Wachten met klachten

foto Lucas van der Wee, Hans Oostrum Fotografie

Treeknormen miskennen de problemen van de patiënt

Als iemand zeven weken moet wachten op een operatie, is dat volgens de Treeknormen aanvaardbaar. Patiënten met spataderen, liesbreuk en galstenen, maar ook artsen vinden dat niet terecht. De norm houdt namelijk geen rekening met de ernst van de problemen van de patiënt.

Het terugdringen van onaanvaardbare wachttijden is een belangrijk onderdeel van het zorgbeleid. In dit kader zijn in januari 2000 streefnormen voor wachttijden in de zorg geformuleerd: de Treeknormen.1 Deze stellen onder meer dat patiënten niet langer dan zeven weken op de wachtlijst voor een klinische behandeling mogen staan en dat 80 procent van de patiënten binnen vijf weken moet zijn behandeld. De Treeknormen zijn echter betrekkelijk arbitrair en onbekend is of zij werkelijk waarborgen dat de gevolgen van wachtlijsten acceptabel zijn. Onduidelijkheid over de gevolgen van wachtlijsten en de aanvaardbaarheid daarvan was in 1999 de reden voor de KNMG, de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH) en de Orde van Medisch Specialisten om het onderzoeksproject ‘Maximaal aanvaardbare wachttijden in de chirurgie’ te initiëren. Dit project is uitgevoerd door de afdeling Sociale Geneeskunde en het Instituut voor Extramuraal Geneeskundig Onderzoek (EMGO) van het VU medisch centrum te Amsterdam.2 Het project richt zich op de wachtlijsten binnen de algemene chirurgie en specifiek op de wachttijden voor de electieve operaties van spataderen, liesbreuk en galstenen. De chirurgie is een van de medische specialismen waar zich de grootste wachtlijsten voordoen,3 en de drie genoemde behandelingen kennen hierbij de langste wachttijden.

Het onderzoeksproject bestond uit twee delen met een verschillende hoofddoelstelling: ten eerste het vaststellen van de aard en omvang van de fysieke, psychologische en sociale gevolgen van wachten op de electief chirurgische behandeling van de drie aandoeningen; en ten tweede het vaststellen van de aanvaardbaarheid van de gevolgen van wachten, zoals beoordeeld door diverse betrokken partijen.

Uit de onderzoeken die in het eerste deel van het project werden gehouden, kwam naar voren dat een substantiële minderheid van de patiënten tijdens het wachten aanzienlijke problemen ondervond. De problemen die de overige patiënten ondervonden, bleken gering te zijn. De problemen namen in het algemeen niet toe tijdens het wachten, maar patiënten met meer problemen werden niet eerder geholpen dan patiënten die minder problemen hadden. Patiënten vonden het wachten op de operatie significant minder vervelend als zij vooraf duidelijkheid hadden over de operatie-datum.4 5 Drie maanden na de operatie was de overgrote meerderheid van de patiënten goed en volledig hersteld. Ook op dit lichamelijk herstel was de duur van de wachttijd niet van invloed.6

In vervolg op de onderzoeken naar de gevolgen van het wachten, is in het tweede deel van het project een onderzoek gedaan naar de meningen van diverse partijen over de aanvaardbaarheid van deze gevolgen.7 De centrale onderzoeksvragen hierbij waren: hoe wordt gedacht over de behandelurgentie van spatader-, liesbreuk- en galsteenpatiënten en welke gevolgen van wachten bepalen deze behandelurgentie? Welke wachttijden worden maximaal aanvaardbaar geacht? Hoe, en in hoe-verre verschillen de betrokken partijen hierover van mening? Hoe denken betrokken partijen over wachtlijsten in het algemeen en voorrangszorg in het bijzonder?

