Willekeur en leeftijdsdiscriminatie
Plaats een reactieRijvaardigheid van ouderen anders beoordelen
Periodieke rijvaardigheidskeuringen voor ouderen zijn nauwelijks valide. Het zou beter zijn als het CBR met behulp van gegevens van de huisarts zou beoordelen wie gekeurd moet worden en wie niet.
Ouderen vanaf 70 jaar moeten sinds 1986 elke vijf jaar een medische keuring ondergaan om hun geschiktheid voor de rijvaardigheid aan te tonen. Deze regeling is meer het gevolg van een politiek besluit dat destijds is genomen dan van de uitkomst van harde statistische gegevens. Op de noodzaak van de keuringen en de wijze waarop deze nu worden uitgevoerd, is dan ook veel aan te merken.
Alertheid
Deelnemen aan het verkeer vereist het vermogen om een complex van handelingen uit voeren, vaak op hetzelfde moment een besluit te nemen en dat onmiddellijk uit te voeren. Iets wat alertheid, reactiesnelheid, overzicht, anticipatie en helderheid van geest vergt. Blijkbaar wordt eraan getwijfeld of ouderen in voldoende mate over deze vermogens beschikken. De leeftijdsgrens van 70 jaar is willekeurig gekozen. Waarom niet 65 of 75 jaar? Of waarom wordt niet iedereen gekeurd? Waarom een vijfjaarlijkse keuring? Misschien zou het beter zijn om vaker te keuren naarmate de leeftijd toeneemt. Er lijkt sprake te zijn van willekeur en leeftijdsdiscriminatie, waaraan bovendien artsen en andere uitvoerende instanties behoorlijk wat verdienen.
Helaas gaat er in het verkeer nogal eens iets mis, wat soms resulteert in een dodelijk ongeval. In 2001 waren er 1085 dodelijke slachtoffers. De meesten van hen (218) vielen in de leeftijdsgroep van 20 tot 30 jaar. In de groep van 70 jaar en ouder vielen 213 doden: 20 procent. Dat is relatief veel, want 14 procent van de Nederlandse bevolking is ouder dan 65 jaar. Deze slachtoffers zijn echter niet noodzakelijk bestuurders van een motorrijtuig geweest; 91 dodelijke slachtoffers boven de 65 jaar waren fietsers.1
Eisen
De vraag is hoeveel slachtoffers er actief waren als bestuurder, tegenover passagiers of overige weggebruikers. Heeft het relatief hoge aantal dodelijke slachtoffers misschien te maken met de kwetsbaarheid van die leeftijdsgroep?
Bij een medische keuring worden de lichamelijke en de geestelijke geschiktheid beoordeeld aan de hand van de bij ministeriële regeling vastgestelde eisen.2 De vraag is hoe valide medische keuringen van ouderen zijn. Meet een arts die een keuring uitvoert van een hem niet bekend persoon wel wat hij wil weten of meet die arts zaken die minder betrouwbaar zijn? Belangrijk zijn bijvoorbeeld de gezichtsscherpte en de gezichtsveldbeperking. Het onderzoek hiernaar is oriënterend. Veel nauwkeuriger is een meting met de UFOV-meter (usefull field of view). Er is waarschijnlijk geen huisarts die hiermee werkt.
Verder is het maar zeer de vraag of alle scotomen (scotoom: gedeeltelijke uitval van het gezichtsveld) worden opgemerkt en of schemerzien (nachtblindheid) als routine wordt onderzocht. Het gezichtsvermogen zou beter door een optometrist dan door een huisarts kunnen worden onderzocht.
Wat het gehoor betreft, de geluidssituatie van het verkeer is in de spreekkamer niet na te bootsen. Ook beschikken de meeste huisartsen niet over audiograaf. Wat meet je dan eigenlijk met een onderzoek naar verstaanbaarheid op 6 meter afstand?
