Zelfdoding op een hellend vlak

Levensmoeheid geen reden voor levensbeëindigend handelen

Hulp bij zelfdoding vanwege levensmoeheid zonder medisch herkenbaar lijden - dertig jaar geleden nog onvoorstelbaar - wordt door artsen niet meer afgewezen. Dat is een gevaarlijke ontwikkeling. Het is immers de vraag of behandelend artsen zo’n verzoek om hulp goed kunnen beoordelen.

Wie in de publicaties van de laatste decennia kritisch de overwegingen inzake levensbeëindiging volgt, ontkomt er niet aan te denken aan een hellend vlak. Daarmee wordt bedoeld dat kleine, geleidelijke veranderingen in opvattingen en in de uitleg van regels en wetten er op den duur toe leiden dat er standpunten worden ingenomen die aanvankelijk als onaanvaardbaar zouden zijn afgewezen.1
Van een moeizame aanvaarding van euthanasie in de stervensfase bij ondraaglijk en uitzichtloos lijden, zijn we nu toe aan het denken over hulp bij levensmoeheid zonder ‘voldoende’ medisch herkenbaar lijden.2 Zeker in het begin van de euthanasiediscussie zou dit moreel en juridisch onaanvaardbaar zijn gevonden. Wij zijn geleidelijk gewend geraakt aan euthanasie en hulp bij zelfdoding, en de pil van Drion staat serieus ter discussie. De Nederlandse wetgeving heeft deze ontwikkeling, zij het op enige afstand, gevolgd. Een moment van bezinning lijkt gewenst.

Negatieve bijklank

De vraag moet worden gesteld of en in hoeverre de menselijke waardigheid in het geding is. Veranderingen in opvattingen over moraliteit zijn niet a priori immoreel. Binnen alle tradities zijn er morele en juridische ontwikkelingen te herkennen die wij achteraf verantwoord vinden. Het argument van het hellende vlak is dan ook geen inhoudelijk argument, al heeft het een negatieve bijklank. Het waarschuwt ons wel elke ontwikkeling in opvattingen binnen onze maatschappij kritisch te volgen en gewenning aan geleidelijk ontstane praktijken niet zonder meer bepalend te laten zijn voor onze morele opvattingen.

De hulp bij levensbeëindiging zoals die in Nederland in de praktijk aanvaardbaar wordt geacht, omschrijf ik als: het handelen van een arts dat het leven van zijn patiënt op diens herhaald en dringend verzoek beëindigt of helpt beëindigen vanwege door die arts te herkennen en te verantwoorden, actueel, ondraaglijk en uitzichtloos lijden. Zo opgevat is levensbeëindiging een buitengewone medische handeling waarbij het ondraaglijke en uitzichtloze lijden dat de arts vanuit zijn professionaliteit kan herkennen, centraal staat. Moreel gezien moet zijn handelen voldoen aan voorwaarden van menselijke waardigheid. Daaronder versta ik: een kwaliteit van houding en handelen in een gegeven situatie, die binnen de culturele gemeenschap waarbinnen dit begrip wordt gebruikt vanuit een openheid voor alle relevante aspecten door een overgrote meerderheid van de mensen positief kan worden beoordeeld, ook al zouden ze zelf niet zo handelen.

Juridisch gezien, vanuit het formele recht, moet levensbeëindiging voldoen aan de voorwaarden die in de Nederlandse wet zijn gesteld: de zorgvuldigheidseisen. De wetgever heeft daarbij uiteraard getracht zoveel mogelijk recht te doen aan de morele opvattingen die binnen ons volk leven. De Nederlandse wetgever moet ook rekening houden met de Europese wet en de uitleg daarvan door de Europese rechter. Het blijkt dat onze euthanasiewet niet zonder meer spoort met de opvattingen van de Europese rechter.3 Toch gaat ook de Europese rechter uit van de menselijke waardigheid als fundament voor zijn oordeel over levensbeëindiging. Daaruit blijkt dat het begrip ‘menselijke waardigheid’ verschillend kan worden opgevat, dat er een ontwikkeling in die opvatting gaande is. Dat maakt het nog belangrijker dat we ons bewust zijn van het hellende vlak als mogelijk risico van afglijden in moraliteit en positief recht.

