Terug naar de realiteit
Plaats een reactieopinie
Terug naar de realiteit
Vijftienminutennorm ambulances is slechts een politiek instrument
Van de ambulances moet 95 procent bij een spoedmelding binnen 15 minuten op de plaats van bestemming zijn.
Politiek Den Haag is daar erg op gefocust. Maar de norm heeft geen enkele wetenschappelijke basis. En hantering ervan leidt juist tot minder ambulancezorg.
September dit jaar presenteerde de landelijke koepel Ambulance-Zorg Nederland (AZN) het rapport Ambulances in-zicht 2006 aan de minister van VWS. Hierin stelt de brancheorganisatie dat zij zich op nationaal niveau wil presenteren en transparant verantwoording wil afleggen.1 Daarbij wordt de algemeen aanvaarde politieke norm van 95 procent binnen 15 minuten als referentiepunt genomen om de eigen prestaties aan af te meten. Deze politieke norm is niet gebaseerd op enig wetenschappelijk uitgangspunt, maar wordt wel al jarenlang door het ministerie van VWS en Zorgverzekeraars Nederland omarmd. De norm vormt ook de allesoverheersende rode draad in de media-aandacht na het verschijnen van het rapport.
Met grote nadruk werd de bevolking erop gewezen dat in Nederland de ambulances bijna 50.000 keer te laat (lees: na 15 minuten) arriveren bij een spoedgeval.
Bij de ontstane discussies wordt voorbijgegaan aan het feit dat Nederlandse ambulances bijna 340.000 keer wél binnen 15 minuten ter plaatse zijn én dat tot op heden niet is aangetoond welke consequenties de gehanteerde norm heeft voor de overlevingskans en de kwaliteit van leven van patiënten die acute zorg behoeven.
Spoedgeval
Het 108 paginas tellende rapport Ambulances in-zicht 2006 is geschreven in samenwerking met het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) en onderzoeksbureau Prismant. Het geeft een kwantitatief beeld van de hedendaagse ambulancezorg. De zorginhoudelijke achtergrond en de daarbij behorende algemeen aanvaarde zorginhoudelijke normen komen er nauwelijks in aan de orde. Het rapport omvat dan ook vooral veel cijfers.
In 2006 beschikte de gezondheidszorg in ons land over 668 ambulances verdeeld over 34 organisaties in 24 regios, met totaal 190 standplaatsen en een budget van 331 miljoen euro.
Dat jaar werden er 934.000 ambulanceritten gereden, waarvan 62 procent een spoedgeval betrof. In ruim twee derde van de gevallen ging het om zogenaamde
A1-hulpverlening, waarbij sprake was van een (potentieel acuut) levensbedreigende situatie. Van deze 386.053 spoedgevallen werden er 337.388 binnen 15
minuten bereikt. Wordt het gemiddelde genomen van alle 24 ambulancezorgregios, dan is de ambulance in 91 procent van het aantal spoedgevallen binnen 15 minuten ter plaatse (met een spreiding tussen 80 en 97%).
Beeldvorming
De in Nederland gehanteerde norm van 15 minuten als totale responstijd voor ambulances na melding van een spoedgeval heeft geen wetenschappelijke basis.2 In termen van het Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg CBO kan worden gesteld dat hier sprake is van een prestatie-indicator zonder dat deze indicator zélf is gekozen op basis van wetenschappelijk bewijs.3
Hiermee is de vijftienminutennorm geen bruikbare standaard voor goede ambulancezorg. Ondanks het gebrek aan evidence, wordt de beeldvorming rond de kwaliteit
van de ambulancezorg voor het grootste deel bepaald door het wel of niet arriveren binnen een kwartier. Hierdoor zijn er de afgelopen jaren in de landelijke
politiek maatregelen getroffen om maar zo veel mogelijk Nederlanders binnen 15 minuten met een ambulance te kunnen bereiken, zonder dat de noodzaak hiertoe
wetenschappelijk was aangetoond.
Vertraging
Als gevolg van politieke maatregelen is het aantal ambulances per 100.000 inwoners in de landelijke provincies nu twee tot driemaal zo hoog als in grootstedelijke
gebieden. Ook zijn de aanrijtijden van spoedambulances voor inwoners van dichtbevolkte stedelijke gebieden langer geworden door verplaatsing van ambulanceposten naar de rand van de stad of naar het platteland.4 Hiermee is uiteindelijk op populatieniveau veel ambulancezorgtijd verloren gegaan. Ter
illustratie: er worden per dag bijna 1060 spoedhulpverleningen gegeven, ofwel 6,6 spoedhulpverleningen per 100.000 inwoners per dag.1 Om 25.000 inwoners
in een plattelandsgebied (goed voor 1,65 spoedhulpverleningen per dag) binnen 15 minuten in plaats van binnen 20 minuten te bereiken, verplaatst men een ambulancepost uit het centrum van de stad naar de rand ervan. Hierdoor moeten 300.000 mensen (goed voor 19,8 spoedhulpverleningen per dag) gemiddeld
twee minuten langer wachten op een ambulance. Deze 300.000 inwoners van de stad worden nu gemiddeld binnen 12 minuten in plaats van binnen 10
minuten bereikt - en dat valt nog steeds binnen de 15 minuten. Wat is nu het netto resultaat? Dat is (19,8 maal -2 = -39,6 minuten ) + (1,65 maal +5 = 8,25
minuten) = -31,35 minuten acute ambulancezorg per dag. Ofwel: ruim 190 uur vertraging per jaar voor een gebied met 325.000 inwoners.