Fictieve patiënten

Het onderzoek vond plaats in de periode april-mei 2003 en is gehouden onder (voormalige) patiënten, chirurgen, bedrijfsartsen, en huisartsen. In het onderzoek is gebruikgemaakt van een uitgebreide vragenlijst waarin een aantal beschrijvingen (vignetten) waren opgenomen van fictieve patiënten met spataderen, een liesbreuk of galstenen. De respondenten moesten de behandelurgentie en maximaal aanvaardbare wachttijd van deze vignetten beoordelen. In elk vignet stonden vier kenmerken van een patiënt beschreven: de ernst van de fysieke klachten, de mate van ongerustheid over de aandoening en het wachten, de belemmeringen in het sociaal functio-neren, en de mate waarin nog kon worden gewerkt.

De invulling van deze vier kenmerken, die per patiëntvignet varieerde, werd gebaseerd op de resultaten van de eerdere onderzoeken naar de gevolgen van wachten. Vastgesteld werd hoe belangrijk elk van de vier kenmerken werd gevonden voor het beoordelen van de behandel-urgentie.

In het onderzoek is aan de hand van een aantal algemene stellingen tevens de mening van de diverse partijen over wachtlijsten en voorrangszorg gevraagd. Aan het onderzoek namen 512 personen deel: 82 spataderpatiënten, 86 liesbreukpatiënten, 89 galsteenpatiënten, 99 chirurgen (van wie 30 assistent-geneeskundigen in opleiding tot chirurg), 93 bedrijfsartsen en 63 huisartsen.

Urgentie

Bij elk van de drie beoordeelde aandoeningen was de behandelurgentie van een patiënt sterk afhankelijk van de ernst van de problemen. De ondervraagde artsen en patiënten verschilden hierover weinig van mening. Chirurgen kenden wel regelmatig een lagere urgentie toe aan de patiënten dan de overige groepen.

Alle respondentgroepen vonden de ernst van de fysieke klachten en de belemmeringen bij werk het belangrijkst voor het beoordelen van de behandel-urgentie van een patiënt. Echter, bedrijfsartsen hechtten verhoudingsgewijs meer belang aan werkbelemmeringen en minder aan de fysieke klachten dan de overige groepen. Voor de andere respondentgroepen waren werkbelemmeringen het belangrijkst bij de beoordeling van vignetten van liesbreukpatiënten, maar was de ernst van de fysieke klachten het belangrijkst voor de urgentie van spataderpatiënten en vooral galsteen-patiënten.

De mate van ongerustheid en de sociale beperkingen van een patiënt waren het minst belangrijk, maar hadden met een belang van respectievelijk circa 17 procent en 20 procent wel invloed op de behandelurgentie.

Aanvaardbaar

Net als de behandelurgentie was ook de wachttijd die de respondenten voor een patiënt aanvaardbaar vonden, sterk afhankelijk van de ernst van de problemen. Over deze aanvaardbare wachttijden hadden de groepen meestal dezelfde mening. Een spataderpatiënt met weinig problemen vonden zij het minst urgent. Hierbij vonden de groepen een wachttijd van gemiddeld circa 24 weken maximaal aanvaardbaar.

Over de wachttijd voor een spataderpatiënt met relatief de grootste problemen, werd wel verschillend gedacht. De meeste groepen vonden hiervoor zeven tot acht weken acceptabel, terwijl de huisartsen en chirurgen tien tot twaalf weken nog aanvaardbaar achtten. Voor een liesbreukpatiënt met weinig problemen vonden de groepen een wachttijd van 24 weken acceptabel. Had de patiënt veel problemen, dan werd vijf weken maximaal aanvaardbaar gevonden. Voor een galsteenpatiënt varieerde de wachttijd op dezelfde wijze van circa vier weken bij veel problemen tot zestien weken voor een patiënt met weinig problemen. Hierbij waren er geen verschillen tussen de respondentgroepen.