Autonomie

De kleine stapjes die ik als afglijden op een hellend vlak meen te herkennen in het recente denken over levensbeëindiging zijn: het eenzijdig benadrukken van autonomie, de eenzijdige benadering van de term ‘recht’, het overwaarderen van procedures en de oneigenlijke omschrijving van de functie van de dokter.

Terecht wordt aan autonomie als aspect van menselijke waardigheid een grote waarde toegekend. Autonomie hangt samen met vrijheid. Maar vrijheid kan ook inhouden dat je aanvaardt wat je aan niet-vermijdbaar lijden overkomt, waardoor je vanuit die aanvaarding nog oog hebt voor het goede dat er ook is. Wij spreken dan van een waardig gedragen lijden. Of van waardig aanvaard sterven, als alle redelijke pogingen tot therapie en palliatie tekortschieten. Bij een verantwoord besluit tot levensbeëindiging moet niet alleen autonomie, in de vorm van zelfbeschikking, in acht worden  genomen, maar moeten alle relevante factoren worden meegewogen, zoals min of meer in de hierboven gegeven omschrijving is aangegeven, maar bijvoorbeeld ook het belang van het gemeenschappelijk dragen van de waarde van het leven.

In zekere zin kan men spreken van een moreel recht van artsen om euthanasie te verrichten als aan alle relevante voorwaarden van menselijke waardigheid is voldaan en van een recht in juridische zin als wordt voldaan aan de voorwaarden die in de wet zijn gesteld. Maar het is wel een recht zonder dat dit een plicht meebrengt, het is een vrijheid, een privilege dat alleen aan de behandelend arts is voorbehouden. Het is geen plicht waarachter hij zich kan verschuilen. Een arts heeft een zorgplicht en in bepaalde situaties kan hij zich verantwoord voelen om in het verlengde van die zorgplicht aan levensbeëindiging mee te werken. Moreel gezien kan dat alleen het geval zijn, en heeft hij het morele recht als hij op goede gronden, dus vanuit zijn deskundigheid als arts, tot de overtuiging is gekomen dat er inderdaad sprake is van een herhaald en dringend verzoek en van ondraaglijk en uitzichtloos lijden.

Overtuiging

In de wet wordt een procedure voorgeschreven die moet worden gevolgd om in juridische zin levensbeëindigend handelen te  kunnen verantwoorden. Het volgen van die procedure biedt echter geen waarborg voor moreel verantwoord handelen, en kan dus niet in de plaats treden van de overtuiging van de behandelend arts dat er inderdaad sprake is van een adequaat verzoek en van ondraaglijk en uitzichtloos lijden. Ook een SCEN-arts mag, moreel gezien, alleen zijn medewerking verlenen als hij diezelfde overtuiging is toegedaan. Het zou trouwens gewenst zijn dat ook SCEN-artsen voor hun advies (een medische handeling!)  verantwoordelijk kunnen worden gesteld. Voor beide artsen, maar zeker voor de SCEN-artsen, moet gelden dat zij deskundigheid bezitten over de ziekte die aan het lijden ten grondslag ligt en over de palliatie die daarbij nog mogelijk is. Zo niet, dan kunnen zij noch juridisch, maar zeker niet medisch-ethisch gezien de verantwoordelijkheid nemen voor hulp bij levensbeëindiging.

Bij een verzoek om hulp bij zelfdoding vanwege levensmoeheid is het de vraag of veel behandelend artsen die specifieke deskundigheid bezitten en ook voldoende afstand kunnen nemen om het verzoek op adequate wijze te kunnen beoordelen.

Maar er is nog een factor van algemeen belang. Patiënten die in  een afhankelijke positie verkeren en zich voor hun omgeving een belasting weten, maar toch nog aan het leven hechten, mogen nooit het gevoel krijgen dat min of meer van hen wordt verwacht dat zij hun dokter om stervenshulp vragen. Zij moeten er altijd op kunnen vertrouwen, en de gemeenschap moet erop kunnen vertrouwen, dat een behandelend arts alles wat redelijk is blijft doen om hun leven te beschermen. Daarom mogen behandelend artsen niet meewerken aan verzoeken om levensbeëindiging op grond van wat ik nu maar kortweg omschrijf als ‘levensmoeheid’.