Overlijden
Bovenstaand voorbeeld toont aan dat het hanteren van de algemeen aanvaarde politieke norm van 95 procent binnen 15 minuten zonder rekening te houden
met de gevolgen voor de inhoud van de zorg op populatieniveau verregaande consequenties kan hebben. Toch is dit nu juist de basis van de beleidslijn die de
minister van VWS in het vorige kabinet heeft ingezet, daarbij verwijzend naar de cijfers van het RIVM, en wat met behulp van het Referentiekader Ambulancezorg
is geïmplementeerd.5-7
Door het benadrukken van die norm als maat voor de kwaliteit van de ambulancezorg, zonder rekening te houden met populatie-effecten, valt te vrezen dat er uiteindelijk onnodig veel meer patiënten die acute zorg behoeven langer dan nodig moeten wachten op een ambulance. Op papier wordt dan wel 95 procent van de inwoners van Nederland binnen 15 minuten bereikt door een spoedambulance, maar op populatieniveau zullen meer mensen overlijden of negatieve effecten ondervinden doordat adequate zorg later beschikbaar is.
Circulatiestilstand
Medisch-wetenschappelijk staat vast dat de tijd tussen het optreden van en adequate zorg bij een aantal acute stoornissen van doorslaggevend belang is. Het
behoeft geen betoog dat een bedreigde ademweg, een circulatiestilstand of ernstig bloedverlies acute hulpverlening noodzakelijk maken. Ongeacht de feitelijke oorzaak van het acute lijden, staat wetenschappelijk vast dat de overlevingskans tot met wel 20 procent per minuut daalt als er niet adequaat wordt ingegrepen.8 Ook staat vast dat een onderbreking van de bloedvoorziening van de hersenen binnen 5 minuten na het ontstaan ervan tot hersendood zal leiden. In die zin bestaat er in de Nederlandse situatie een groot verschil tussen de politiek aanvaarde norm van 15 minuten en de medische werkelijkheid van 5 minuten (circulatiestilstand).
Een medisch-wetenschappelijk verantwoorde norm voor acute ambulancezorg zou moeten voortkomen uit dit besef. Vragen die hierbij moeten worden gesteld zijn hoe vaak, waar en wanneer dergelijke levensbedreigende situaties zich voordoen en welke consequenties dit vervolgens heeft voor de (on)mogelijkheden tot interventie van de ambulancezorg.
Inhoud
De cijfers die in het rapport Ambulances in-zicht 2006 worden gepresenteerd, rechtvaardigen het om trots te zijn op een aantal aspecten rond de logistiek en bedrijfsvoering van de Nederlandse ambulancezorg. Het is nu ook duidelijk hoe een aantal prestatie-indicatoren eruitziet. Maar dat neemt niet weg dat de
inhoudelijke en wetenschappelijk onderbouwing van de wijze waarop de ambulancezorg zou moeten zijn georganiseerd achterwege mag blijven.
Het rapport bevestigt onterecht de status van de vijftienminutennorm. Dit had en heeft aantoonbaar nadelige gevolgen voor de acute ambulancezorg op populatieniveau. Het wordt tijd dat de inhoud weer de norm bepaalt, en niet langer de politiek.
drs. J. de Nooij, arts Maatschappij en Gezondheid en medisch manager Ambulancezorg, Regionale Ambulance Dienst en Meldkamer Ambulancezorg Hollands-Midden
Correspondentieadres:
;
c.c.:
Geen belangenverstrengeling gemeld.
Literatuur
1. AmbulanceZorg Nederland. Ambulances in-zicht 2006. Zwolle, september 2007.
2. Nooij J de, Onverantwoorde ambulancezorg, Medisch Contact 2003: 58; 1960-2.
3.
.
4.
.
5. RIVM. Niet zonder zorg. Bilthoven, 2001
6. RIVM. Ambulances binnen bereik. Bilthoven, 2003. 7. Ministerie van VWS. Landelijk Referentiekader Ambulancezorg. Den Haag, 2003
8. Zie bijvoorbeeld: Koster RW, Waalewijn RA. Reanimaties in en rond Amsterdam: uitkomsten en factoren die de uitkomsten bepalen. Ned Tijdschr Geneeskd 2003; 147: 11.
- Er zijn nog geen reacties
