Zelfgewild levenseinde

Hulp aan oude mensen bij een waardige dood

Een bejaarde mevrouw heeft weloverwogen het besluit genomen haar leven te beëindigen. Het gaat er nu om hoe dat gaat gebeuren. Zorgvuldige en transparante steun en consultatie zijn hierbij betere hulpmiddelen dan de plastic zak of het ‘Schotse boekje’.

Het verworven recht van artsen om een einde te maken aan het leven van hun patiënten op hun eigen en uitdrukkelijk verzoek wegens ondraaglijk en uitzichtloos lijden, is door publicatie van de euthanasiewet in het Staatsblad wettelijk verankerd.1 Door middel van de uitspraak van het Hof inzake Brongersma wordt het artsen echter verboden hulp bij zelfdoding te verlenen als de doodswens voortvloeit uit existentiële overwegingen en niet uit ondraaglijk lichamelijk of psychiatrisch lijden dat door een arts als uitzichtloos te objectiveren valt.2 In zijn bespreking van dit vonnis toont Mensingh van Charante (SCEN-arts) overtuigend aan dat een goede beoordeling van een euthanasieverzoek hierdoor onmogelijk wordt omdat het zingevingslijden welhaast per definitie de kern van het euthanasieverzoek vormt.3

In dit artikel zal daarom langs het andere scherp van de juridische snede het recht op zelfdoding als uitgangspunt worden genomen en zal het recht daarbij actief aanwezig te zijn worden onderzocht aan de hand van het zelfgewilde levenseinde van een patiënte op leeftijd, mevrouw B, en de gebruikelijke zorgvuldigheidscriteria.

Zorgvuldige en transparante steun en consultatie - zo gesteld om het juridische begrip ‘hulp bij zelfdoding’ te vermijden - kan oude mensen bij hun zelfgewilde levenseinde beter helpen dan het gebruik van de plastic zak en het ‘Schotse boekje’.4

Mevrouw B

De heer en mevrouw B, geboren in 1912 respectievelijk 1917 en gehuwd in 1935, werden begin 2000 door de huisarts naar mij verwezen in verband met een reeds lang bestaand verzoek van mevrouw om hulp bij zelfdoding in het geval haar man zou komen te overlijden.

Als reumapatiënte was mevrouw ondanks diverse aanpassingen in huis niet honderd procent ADL-zelfstandig, maar behalve haar man en twee uur huishoudelijke hulp per week had ze verder niemand nodig. Met haar man en zijn auto kende haar wereld nog weinig grenzen. Er bestonden een goed dagelijks contact met de kinderen en kleinkinderen, die min of meer op het erf woonden. Maar van hen hulp accepteren? Ho maar.

Ook wat betreft haar voorgenomen zelfdoding had mevrouw B een beperkte hulpvraag. Al gedurende ruim 10 jaar had zij aan de hand van het ‘Schotse boekje’ haar voorbereidingen getroffen: de middelen waren gespaard en de plastic zak stond klaar. Ze zag haar eenzame zelfdoding met vertrouwen tegemoet: nog slechts een briefje schrijven en de knip op de deur. Voor het geval zij echter voortijdig ontdekt zou worden, wilde zij haar behandelverbod gerespecteerd hebben. Nog liever zag ze haar euthanasieverzoek voor alsdan geaccepteerd.

Haar huisarts was overtuigd van de vrijwilligheid en de weloverwogenheid van het verzoek en was onder de indruk van de vastberadenheid. Voor hem persoonlijk was het echter een brug te ver en al enkele jaren was hij op zoek naar een collega die in voorkomend geval patiënte wel zou willen helpen. Tijdens een regiobijeenkomst over euthanasie kwamen wij over mevrouw B te spreken.

Aanvankelijk bezoekt het echtpaar mij voor een aantal intensieve gesprekken op de praktijk. Vanaf begin 2001 raakt meneer B door zijn progressief COPD gebonden aan huis, rolstoel en zuurstoftoediening. Het leven wordt voor het echtpaar behoorlijk zwaar, maar zij wijzen hulp (en met name lijfelijke hulp)  consequent af. Samen houden ze de moed er goed in.

Anticiperend op de naderende dood van meneer en daarmee de actualisering van het euthanasieverzoek van mevrouw, wordt, mede gezien de uitspraak van de rechtbank te Haarlem inzake Brongersma, de euthanasieprocedure opgestart. In de praktijk betekent dit dat de kinderen bij de besluitvorming worden betrokken, een onafhankelijk oud-SCEA-arts om een tweede mening wordt gevraagd en een psychiater om een onafhankelijke beoordeling. Ook met de huisarts bestaat regelmatig en goed overleg. Allen blijken daarbij overtuigd van de vrijwilligheid, weloverwogenheid, langdurigheid, consistentie en onvermijdelijkheid van het levenseindebesluit, dat geheel in de lijn van de biografie past. Er zijn geen oordeels- of kritiekstoornissen, depressies of andere pathologie die dit besluit zouden kunnen kleuren.