Verder is het belangrijk dat er ziektebeelden worden opgespoord die ook andere verkeersdeelnemers kunnen treffen, zoals diabetisch coma, epilepsie, TIAs, hartritmestoornissen, instabiele angina pectoris en narcolepsie. De vangkans is echter klein. En wat te denken van neglect na een beroerte, waarbij er een gemis aan besef van links is en dus ook van verkeer dat van links komt.
Leugendetector
Bij de keuring worden belangrijke symptomen niet gesignaleerd, terwijl andere, minder relevante symptomen zich opdringen, zoals een snelle pols en een door de gespannen verwachtingen opgejaagde bloeddruk. Alsof het om een onderzoek door een leugendetector gaat. Maar men kan gerust zijn: de gegevens die door de kandidaat worden verstrekt, worden nauwelijks geverifieerd.
Het medisch verleden van de kandidaat levert belangrijke informatie op om risicos te kunnen inschatten. De keurend arts heeft echter meestal geen directe toegang tot het medisch dossier en is afhankelijk van informatie die de belanghebbende verstrekt. Deze heeft maar één doel, namelijk dat zijn rijbevoegdheid wordt verlengd. De kans is dan ook groot dat de kandidaat bij het verstrekken van gegevens naar zichzelf toe redeneert, bagatelliseert en misschien zelfs jokt.
Sommige ziektebeelden vragen om nuancering. Bij een beginnende ziekte van Parkinson kan men best auto rijden. Het omslagmoment kan niet in de spreekkamer worden vastgesteld, maar daarvoor zou een toets achter het stuur moeten plaatsvinden. Om de rijvaardigheid te beoordelen van een kandidaat die onder invloed is van medicijnen, met name hypnotica en sedativa, zou het beter zijn de reactiesnelheid te meten.
Bij de keuring worden de kandidaten te klinisch beoordeeld, in termen van symptomen en diagnosen. Het zou reëler zijn om te beoordelen in termen van laesie, stoornissen, functiebeperking en handicaps, volgens het systeem van de International Classification of Impairments Disabilities and Handicaps (ICIDH).
Degelijk onderzoek
Over medische oorzaken van dodelijke verkeersongelukken is weinig bekend. In welke mate draagt het keuren van 70-plussers bij aan een vermindering van het aantal slachtoffers?
Een goede evaluatie is nodig om het nut van de keuringen vast te stellen. Als de wenselijkheid van medische keuring door een degelijk onderzoek wordt bevestigd, moet de uitvoering van dit onderzoek goed tegen het licht worden gehouden. Er zou meer aandacht moeten worden besteed aan de epidemiologische feiten van de te keuren leeftijdsgroep, de doeltreffendheid van een klinische keuring, en van een keuring in de verkeerspraktijk.
De keuring zou in eerste instantie niet door een (huis)arts moeten worden uitgevoerd, omdat de vangkans van risicoziektebeelden klein is door het ontbreken van een objectieve medische geschiedenis. De klinische beoordeling is slechts oriënterend niet doelmatig.
Een betere procedure zou zijn dat de kandidaat direct bij het CBR om een verlenging van het rijbewijs vraagt. Hij zou dan schriftelijk toestemming moeten geven aan het CBR om medische gegevens op te vragen bij de huisarts. Een loyaliteitsprobleem wordt zo voorkomen. Op grond van deze gegevens zou dan het CBR de kandidaten moeten selecteren voor wie aanvullend medisch onderzoek met betrekking tot de rijvaardigheid zinvol is en door wie een rijvaardigheidstest zou moeten worden afgelegd.
E.G.H. Kenter,
huisarts
Correspondentieadres:
Referenties
1. Persbericht 02-077. Aantal verkeersdoden in 2001 fors gedaald. CBS, april 2002. 2. Staatscourant nr. 99, 23 mei 2000. Regeling eisen geschiktheid 2000.
