Vergissen is menselijk
Plaats een reactieBlamefree melden doet transparantie toenemen
Foutief medisch handelen wordt vaak niet gemeld uit angst voor de gevolgen. Dat is kwalijk omdat zo de onderliggende oorzaken niet boven water komen. De afdeling Neonatologie van de Isalaklinieken te Zwolle heeft nu een patiëntveiligheidcommissie waar hulpverleners hun fouten veilig kunnen melden.
De laatste jaren is wereldwijd de belangstelling voor en de kennis over de onveiligheid in zorginstellingen toegenomen. Onlangs vroegen Schellekens en Blijham in MC aandacht voor dit probleem in de Nederlandse situatie.1
Helaas heerst op veel afdelingen als het om medische fouten gaat een cultuur van blaming and shaming. Dit heeft ertoe geleid dat veel hulpverleners terughoudend zijn met het melden van voorvallen die de patiënt hadden kunnen schaden of daadwerkelijk hebben geschaad. Hierdoor blijft veel kennis over hoe het voorval had kunnen worden voorkomen, verborgen en blijft systematisch onderzoek naar onderliggende oorzaken achterwege.2
Nieuwe werkwijze
Op de Neonatale Intensive Care Unit (NICU) van de Isala klinieken te Zwolle heerste het gevoel dat er meer incidenten voorvielen dan met de Meldingen Incidenten Patiëntenzorg (MIP) boven tafel kwam. Om hier verandering in te brengen werd in januari 2002 een patiëntveiligheidscommissie, de Commissie Kind en Veiligheid (CKV), geïnstalleerd. De CKV was samengesteld uit het afdelingshoofd, een stafverpleegkundige (tevens voorzitter van de CKV), vier geïnteresseerde verpleegkundigen en een neonatoloog.
Uit gesprekken met medewerkers was ons gebleken dat naast de angst voor de gevolgen van het melden, de ervaring dat men meestal niets meer over een melding terughoorde reden was om niet te melden. Er werd dan ook van uitgegaan dat de mogelijkheid van niet-bestrafbaar (blamefree) melden en een snelle terugrapportage de meldingsbereidheid konden verhogen. Dit leidde tot de volgende werkwijze.
Maandelijks worden alle meldingen van de afgelopen maand besproken en gecategoriseerd naar soort (voeding, medicatie, apparatuur, communicatie, overig3) en naar ernst (graad 1: geen gevolgen voor de patiënt; graad 2: medium-carebehandeling volstaat om de gevolgen van het incident op te vangen; graad 3: intensive-carebehandeling is nodig; graad 4: blijvend letsel aan de patiënt; graad 5: patiënt overlijdt4).
Per melding wordt bepaald of er onmiddellijke actie noodzakelijk is. Criteria voor directe actie zijn de ernst van de (te verwachten) schade aan de patiënt (graad 3-5) en clustering van minder ernstige meldingen die een structurele onderliggende oorzaak lijken te hebben. Met actie wordt in dit verband een Root Cause Analysis (RCA) bedoeld, die wij hebben vertaald met SIRE: Systematische Incident Reconstructie en Evaluatie.
Foto: Hans Oostrum
SIRE
Een SIRE begint met het zo nauwkeurig mogelijk vastleggen van alle relevante gegevens die met het incident in verband kunnen staan. Alle gegevens worden op een tijdsbalk ingevuld, waarna het incident op papier wordt gereconstrueerd. Er wordt een literatuurstudie verricht naar factoren die eventueel aan het ontstaan van het incident hadden kunnen bijdragen, het hadden kunnen voorkomen of de gevolgen hadden kunnen beperken. Uit de evaluatie komt vervolgens een advies voort over de te volgen strategie om herhaling van soortgelijke incidenten te voorkomen.
Voor de uitvoering van dergelijke, bij voorkeur evidence-based, veranderingen worden de reeds bestaande commissies Materiaal en Protocollen veelvuldig ingezet. Waar nodig initieert de CKV nieuwe werkgroepen, bewaakt het implementatietraject, en houdt een vinger aan de pols wat betreft de handhaving van de veranderingen van vaak ingeslopen gewoonten.
Na elke vergadering van de CKV krijgen alle melders persoonlijk bericht over wat er over hun melding is besproken. Bij voorkeur wordt de melder tevens gevraagd om samen met een of meerdere commissieleden aan de SIRE te werken.
Alle meldingen komen in een in MS-Access gemaakte database terecht en ieder halfjaar worden eventuele trends
in de meldingen geanalyseerd. Als er sprake is van een trend, bijvoorbeeld een bepaald type medicatiefouten, vormt dit eveneens aanleiding voor een SIRE.
Stijging
Vanaf het eerste begin werden de medewerkers geïnformeerd over het achterliggende gedachtegoed van de CKV door middel van klinische lessen, afdelingsvergaderingen en persoonlijke mailing. Tevens werden zij ertoe aangespoord zoveel mogelijk te melden. Als ruim criterium gold alles wat niet de bedoeling was.
