/vrijwillige zorgverzekeringen en voor controle op de AWBZ. Daarvoor zijn aparte regelingen in de maak.
Achtergrond
De procedure voor de materiële controle door zorgverzekeraars is nu in de ministeriële Regeling Zorgverzekering vastgelegd. Tot nu toe stond deze procedure beschreven in het Protocol Materiële Controle, dat een onderdeel was van de Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Financiële Instellingen. Door verloop van de goedkeuringstermijn is op 5 februari 2008 de goedkeuring door het CBP komen te vervallen. Vanaf dat moment mochten zorgverzekeraars alleen nog met toestemming van de verzekerde inzage vragen in medische dossiers.
Zorgverzekeraars Nederland werkt al enige tijd aan een nieuwe Gedragscode voor Zorgverzekeraars. Om daar niet langer op te wachten en om in de toekomst niet meer afhankelijk te zijn van de (tijdelijke) goedkeuring van het CBP, is er nu voor gekozen om de procedure voor de materiële controle in een ministeriële regeling op te nemen.
De Regeling Zorgverzekering is beschikbaar op internet: http://wetten.overheid.nl/BWBR0018715.
De nieuwe regels voor de materiële
controle en detailcontrole staan in
hoofdstuk 7 van de regeling.
Sjaak Nouwt
Adviseur Gezondheidsrecht KNMG.
Vraag? KNMG Artseninfolijn.
De KNMG Artseninfolijn adviseert artsen over juridische, medisch-ethische en loopbaanvragen. Voor KNMG-leden is dit een gratis service.
Kijk voor veelgestelde vragen op www.knmg.nl/faq of bel (030) 28 23 322.
U kunt ook mailen: artseninfolijn@fed.knmg.nl.
G.H. Mellema
@ J.M. Burggraaff : Uw opmerkingen nopen mij tot een reactie:
Ad 1: er wordt terecht altijd zeer terughoudend omgegaan met het medisch beroepsgeheim, informatie naar justitie en werkgevers mag alleen gegeven worden onder strenge voorwaarden. Daarom i...s de regeling tot stand gekomen in nauw overleg met het College Bescherming Persoondgegevens. Dat betekent dus ook dat er alleen gericht mag worden onderzocht en alleen in het uiterste geval inzage in het patientendossier volgt.
Ad 2: Zorgverzekeraars zijn Onderlinge Waarborg Maatschappijen en hebben geen winstoogmerk. Alleen mijn werkgever (ASR Verzekeringen/De Amersfoortse is daarop een uitzondering)
Ad 3: er vindt geen uitwisseling van gegevens plaats, er wordt alleen getoetst of en in hoeverre datgene wat gedeclareerd is ook daadwerkelijk heeft plaats gevonden. Pas als er gerede twijfel bestaat kan het dossier worden ingezien door de medisch adviseur van de zorgverzkeraar. Die heeft ook zijn beroepsgeheim en zal alleen aan de verzekeringsmaatschappij berichten of er juist is gedeclareerd. Indien dat het geval is: discussie gesloten. Indien dat niet het geval is discussie met de behandelaar/zorginstelling om de discrepantie te bespreken en het verschil op te lossen. Blijkt er onjuistheid dan volgt terugvordering, c.q. correctie van het declareerde bedrag.
Ad 4: de huidige regeling volgt op een wetsartikel uit de ziekenfonfdswet, waarinm dit al was geregeld. Bij de invoering van de Zorgverzkeringswet is er een lacune ontstaan. Die is dan nu eindelijk ingevuld.
Tot slot: alles vindt plaats in het kader van een materiële controle, waarbij zorgverzkeraars een onderzoek doen naar declaraties. U wilt toch ook niet dat er bij zorgverzkeraars alleen wordt gedeclareerd wat iemand toekomt en dat degene die dat niet doet wordt opgespoord en gecorrigeerd?
G.H. Mellema, medisch adviseur
J.M. Burggraaff
, EMMEN
De maatregel die in dit artikel wordt aangekondig roept bij mij een aantal vragen op:
1/ er wordt terecht altijd zeer terughoudend omgegaan met het medisch beroepsgeheim, informatie naar justitie en werkgevers mag alleen gegeven worden onder strenge ...voorwaarden, maar nu het om financiele belangen gaat wordt zonder voorafgaande discussie met terugwerkende kracht een stuk beroepsgeheim ingeleverd.
2/ Het is principieel onjuist dat een organisatie met winstdoel toegang krijgt tot informatie die potentieel tegen de client gebruikt kan worden.
3/ als verzekerde vindt ik het niet prettig en niet transparant dat achter mijn rug de verzekeraar en de behandelaar informatie uitwisselen.
4/ het is merkwaardig dat het inleveren van privacy met deze maatregel stilzwijgend wordt geaccepteerd terwijl ditzelfde aspect bij de discussie rond het EPD grote onrust heeeft veroorzaakt; ik ben dan ook benieuwd naar de politieke besluitvorming rond deze maatregel.