In vergelijking met de zeven weken die de Treeknormen als maximaal aanvaardbaar voorschrijven, vonden veel respondenten langere wachttijden aanvaardbaar wanneer een patiënt weinig problemen had: van driekwart van de respondenten bij een galsteenpatiënt tot 95 procent bij een spataderpatiënt. Anderzijds achtten veel respondenten een wachttijd van zeven weken te lang voor patiënten met veel problemen. Dit varieerde van 25 procent van de respondenten bij een spataderpatiënt tot 85 procent bij een galsteenpatiënt.

De Treeknormen wijken dus duidelijk af van de meningen van artsen en patiënten over aanvaardbare wachttijden en houden te weinig rekening met de ernst van de problemen bij patiënten. Hoewel de meningen van de diverse respondentgroepen over de maximaal aanvaardbare wachttijden meestal overeenkwamen, verschilden zowel de patiënten als de diverse artsen onderling soms wel van mening. Deze onderlinge verdeeldheid binnen de groepen deed zich vooral voor wanneer het de aanvaardbare wachttijd voor een patiënt met weinig problemen betrof.

Voorrang

Een kleine meerderheid (53%) van de ondervraagde patiënten gaf aan negatief te staan tegenover het bestaan van wachtlijsten in de zorg. Zij waren het vooral eens met de stelling dat het betalen van premie directe toegang tot zorg rechtvaardigt. In de artsgroepen vond een ruime meerderheid (60%-70%) het bestaan van wachtlijsten in principe wel aanvaardbaar.

Het geven van voorrang aan patiënten op medische gronden, vooral op basis van de ernst van de klachten, vond een meerderheid in alle groepen acceptabel (85%). Bij het prioriteren van patiënten op de wachtlijst vond alleen de meerderheid van de chirurgen (73%) dat dit het best zou werken als een medisch specialist zelf kan bepalen wie voorrang krijgt. Bij de patiënten, huisartsen en bedrijfsartsen was de meerderheid (60%) vóór een landelijk afgesproken systeem.

De meeste patiënten (88%) en huisartsen (68%) stonden negatief tegenover voorrangszorg op niet-medische gronden. De meeste bedrijfsartsen waren voorstander van vormen van voorrangszorg voor patiënten met een betaalde baan. Alleen de chirurgen waren het in meerderheid (55%) eens met het geven van voorrang aan persoonlijke kennissen of ziekenhuismedewerkers. Een hoge maatschappelijke positie mocht volgens de meerderheid in elke groep geen reden tot voorrangszorg zijn. Over de mogelijkheid van het krijgen van voorrang tegen extra betaling, bijvoorbeeld via een privé-kliniek, waren de meningen in elke groep verdeeld.

Treeknormen

Zoals uit het onderzoek blijkt, vinden diverse artsen en patiënten desgevraagd dat de behandelurgentie en de aanvaardbare wachttijd sterk afhangen van de problemen die een spatader-, liesbreuk- of galsteenpatiënt heeft. Vooral de ernst van de fysieke klachten en de belemmeringen in het dagelijks werk worden hierbij belangrijk gevonden. De aanvaardbaar geachte wachttijden wijken duidelijk af van de Treeknormen; deze houden  te weinig rekening met de ernst van de problemen bij patiënten. De resultaten pleiten voor een meer genuanceerde normering van wachttijden, die uitgaat van de behandelurgentie van een patiënt.

De in het onderzoek betrokken partijen vinden ook dat het acceptabel is als er op medische gronden aan sommige patiënten voorrang wordt gegeven. In de dagelijkse praktijk in ziekenhuizen zou, in tegenstelling tot de huidige situatie,8 dan ook een belangrijke rol zijn weggelegd voor het bepalen van de behandel-urgentie van een patiënt en het daarop afstemmen van de plek op de wachtlijst.