Mocht onze maatschappij ooit tot de overtuiging komen dat levensmoeheid een argument kan zijn voor levensbeëindiging, dan moeten behandelend artsen vermijden om deel te nemen aan de besluitvorming en aan de uitvoering. Beide zaken passen niet bij hun functie van behandelend arts. Beide vallen buiten hun privilege dat wel kan gelden bij euthanasie, zoals eerder omschreven.

Geen claimrecht

Het oprichten van een consultatiebureau zou een oplossing kunnen zijn.2 Vanuit dat bureau zou dan ook de stervenshulp moeten worden verleend. De meningsvorming daarover is voorlopig niet uitgekristalliseerd. Het risico van het hellende vlak is daar zeker weer in het geding. Alleen een zorgvuldige afweging van alle relevante factoren zou tot een menswaardige, dus moreel verantwoorde, stellingname kunnen leiden.

Is er een recht op zelfdoding? Volgens de Nederlands wet is een poging tot zelfdoding niet strafbaar. Zelfs als je hier van een recht zou kunnen spreken, als ultieme consequentie van het recht  op zelfbeschikking, dan zou dat niemand verplichten eraan mee te werken. Het is geen claimrecht.

Het Europese recht ontkent het bestaan van een recht op zelfdoding. Volgens het formele Nederlandse recht heeft alleen een behandelend arts de tot niets verplichtende vrijheid c.q. het morele recht om bij overmacht in medische zin hulp bij zelfdoding te verlenen.

J.A. de Wit,
vrouwenarts in ruste en ethicus

Correspondentieadres: Randweg 70, 3074 BR Rotterdam

Literatuur

1. Burg W van den. The Slippery Slope Argument. Ethics 1991; 102. 

2. Wibaut FP. Zelfgewild levenseinde. Medisch Contact 2002; 57 (30/31): 1108.

3. Buysen WAJM. Geen recht op een zachte dood. Medisch Contact 2002; 57 (32-33): 1150.

SAMENVATTING

l In het denken over en in de praktijk toepassen van levensbeëindiging is een ontwikkeling gaande die duidt op het afglijden op een hellend vlak.

l Alleen een nauwkeurige omschrijving van alle te hanteren begrippen en een nauwgezette afweging van alle relevante factoren kan dat afglijden voorkomen.

l Zelfdoding, en dus ook hulp bij zelfdoding, kan alleen moreel verantwoord zijn als aan een breed scala van voorwaarden van menselijke waardigheid is voldaan.

l Een behandelend arts hoort zich te onthouden van hulp bij zelfdoding om niet-medische redenen.