Met behulp van het archief van de ziekenhuis-MIP-commissie werd bij wijze van nulmeting een retrospectieve analyse gemaakt van de meldingen uit de vijf voorafgaande jaren (1997 tot eind 2001).
Het absoluut aantal meldingen was in de jaren 1997-2001 (nulmeting) gemiddeld 30 (spreiding 19-42); in 2002 was het gestegen tot 105 (figuur 1). Gerelateerd aan het aantal opnames was het gemiddelde van de nulmeting 0,06; in 2002 was het relatief aantal meldingen gestegen tot 0,24 per opgenomen patiënt (figuur 2).
Figuur 3 toont dat het aantal meldingen het sterkst toenam in de categorie apparatuur en gebruiksartikelen (factor 6,9), gevolgd door overig (factor 5,6), communicatie (factor 5), voeding (factor 3,9) en medicatie (factor 1,8).
De (potentiële) ernst van de gevolgen van de incidenten nam af.
Het aantal aan de ouders vertelde incidenten steeg van gemiddeld 12 procent pre-interventie (spreiding 5-18%), naar 28 procent post-interventie (factor 2,3) (figuur 4).
Zowel de trendanalyse over vijf jaar als de analyse over de meldingen in het studiejaar, leverde vergelijkbare informatie op over zwakke schakels in het systeem. Aan het eind van het postinterventiejaar werd een nieuw incidentmeldingsformulier ontwikkeld, dat de melder in staat stelt om zelf een eerste systeemanalyse te maken.
Systematisch
De verviervoudiging van het aantal meldingen bevestigt ons vermoeden dat er in de voorgaande jaren sprake was van onderrapportage. De stijging is ons inziens toe te schrijven aan het blamefree omgaan met de meldingen en aan de snelle terugrapportage aan de melder. Ook het feit dat meer transparantie over (on)veiligheid bijna automatisch leidt tot meer meldingen, speelt een rol.5 Dat het melden van incidenten inmiddels tot onze standaard wijze van werken is gaan behoren, blijkt uit het feit dat het in 2003 te verwachten aantal meldingen ongeveer 160 zal zijn (tegen 105 in 2002). De informatie die in de vijf voorgaande jaren beschikbaar had kunnen komen, is vergelijkbaar met de informatie die in 2002 naar voren kwam. In veel kortere tijd werd dus ten minste evenveel informatie verkregen uit minder ernstige incidenten.
Wegens het ontbreken van een systematische werkwijze was in de vijf voorgaande jaren echter veel informatie niet opgemerkt en dus niet gebruikt. Dit steunt onze visie dat rapporteren en registreren slechts zinvol is als de organisatie tevens een grondige analyse mogelijk maakt, en ruimte geeft voor evidence-based aanpassingen van het systeem. Het achteraf melden van (bijna)incidenten is een reactieve werkwijze. Echter, met de aldus verkregen kennis wordt het mogelijk proactief na te denken over de veiligheidsaspecten van bestaande en nieuw te implementeren werkwijzen.
Begrip
Het aantal meldingen dat het meest toenam, betrof de categorie apparatuur en gebruiksartikelen. Wellicht dat een aantal meldingen voorheen bij de commissie Materiaal werd ingediend en nu als incidentmelding de CKV bereikte. Uit de nulmeting bleek dat de interventies die hiervan het gevolg waren vaak een ad-hockarakter hadden en voorbijgingen aan structurele oorzaken. In 2002 werd een aantal structurele oorzaken wel geïdentificeerd en aangepakt.
De geringste relatieve toename betrof de categorie medicatie. Echter, in absolute zin steeg het aantal gemelde medicatie-incidenten van gemiddeld 17 meldingen per jaar naar 30 per jaar, zodat wel degelijk sprake is van een structureel en ernstig probleem. Naar aanleiding hiervan is de samenwerking met de ziekenhuisapotheek geïntensiveerd. Door middel van herhaaldelijke gerichte observaties op de afdeling werd het hele medicatietraject doorgelicht.
De hieruit voortvloeiende adviezen (verminderen overschrijfmomenten, waar mogelijk digitaliseren6) worden inmiddels geleidelijk geïmplementeerd.
Opvallend is dat het aantal aan de ouders vertelde incidenten meer dan verdubbelde. In 2003 nam dit aantal nog verder toe. Het lijkt erop dat meer transparantie over veiligheid tevens de drempel verlaagt om er met de patiënt of diens vertegenwoordigers over te praten. Vrijwel altijd reageerden de ouders begripvol. Men begrijpt dat waar mensen werken, van tijd tot tijd fouten worden gemaakt. Open communicatie daarover leidde eerder tot meer dan tot minder vertrouwen in de afdeling en de medewerkers.
Het belangrijkste leermoment uit de nulmeting was het feit dat met het gebruikelijke ziekenhuis-MIP-formulier vrijwel geen nauwkeurige retrospectieve analyse mogelijk was van de oorzaken. Dit leidde tot de ontwikkeling van een van de Australische Incident Monitoring Study7 afgeleid meldingsformulier, dat de melder door het hele systeem van de afdeling voert, alvorens de vraag te stellen welke humane factoren aan het incident hebben bijgedragen. Vanaf januari 2003 worden alle meldingen via dit formulier gedaan.
