Weinig klachten tegen kno-artsen

recht

Sommige onnodige fouten zijn wel hardnekkig

Kno-artsen komen niet vaak voor de tuchtrechter. Terwijl het totale aantal klachten de afgelopen jaren steeg, nam dat bij kno-artsen wat af. Slecht nieuws zien kno-arts Peter Olde Kalter en jurist Joep Hubben echter ook: er gaat nog te veel mis wat voorkomen kan worden. - Sophie Broersen

Het is bijna niet de moeite waard van al het werk, zou je op het eerste gezicht zeggen als je het boek Kno-arts en tuchtrecht, 2003-2013 doorneemt. Tegen kno-artsen werden de afgelopen 10 jaar bij elkaar opgeteld 82 klachten ingediend bij de Tuchtcolleges voor de Gezondheidszorg. Slechts 10 werden er gegrond verklaard, wat 9 waarschuwingen opleverde, en één gegrondverklaring zonder maatregel.

Kortom: de ongeveer 480 kno-artsen in Nederland zien de tuchtrechter maar zelden. Toch is dit al de tweede keer dat hun beroepsvereniging meewerkt aan een overzicht van waar hun patiënten over klagen. Alle tuchtzaken zijn op een rij gezet, geanalyseerd en beschreven in het boek,
dat Mirjam van Leusden-Donker samen met kno-arts Peter Olde Kalter en hoogleraar gezondheidsrecht Joep Hubben opstelde. De eerstgenoemde twee voerden ook al het onderzoek uit over de periode 1993-2003.

Door die twee analyses tegen elkaar af te zetten valt op dat het aantal klachten tegen de beroepsgroep zelfs is afgenomen in de tijd. Dat terwijl het totaalaantal tuchtklachten tot vorig jaar juist jaarlijks toenam. Ook de ‘klachtendichtheid’, oftewel het aantal klachten per 100 geregistreerde kno-artsen nam af, van 2,6 naar 1,9. Dat ligt bijvoorbeeld een stuk lager dan de 3,6 klachten per 100 algemeen chirurgen (over 1996-2007).

Rommelige dossiers
Tot zover het goede nieuws. Jurist Joep Hubben kan een zucht welhaast niet onderdrukken als hij duidelijk maakt dat er wel degelijk nog veel te leren valt uit het nieuwe boek: ‘Juist op die punten waar artsen zich makkelijk kunnen verbeteren, gaat het nog te vaak mis. Dossiervorming die summier, gebrekkig, rommelig en mager wordt genoemd. Te weinig informatie verstrekken, niet de juiste toestemming verkrijgen, en niet goed noteren wat er besproken is. Dat schiet er blijkbaar in de dagelijkse praktijk bij in. Het gaat hier niet over trivialiteiten, maar over ernstige risico’s die grote schade kunnen opleveren.’

Een andere reden om de analyse te herhalen, was het vermoeden dat er veel is veranderd, vertelt Peter Olde Kalter. ‘Over de periode 1993-2003 zagen we bijvoorbeeld een aantal klachten over facialisletsels na een ooroperatie. De kno-artsen maken tegenwoordig bij ooroperaties gebruik van een zenuwmonitor, waarmee de nervus facialis wordt gelokaliseerd, waardoor de kans op beschadigingen wordt beperkt. Over dergelijke letsels werd nu dan ook niet meer geklaagd. Als het gaat om medisch-inhoudelijke klachten, zien we nu de ernstigste klachten over bijholtechirurgie. De kans dat bij zo’n operatie een complicatie optreedt, is klein, maar als het gebeurt, moet je goed handelen, want dan kan het ernstige gevolgen hebben.’

Cerebrale schade
Dat blijkt ook wel uit de bijlage die bij het boek zit, waarin staat beschreven hoeveel schadeverzekeraar MediRisk heeft uitgekeerd ten gevolge van problemen met kno-artsen. De hoogste schadevergoeding betrof een patiënt bij wie het etmoïddak werd geperforeerd tijdens endoscopische neusbijholtechirurgie. Dit had een intracraniële bloeding en ernstige cerebrale schade als gevolg, en er werd meer dan 6 ton schadevergoeding uitgekeerd. Een ander geval ging om een ernstige visusstoornis doordat een oogspier beschadigd raakte tijdens een dergelijke operatie.

Olde Kalter: ‘Gelukkig zijn er nog steeds weinig klachten over, maar het is voor ons toch aanleiding om er meer aandacht aan te besteden tijdens de opleiding.’ Hubben: ‘Maar ook op dit gebied, van de neusbijholtechirurgie, zien we het mis gaan met toestemming en informatieverstrekking. Ook al komt zo’n complicatie zelden voor, het heeft potentieel zulke ernstige gevolgen, dat je hier iemand over moet informeren en dat goed moet noteren in het dossier.’

Dat gebrekkige dossiervorming vaker voorkomt bij kno-artsen, is ook de tuchtcolleges opgevallen, blijkt uit de volgende – volgens Hubben merkwaardige – overweging bij een uitspraak: ‘De aantekeningen van de kno-arts in het dossier zijn summier en slecht leesbaar. Maar deze zijn niet ongebruikelijk in het veld en worden daarom niet beneden de maat beoordeeld.’ Olde Kalter: ‘We laten inderdaad nog steeds steken vallen op dit gebied, maar het wordt wel beter, bijvoorbeeld doordat in steeds meer ziekenhuizen met het EPD wordt gewerkt. Daarin noteren we beter. Ik merk ook dat de arts-assistenten er veel bedrevener in zijn, die schrijven netjes op dat ze patiënt geïnformeerd hebben en over welke complicaties.’