Zelfdoding op een hellend vlak, prof. dr. K. Gill, huisarts

Commentaar op 'Zelfdoding op een hellend vlak van J.A.de Wit

Met verbazing heb ik het artikel van De Wit gelezen, verbazing omdat de titel niet van een vraagteken is voorzien, evenals de ondertiteling 'Levensmoeheid geen reden voor levensbe-eindigend handelen'.
Deze apodictische benadering vraagt om commentaar.
Zo wordt in het artikel, inclusief de samenvatting, zes keer het hellend vlak opgevoerd en een gevaarlijke ontwikkeling genoemd. Hier tegenover staat wat de politicologen Van Holsteyn en Trappenburg schrijven: 'De metafoor van het hellend viak deugt niet, is empirisch aantoonbaar onjuist'. En verder: 'De beoordeling blijkt subtieler en veel genuanceerder dan veelal, in het bijzonder in een hellend vlak-argumentatie, wordt aangenomen'. Voorts acht De Wit 'levensmoeheid' geen reden voor levensbeeindigend handelen. iedere arts zal echter in deze situaties de echtheid van bet verzoek zowel verbaal als non-verbaal kunnen inschatten door goed te luisteren. Is de gebezigde taal dan zo doorslaggevend De indruk bestaat dat het verbale doorsiaggevend is, c.q. niet of wel een reden voor levensbeeindigend handelen. Voldoen dan 'er aan toe zijn', 'ik kan het niet meer opbrengen' of 'het leven biedt mij niets meer' en 'help me als ik rustig dood wil gaan' niet meer aan de vereiste redenen? Ja, uiteraard na vele gesprekken. 1k mis in deze benadering, ook wel terminale sedatie genoemd, die in de meeste landen als normaal medisch handelen is aanvaard, ook in landen waar elke vorm van euthanasie is verboden. Helaas kent de nieuwe wet het fenomeen stervenshulp niet, die evenwel als natuurlijke dood wordt aangemerkt.
Dat De Wit ondraaglijk en uitzichtloos lij den in één adem noemt acht ik onjuist. Het aspect ondraaglijk bepaalt de betrokkene. De arts beeft daarvoor alleen respect op te brengen. De uitzichtloosheid bepaalt de arts als hij geen cure meer kan bieden. Hij/zij kan dan nog wel care bieden, als cure bet nulpunt heeft bereikt.
Als ik dan soms lees dat cen arts bet lijden lli~ ondraaglijk vindt, kan ik alleen dat in verband brengen met wat Ingelfinger over arrogantie heeft gesebreven: '1k vrees dat efficiente praktijkvoering voor de patient wel eens praktijkvoering zonder meegevoel kan betekenen'. Eutbanasie en huip bij zelfdoding zijn en blijven voor de arts confronterend,ingrijpend en vooral emotioneel. In bet emotionele groeiproces tussen betrokkene (patient), de nansten en de arts spelen barmhartigheid, solidariteit en respect de hoofdrol en vallen de juiste woorden of non-verbale signalen op hun plants. Toen voor Ingelfinger de kwelling van het niet kunnen besluiten bijna ondraaglijk was geworden, zei een wijze vriend:'Watjij nodig hebt is een dokter'. Hetzelfde is te beluisteren bij Iwan Iljitsj van Tolstoj : 'Maar ~n arts uitkiezen'. Dan kan een besluit tot levensbe~indiging nj pen, zonodig vanuit een steunpunt. De oprichtingsvergadering van bet eerste Steunpunt Menswaardig Sterven Maastricbt van de Stichting Vrijwillig Leven heeft onlangs plaats gevonden. Dit is in tegenspraak met de opmerking van De Wit dat de meningsvorming over de oprichting van een consultatiebureau voorlopig nog niet is uitgekristalliseerd.

22 november 2002
K.Gill

Zelfdoding op een hellend vlak.

Het artikel van J. de Wit in MC nr. 45 heb ik met aandacht meerdere malen gelezen om te achterhalen waarom ik er toch geen vrede mee kan hebben. Het zijn m.i. de volgende aspecten.
a. Wat hij het hellend vlak noemt, ervaar ik als een verworvenheid in bewustwording van de mens om een aanvankelijk massief begrip als euthanasie en zelfdoding te doordenken, te verhelderen, te onthullen, doorzichtbaarder te maken en een meer verfijnde detaillering van deelaspecten erin aan te brengen.
b. Er bestaat geen zelfbeschikkingsrecht tot het al of niet gaan leven of het al of niet gaan sterven. Immers ieder mens wordt geboren en gaat dood buiten zijn eigen wil. De mens kiest in bijzondere omstandigheden niet tussen leven of dood maar tussen ”nog moeten blijven leven” of ”al mogen sterven”.
c. De wetenschap leert ons, dat de natuur en het menselijk bestaan daarin een product is van louter materiële krachten. De evolutie gaf de materie een stem. De menselijke cultuur, waaronder het recht valt, is een product van de mens zelf en dus onderhevig aan veranderingen.
d. Het menselijk lichaam is de vergankelijke drager van een betekenisgevend wezen. De mens ervaart de al of niet draaglijkheid van het bestaan vanuit zijn eigen specifieke wijze van ervaren in zijn geleefde leven, vanuit zijn deelnemerspositie en de binnenkant ervan. Van die onnaspeurbare, singuliere werkelijkheid, die onherhaalbaar is, wordt getuigenis afgelegd in taal, die zich juist kenmerkt door herhaalbaarheid en algemeenheid. Het menselijk spreken is niet in staat te verwoorden wat er werkelijk in het innerlijk van de mens gebeurt. Iedereen is en blijft, zowel de arts als familie, dus een buitenstaander, die de getuigenissen in verbale en lichaamstaal van de mens interpreteert en erover speculeert.
e. De arts kan vanuit zijn vakkennis wel oordelen over de uitzichtloosheid van de behandeling van zijn patiënt echter niet over de al of niet draaglijkheid van zijn leven. Als er al iemand is, die kan meeresoneren met de getuigenissen van de levensmoede mens, dan is het naast diegenen, die levensverbonden met hem of haar zijn, de hem of haar vertrouwde, toegewijde huisarts.
Essentieel voor de mens in zeer bijzondere levensomstandigheden is de interne rechtvaardiging van de zin van zijn leven en niet de betekenissen “over” de zin van het leven van buitenstaanders.