SAMENVATTING
l Ouderen moeten periodiek een medische rijvaardigheidskeuring ondergaan. De vraag is hoe valide deze keuringen zijn.
l Belangrijke symptomen worden niet gesignaleerd, terwijl minder
relevante symptomen zich opdringen.
l Voor een goede beoordeling is de keurend arts afhankelijk van informatie die de kandidaat hem verstrekt, maar die heeft maar één doel voor ogen: verlenging van zijn rijbevoegdheid.
l Op de noodzaak van de keuringen en de wijze waarop deze worden uitgevoerd, is veel aan te merken.
l Kandidaten worden beoordeeld in termen van symptomen en diagnosen. Het zou reëler zijn ze te beoordelen in termen van laesie, stoornissen, functiebeperking en handicaps.
l Een goede evaluatie is nodig om het nut van deze keuringen vast te stellen.
l Een betere procedure zou zijn dat de kandidaat direct bij het CBR om een verlenging van het rijbewijs aanvraagt. Het CBR zou de kandidaten moeten selecteren voor medisch onderzoek of een rijvaardigheidstest.
Brieven
Willekeur en leeftijdsdiscriminatie, C.J.M. Schölzel-Dorenbos, klinisch geriater
Willekeur en leeftijdsdiscriminatie
In het artikel over 'Willekeur en leeftijdsdiscriminatie (MC 2002;43:1577-9) worden als belangrijke zaken bij de rijvaardigheidskeuring visus, gehoor en een aantal somatische ziektebeelden genoemd, de vangkans zou klein zijn. Er wordt geopperd dat belangrijke symptomen bij een keuring niet worden gesignaleerd en dat de gegevens die door de kandidaat worden verstrekt nauwelijks worden geverifieerd, aangezien de keurend arts meestal geen directe toegang heeft tot het medisch dossier. Belangrijker is mogelijk dat de keurend arts ook niet de beschikking heeft over een hetero-anamnese. Dit speelt vooral een rol bij de in dit artikel niet zo duidelijk genoemde kans op aanwezigheid van cognitieve stoornissen. Epidemiologisch gezien neemt de kans hierop immers toe met het stijgen van de leeftijd. Een schrijnend voorbeeld is een patiënt met beginnende dementie van het Alzheimertype die hierdoor een auto ongeval veroorzaakte waarbij hij zelf ernstig gewond raakte en zijn partner overleed. Op de Geheugenpolikliniek onderzoeken wij regelmatig mensen met cognitieve stoornissen die autorijden twijfelachtig of zelfs onverantwoord maken en die soms nog kort tevoren (tot onbegrip en soms wanhoop van partner of familie) zijn goedgekeurd. Hierover worden uiteraard duidelijke adviezen gegeven bij het bespreken van de uitslagen van de totale assessment. Kenter stelt terecht dat een betere procedure noodzakelijk is. Dit zal niet alle problemen kunnen oplossen omdat blijkt dat neuropsychologisch onderzoek door een in dit opzicht zeer ervaren psycholoog (slechts) in 65% correct voorspelt dat de betrokkene zal slagen voor de rijvaardigheidstest. Voor een ervaren medisch specialist bedraagt dit 75%, de combinatie van beiden verhoogt dit percentage niet. Het correct voorspellen van zakken voor de test gebeurt in respectievelijk 86% en 62% (C. Lundberg, head psychologist, Trafffic Medicine Centre, Stockholm; mededeling BGS Autumn Meeting oktober 2002, Londen). Bij een betere procedure past zeker ook aandacht voor de aanwezigheid van eventuele cognitieve stoornissen. Voor een zo goed mogelijke beoordeling hiervan zijn overigens ook in Nederland methoden in gebruik.
Doetinchem, oktober 2002
C.J.M. SCHÖLZEL-DORENBOS, klinisch geriater,
Geheugenpolikliniek Slingeland Ziekenhuis
- Er zijn nog geen reacties