Handhaven succes
Een niet te onderschatten positieve bijwerking is dat het veiligheidsbewustzijn (NICU-vigilantie) als geheel is toegenomen. Tijdens discussies bij de invoering van nieuwe procedures komt nu regelmatig spontaan het onderwerp 'veiligheid ter sprake. Teamleden hebben meer inzicht gekregen in hun plaats in het zorgproces en in de invloed die de organisatie op hun handelen heeft.
Om dit succes te handhaven, werden in de loop van 2003 twee wijzigingen in de werkwijze opgenomen.
Ten eerste werd in de samenstelling van de commissie een wisselplaats geïnstalleerd, zodat elk halfjaar een nieuwe verpleegkundige instroomt. Dit voorkomt kokerzien, en het veiligheidsdenken raakt zo verankerd in het collectieve bewustzijn van de afdeling.
Ten tweede werd de melding van de week geïntroduceerd. Elke week analyseren alle bij een werkbespreking aanwezigen een melding, onder leiding van de voorzitter van de CKV.
Binnen het ziekenhuis hebben de afdelingen Volwassen Intensive Care, Algemene Kindergeneeskunde en Obstetrie belangstelling voor onze werkwijze. Tevens zijn stappen ondernomen om te komen tot een systeem van een landelijk, specialismebreed samenvoegen en analyseren van meldingen. Hiervoor zal het Zwolse model worden gecombineerd met de in de jaren negentig door Van der Schaaf c.s. ontwikkelde PRISMA Medisch Incident Analyse methodiek, die reeds op een aantal afdelingen in het medische domein haar waarde heeft bewezen.8 9
dr. A. Molendijk,
kinderarts-neonatoloog, afdeling Kindergeneeskunde, subafdeling Neonatologie
K. Borst,
teamleider afdeling Neonatologie, voorzitter Commissie Kind en Veiligheid
drs. R. van Dolder,
hoofd afdeling Neonatologie
Isala klinieken Zwolle, locatie Sophia
Correspondentieadres: a.molendijk@isala.nl
SAMENVATTING
l Blaming and shaming en het ontbreken van terugkoppeling zijn belangrijke barrières voor het melden van incidenten in de zorg.
l Introductie van een patiëntveiligheidscommissie, met als belangrijkste kenmerken een blamefree-benadering en snelle terugrapportage aan de melder, heeft op de afdeling Neonatologie van de Isala klinieken in Zwolle geleid tot een verhoogde meldingsbereidheid.
l Systematische Incident Reconstructie en Evaluatie (SIRE) maakt identificatie van onderliggende oorzaken van incidenten mogelijk. Een database van meldingen maakt trends zichtbaar en verbeteracties mogelijk.
l Het werk van de patiëntveiligheidscommissie leidt tot een toename van het veiligheidsbewustzijn bij alle medewerkers en een grotere transparantie naar de patiënt en diens vertegenwoordigers.
Referenties
1. Schellekens WMLCM, Blijham GH. Deltaplan voor een verborgen probleem. Medisch Contact 2003; 58 (10): 387. 2. Vincent C. Understanding and responding to adverse events. N England J Med 2003; 348: 1051. 3. Hart GK, Baldwin I, Gutteridge G, Ford J. Adverse incident reporting in intensive care. Anaesth Intens Care 1994; 22: 556. 4. Wilson DG, McArtney RG, Newcombe RG, McArtney RJ, Gracie J, Kirk CR, Stuart AG. Medication errors in paediatric practice: insights from a continuous quality improvement approach. Eur J Pediatr 1998; 157: 769. 5.
6. Bates DW, Gawande AA. Improving safety with information technology. N Engl J Med 2003; 348: 2526. 7. Beckmann U, Baldwin I, Hurt GK, Runciman WB. The Australian Incident Monitoring Study in Intensive Care: AIMS-ICU. The development and evaluation of an incident reporting sytem in intensive care. Anaesth Intensive Care 1996; 24: 314. 8. Schaaf TW van der. Medical applications of industrial safety science. Qual Saf Health Care 2002; 11: 205. 9. Kaplan HS, Battles JB, Schaaf TW van der, Shea CE, Mercer SQ. Identification and classification of the causes of events in transfusion medicine. Transfusion 1998; 38: 1071.
Dossier:
Melding incidenten patiëntenzorg
Links:
MC-artikelen
:
Deskundigen onderzoeken zaak Floor, NieuwsReflex
Bosch ziekenhuis heeft procedure bij disfunctioneren
Een ezel stoot zich niet tweemaal aan dezelfde steen, Tuchtzaak
Kindercardioloog blijft op vrije voeten, bericht website
Dokter versus advocaat, dilemma's bij het conflict in Utrecht
Büller over onderzoek UMC Utrecht: 'Nooit meer'
Open en eerlijk, omgaan met klachten en fouten
Overzicht:
- Er zijn nog geen reacties