December, 2002
dr. A.J. Swaak, Tilburg

Zelfdoding op een hellend vlak.

De verbazing van prof. Gill (MC van 8 november jl) naar aanleiding van mijn artikel "Zelfdoding op een hellend vlak" (1) vraagt een wederwoord.
De uitdrukking "hellend vlak" duidt niet op een inhoudelijk argument tegen een ontwikkeling in moreel en/of juridisch denken.
Die moet vooral gezien worden als een uitnodiging om alle relevante aspecten van een stellingname zorgvuldig te overwegen.
Bij levensbeëindiging  is menselijke waardigheid in het geding. In mijn artikel noemde ik vier punten waarin ik een afglijden op het hellende vlak, een frustratie van de menselijke waardigheid, meende te herkennen. Een nauwkeurige omschrijving van alle te hanteren begrippen en een nauwgezette afweging van alle relevante factoren kan in een gegeven situatie helpen dit afglijden te voorkomen. Daarom gaf ik een omschrijving van euthanasie en de daarmee vergelijkbare hulp bij zelfdoding die binnen onze cultuur als menswaardig wordt opgevat.
Een van mijn beargumenteerde conclusies was dat het niet juist kan zijn dat een behandelend (!) arts hulp bij zelfdoding aan zijn patiënt(e) biedt als daar geen medische redenen voor zijn. Dit mede in reactie op eerdere publicaties, oa van wijlen collega Wibaut (2). Terminale sedatie die tot doel  heeft het lijden van een zieke te verzachten staat daar uiteraard buiten. Alleen  het niet onderscheiden van palliatie en euthanasie zou een afglijden zijn op het hellende vlak, zij het niet zozeer in direct morele zin alswel juridisch.
Hulp bij zelfdoding om niet-medische redenen wordt in ons land zeker niet algemeen aanvaardbaar geacht. Dat er onlangs een Steunpunt Menswaardig Sterven  is opgericht betekent nog niet dat het denken over hulp bij zelfdoding is uitgekristalliseerd, noch in ons land en zeker niet binnen de hele westerse cultuurgemeenschap.
Ik noemde in mijn betoog ondraaglijk en uitzichtsloos lijden in hun samenhang als voorwaarde voor moreel verantwoorde hulp bij levensbeëindiging. Ondraaglijkheid wordt inderdaad door de zieke bepaald, zoals Gill stelt, maar kan en moet wel door de behandelend arts vanuit zijn professionaliteit worden herkend, luisterend én meevoelend. Lijden wordt uitzichtsloos, blijvend ondraaglijk, als geen enkele cure of care uitkomst kan bieden.

1) Zelfdoding op een hellend vlak. Medisch Contact 2002, 57, 45: 1664.
2) Wibaut FP. Zelfgewild levenseinde. Medisch Contact 2002, 57 (30-31): 1108. J.A. de Wit

December, 2002

drs. J.A. de Wit, vrouwenarts in ruste en ethicus

 1. dr. A.J. Swaak, arts