Durven leren
Geen van beide auteurs weet waarom kno-artsen relatief weinig klachten tegen zich ingediend zien en waarom zij tegen de trend in zelfs minder klachten krijgen dan tien jaar eerder. Hubben: ‘Het zou te maken kunnen hebben met de toegenomen aandacht voor kwaliteit en veiligheid. Want daar is veel aandacht voor, zeker binnen de snijdende vakken, in tegenstelling tot de indruk die soms uit berichtgeving in de media naar voren komt. Naar aanleiding van rapporten over bijvoorbeeld vermijdbare sterfte is er veel verbeterd. Ik kan me voorstellen dat dat een rol speelt.’

Olde Kalter: ‘Misschien heeft de rapportage over 1993-2003 wel effect gehad, hebben we daarvan durven leren. De cultuur onder kno-artsen is er wel een van openlijk kijken hoe het beter kan (zie ook blz. 903). In dat kader hebben we dit boek ook geschreven, we willen deze beladen zaken niet voor niets oprakelen – want we weten hoe zwaar een tuchtzaak kan zijn voor een arts – het gaat erom dat we in de toekomst voorkomen dat het weer mis gaat.’

Het vorige boek werd volgens Olde Kalter veel gebruikt: ‘Zeker voor de opleiding. We halen het er bijvoorbeeld bij als er een complicatie is opgetreden. Dat is ook de reden waarom het boek openbaar is, en waarom alle kno-artsen en aios het krijgen: het moet worden gebruikt. Natuurlijk, er staan dingen in die we zelf ook wel weten, maar het is goed om te objectiveren en kwantificeren wat er beter kan.’ Alhoewel hij ook toegeeft dat er andere methodes denkbaar zijn die beter inzicht geven in medisch handelen: ‘In dit boek komen alleen de zaken voor waar patiënten een klacht over indienen. Dat is natuurlijk maar een deel van bijvoorbeeld de complicaties die optreden. Een centrale complicatieregistratie zou een beter beeld geven, maar het is ingewikkeld om dat op te zetten.’

Hubben: ‘We zien niet alles wat fout gaat terug in de uitspraken van tuchtcolleges, maar ze vormen toch een belangrijke informatiebron voor wat er mis gaat. Het zou jammer zijn als we die niet gebruiken. Het valt te prijzen als een beroepsgroep zichzelf zo onder de loep neemt.’

In sommige gevallen kunnen uitspraken aanleiding zijn voor een vereniging om eigen normen op te stellen, vindt Hubben. ‘Neem de zaak waarin het mis ging met een kno-arts die in de dienst voor vijf ziekenhuizen waarnam. De tuchtcolleges vonden een uur aanrijtijd erg lang, en dat bleek ook wel, toen het erg lang duurde voordat een patiënt met een nabloeding na een tonsiloperatie behandeld werd. Te lang, vond het regionaal tuchtcollege. Toch vond het college dat de kno-arts in kwestie maar deels debet was aan de waarneemregeling, en er niet tuchtrechtelijk op kon worden aangesproken. Dat vinden wij opmerkelijk. Daar kan een rol liggen voor de beroepsvereniging, om scherpere normen voor waarneemregelingen op te stellen.’

Juridische kennis
De les die andere artsen kunnen leren uit het monnikenwerk van de juristen en kno-artsen, is volgens Hubben dat het nuttig is om tuchtzaken te volgen. ‘Je moet volgen hoe de tuchtcolleges denken op het gebied van normering van medisch handelen in de brede zin van het woord. Het is niet verstandig om het af te doen onder het mom van “het is maar een incident dat mij niet zal overkomen”. Als je het met wat meer afstand bekijkt, zijn er grotere lijnen te zien. Dan kun je bijvoorbeeld zien hoe de tuchtcolleges oordelen over afstemming binnen samenwerkingsverbanden, over dat duidelijk moet zijn wie de hoofdbehandelaar van een patiënt is, en dat diegene er zorg voor draagt dat alle betrokken behandelaars hun verrichtingen op elkaar afstemmen. Het is zinvol om daar kennis van te nemen, zeker in deze tijd waarin die verbanden, bijvoorbeeld binnen ketenzorg, steeds belangrijker worden.’

Het zit Hubben dwars dat er niet binnen alle medische faculteiten veel aandacht is voor gezondheidsrecht inclusief het tuchtrecht. Bij zijn eigen universiteit in Groningen is de leerstoel gezondheidsrecht sinds 1 januari binnen de medische faculteit opgeheven en overgebracht naar de juridische faculteit.
Daar staat Groningen niet alleen in, weet Hubben: ‘Er is een aantal medische faculteiten waar gezondheidsrecht nogal stiefbroederlijk wordt behandeld. Met het gevolg dat artsen steeds minder weten van dit aspect, terwijl de juristen steeds wijzer worden. Dan trekken we aan het verkeerde eind van het touw. Ik vind het niet verstandig dat we dokters loslaten in een ingewikkeld juridisch speelveld zonder ze daarop goed voor te bereiden. Dat kan leiden tot grote incidenten, waarbij het kan draaien om de gevolgen van juridische aspecten, zoals beroepsgeheim, dossiervoering, samenwerking en hoofdbehandelaarschap. Anderzijds leidt het tot defensief en angstig gedrag tegenover juristen en juridische regels.’.

Lees ook:

• 'Fouten zijn geen natuurverschijnsel' (mei 2008)
• Dossiers en complicaties zwakke plekken bij KNO (nov 2003)
• Overzicht tuchtzaken