Bovenstaande bevindingen vormden voor KNMG, NVvH en Orde aanleiding tot het houden van de invitational conference ‘Maximaal aanvaardbare wachttijden in de chirurgie’. Voor de aanbevelingen van deze invitational conference verwijzen wij u naar het artikel van de KNMG, NVvH en de Orde in het Federatienieuws van ditzelfde nummer van Medisch Contact (zie blz. 1452-3).

drs. J.P. Oudhoff, onderzoeker

dr. D.R.M. Timmermans, projectleider

prof. dr. G. van der Wal, hoogleraar sociale geneeskunde

VU medisch centrum, Instituut voor Extramuraal Geneeskundig Onderzoek (EMGO), Afdeling Sociale Geneeskunde

Correspondentieadres: Van der Boechorststraat 7, 1081 BT Amsterdam. E-mail:

j.oudhoff@vumc.nl

.

Begeleidingscommissie: prof. dr. A.B. Bijnen (NVvH), prof. dr. J. Kievit (LUMC, Afdeling Heelkunde), mr. W.L.R. Kuipers (Orde van Medisch Specialisten), dr. M. Rietberg (NVvH), dr. L. Wigersma (KNMG).

SAMENVATTING

 De wachtlijsten in de zorg moeten tot een aanvaardbaar niveau worden teruggebracht, maar wat aanvaardbaar is, is onduidelijk.

 Na vaststelling van de gevolgen van het wachten op een spatader-, liesbreuk- en galsteenoperatie werd een onderzoek gehouden naar de meningen van artsen en patiënten over aanvaardbare wachttijden en over wachtlijsten en voorrangszorg in het algemeen.

 Artsen en patiënten verschillen weinig van mening over de maximaal aanvaardbare wachttijd voor een patiënt, maar hun meningen komen niet overeen met de geldende Treeknormen; deze houden onvoldoende rekening met de ernst van de problemen bij patiënten.

  Fysieke klachten en belemmeringen bij werk worden het belangrijkst gevonden voor de behandelurgentie van een spatader-, liesbreuk- en galsteenpatiënt.

  Patiënten en artsen staan positief tegenover het geven van voorrang aan patiënten op medische gronden; over voorrangszorg op niet-medische gronden en de wijze van prioriteren van patiënten, verschillen de meningen.

Referenties

1. Treekoverleg. Notitie Streefnormstelling wachttijden curatieve sector. Zeist, 19 januari 2000.  2. Timmermans DRM, Hilkhuysen GLM, Wal G van der. Onderzoek naar maximaal aanvaardbare wachttijden in de chirurgie. Medisch Contact 2000; 55: 562-3.  3. Talma HF, Pieter D. Wachtlijsten voor medisch-specialistische zorg in ziekenhuizen. Resultaten per november 2002. Utrecht: Prismant, 2003.  4. Wigersma L, Kuipers WLR, Bijnen AB. Wachten op een operatie. Medisch Contact 2003; 58: 106-8.  5. Oudhoff JP, Timmermans DRM, Wal G van der. Wachten op een operatie. Een onderzoek naar de klachten en problemen van spatader-, liesbreuk-, galsteen- en borstkankerpatiënten op de wachtlijst voor een operatie. Amsterdam, 2002.  6. Oudhoff JP, Timmermans DRM, Wal G van der. Wachtlijsten en postoperatief herstel. Een onderzoek naar het postoperatief herstel van patiënten die op een wachtlijst hebben gestaan voor een spatader-, liesbreuk-, of galsteenoperatie. Amsterdam, 2003.  7. Oudhoff JP, Timmermans DRM, Knol DL, Wal G van der. Aanvaardbare wachtlijsten en voorrangszorg. Een onderzoek naar de meningen van patiënten, chirurgen, bedrijfsartsen en huisartsen over aanvaardbare wachttijden voor spatader-, liesbreuk- en galsteenoperaties, en over de aanvaardbaarheid van wachtlijsten en voorrangszorg in het algemeen. Amsterdam, 2004.  8. Bon R, Maten M van der. Wachttijden in ziekenhuizen. Verslag van een verkenning naar de praktijk van ziekenhuizen en verzekeraars. Den Haag, 2002.