Lichamelijk bezien zal mevrouw B mét haar man haar fysieke autonomie blijvend verliezen, maar of daardoor van een lichamelijk bezien ondraaglijk en uitzichtloze situatie kan worden gesproken, is toch een beetje de vraag.

De tweede arts vindt wel dat mevrouw B bij haar voorgenomen zelfdoding moet kunnen rekenen op adequate medische begeleiding van haar huisarts en adviseert daarnaast een aanvullend consult van een ethicus.

Eind 2001 komt meneer B door een acute buik te overlijden, vlak voor de uitspraak van het Hof inzake Brongersma. Na een nieuwe consultatieronde (inclusief ethicus), wordt, mede gezien het inmiddels uitgesproken vonnis van het Hof, besloten dat mevrouw B een einde zal maken aan haar leven door de door haar gespaarde medicatie in te nemen, die haar overigens als palliatie blijvend wordt voorgeschreven door ondergetekende als haar inmiddels nieuwe huisarts. De pillen blijken farmacologisch een goed alternatief voor een door een arts in het kader van hulp bij zelfdoding aan te reiken secobarbitaldrank.

Mevrouw B wil niemand last bezorgen met haar besluit en stelt nogmaals voor de plastic-zakmethode te hanteren. De kinderen en ik willen daar niet van weten. Het levenseindebesluit en het bepalen van het moment zijn geheel aan mevrouw, de regie van die dag vooral aan mij, de huisarts.

De zelfdoding vindt plaats in de intimiteit van de familie. Mevrouw B mengt de inhoud van de door haar gespaarde capsules door een beetje vla en in aanwezigheid van haar zoon, dochter en huisarts eet zij de vla op. Er wordt onder het genot van een glaasje port nog wat nagepraat, alvorens mevrouw B na zo’n 30 minuten het bed opzoekt en daar vrijwel direct in een zich tot coma verdiepende slaap valt. Daarbij ontstaat door het uitzakken van de tong een neiging tot kokhalzen. Door patiënte in zijligging te draaien houdt dit op en wordt voorkomen dat zij in haar eigen tong of braaksel zal stikken.

Een aangewezen en niet aan artsen voorbehouden EHBO-handeling blijkt achteraf bezien de enige hulp die mevrouw B nodig heeft. De dood treedt drie uur na inname van de capsules in. De diazepam-rectioles, midazolam-injecties en het euthanasieverzoek kunnen in de tas blijven.

Toetsing

Na het overlijden wordt de gemeentelijk lijkschouwer over de niet-natuurlijke dood geïnformeerd aan de hand van het opgebouwde dossier met de volgende inhoud: het euthanasieverzoek en behandelverbod, adequaat bevestigd en geactualiseerd; een verklaring van de gevolmachtigde; de verklaring van de behandelend arts; de gezondheidsverklaring van een onafhankelijk psychiater; de tweede mening van een onafhankelijk arts en/of andere deskundige; een in het kader van de Wet Geneeskundige Behandel Overeenkomst (WGBO) opgestelde behandelovereenkomst tussen arts en patiënt, gehecht aan het behandelverbod en euthanasieverzoek, waardoor maximale hulp bij zelfdoding en/of euthanasie denkbare mogelijkheden bleven; de overdrachtsbrief van de oude huisarts en specialistenbrieven.

Het dossier is ter toetsing doorgestuurd aan de regionale toetsingscommissie voor euthanasie te Noord-Holland alwaar ik persoonlijk heb bepleit de door mij gegeven begeleiding bij deze zelfdoding te beschouwen als hulp bij zelfdoding, ook al heb ik mij daarbij onthouden van door middel van de Wet BIG aan artsen voorbehouden handelingen.

De toetsingscommissie kwam echter tot de conclusie dat hier geen sprake was van hulp bij zelfdoding, omdat patiënte is overleden als gevolg van het zelfstandig innemen van pillen die zij in de loop van de tijd had gespaard.

Het Openbaar Ministerie (OM) lijkt daar anders over te denken gezien het kort geleden bij een geval van zelfdoding eisen van een celstraf voor een zelfdodingsconsulent van de stichting ‘de Einder’ in Groningen,5 al zal het gebrek aan transparantie en zorgvuldigheid een grote rol te hebben gespeeld bij dit vonnis.

Virtuele grens

Wanneer wij als artsen hulp bij zelfdoding geven door een secobarbitaldrank aan te reiken, houden we altijd een zogenaamd euthanasiepakket achter de hand voor het geval de drank niet voldoende effectief blijkt te zijn. Bij mevrouw B verliep de zelfdoding ongecompliceerd, dus de vraag of een zich niet-verdiepend coma bij haar had mogen worden getermineerd door middel van euthanasie, blijft een academische.

Maar naar mijn mening werd voldaan aan de door de Staten Generaal vastgestelde zorgvuldigheidscriteria:

l Er was een schriftelijke wilsverklaring die regelmatig is bevestigd en geactualiseerd tot vlak voor de zelfdoding; hiervan zijn gevolmachtigden en een arts getuige.

l De wilsbekwaamheid van mevrouw B is bevestigd door een psychiater; er bestaat geen twijfel over de vrijwilligheid, weloverwogenheid en consistentie van het levenseindebesluit.

l Een tweede mening van een onafhankelijk arts is gevraagd. Deze kon haar ondraaglijk lijden meevoelen, maar kon dit niet geheel verklaren vanuit lichamelijk of psychiatrisch lijden. Existentiële redenenen speelden hier een belangrijke rol.

l Door de auto-intoxicatie was patiënte in het medisch domein terechtgekomen. De toestand kon medisch gezien als uitzichtloos worden bezien. Daarbij dreigde er ontluistering door decubitus, incontinentie en dergelijke. Conform de schriftelijke wilsverklaringen kan dit voor de gevolmachtigde reden zijn om de arts te verzoeken het coma door middel van euthanasie te beëindigen.

Naar mijn persoonlijke mening mag een arts in de beschreven situatie het zelf geïntroduceerde coma beëindigen. Desgevraagd konden het SCEN/KNMG en de NVVE deze mening noch onderschrijven, noch gemotiveerd betwisten.
De door het Hof veronderstelde virtuele begrenzing van het medisch domein is daar ongetwijfeld debet aan; door het vaststellen van een diagnose als ‘doodop’, zou het zelfgewilde levenseinde van oude mensen binnen het medisch domein kunnen worden gebracht. Dit betekent niet dat een en ander in het basistakenpakket van iedere huisarts thuishoort; euthanasie blijft een recht van de arts en geen verplichting.

Consultatiebureau

Hulp bij zelfdoding is volgens de euthanasiewet aan artsen voorbehouden. Maar de vraag wat hulp bij zelfdoding juridisch bezien precies inhoudt, lijkt nog virtueler begrensd dan het medisch domein. Steun, consultatie, informatie, councelen van de familie, regie, actieve aanwezigheid en eerste hulp bij zelfdoding zijn geen volgens de Wet BIG aan artsen voorbehouden handelingen, noch het informeren van de gemeentelijke lijkschouwer en dergelijke. Dit betekent dat deze taken door anderen dan artsen kunnen worden uitgevoerd.

Hulp bij zelfdoding moet in ieder geval niet worden gesimplificeerd tot de vraag ‘Hoe kom je aan de middelen?’ De zelfdoding van mevrouw B laat zien dat dat niet het grootste probleem is. Het gaat erom dat iemand op een waardige manier een einde aan het eigen leven kan maken. Zorgvuldige en transparante steun en consultatie door een multidisciplinair samengesteld team zou daarbij van grote waarde kunnen zijn. Een daartoe op te richten consulatatiebureau kan het aanvullende, thanerend handelen van een medische achterwacht vergemakkelijken en het ontluisterende gebruik van plastic zakken elimineren.

F.P. Wibaut, †
huisarts en SCEA-arts

Correspondentieadres: fpwibaut@chello.nl

SAMENVATTING

l Een bejaarde patiënte heeft besloten zelf een eind aan het leven te maken. Aan de hand van deze casus wordt - met het recht op zelfdoding als uitgangspunt - het recht van een arts om daarbij actief aanwezig te zijn onderzocht.

l De vraag wat hulp bj zelfdoding precies inhoudt, is zowel juridisch als medisch gezien virtueel begrensd.

l Hulp bij zelfdoding moet in ieder geval niet worden gesimplificeerd tot de vraag hoe iemand aan de middelen komt. Het gaat erom dat iemand op een waardige manier een einde aan zijn leven kan maken.

l Zorgvuldige en transparante steun en consultatie door een multidiciplinair team kan daarbij van grote waarde zijn en een daartoe op te richten consultatiebureau kan het aanvullend thanerend handelen van een medische achterwacht vergemakkelijken.

Literatuur

1. Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding. Staatsblad 1 april 2001.  2.  Arrest van het Gerechtshof te Amsterdam 6 december 2001.  3. Mensing van Charante N.

De ondraaglijkheid van het bestaan

. Medisch Contact 2002; 57 (5) 178.  4. Het Schotse boekje over methoden van zelfdoding. NVVE 1998 (alleen voor leden). 5. Hulp of niet, dat is de vraag. NRC Handelsblad 5 juni 2002, pagina 6. 

Frank Pieter Wibaut 1951-2002

Anderhalve week voordat hij op 10 juli overleed aan longkanker, controleerde Pieter Wibaut de laatste versie van bijgaand artikel.

Pieter hield van het leven, maar was niet doof als een patiënt een beroep op hem deed voor een waardige dood. Hij deed dat in alle openheid. Hij had daarbij een hekel aan gezagsdragers die vanaf de veilige zijlijn hun commentaar leverden. Zo kruiste hij in MC de degens met het Openbaar Ministerie vanwege vermeende willekeur in de rechtszaak tegen zijn collega Sutorius. Pieter zocht de grenzen op; hij had lef; hij confronteerde de theoretici met de praktijk. Een huisarts zoals velen zich zouden wensen, is niet meer.

Ben V.M. Crul, hoofdredacteur

Wibaut F.P. De willekeur van het openbaar ministerie - MC 17/2001