Terug naar de geneeskunst

Nieuwe koers voor interne

Intern geneeskundig onderzoek is vanouds orgaangebonden georganiseerd. Inzichten in celprocessen en in moleculair-biologische processen tonen dat deze indeling tot op zekere hoogte kunstmatig is. Dat neemt niet weg dat functie en morfologie van een orgaan afhankelijk zijn van de karakteristieke cellen en architectuur van dat specifieke orgaan.

Dit is toe te lichten aan processen in het mitochondrium. Metabolieten van de intermediaire stofwisseling worden hier via oxidatieve fosforylering omgezet in ATP. Hierbij wordt 2 tot 3 procent van de zuurstof omgezet in vrije zuurstofradicalen. Door de ingebouwde onbalans tussen productie en inactivatie van vrije zuurstofradicalen verkeren de cellen voortdurend onder oxidatieve stress. Enerzijds is dit noodzakelijk voor het normaal functioneren van cellen, anderzijds veroorzaakt het schade aan de cel. Het mitochondrium vervult een centrale rol bij de veroudering van weefsels. Met het ouder worden neemt onder invloed van oxidatieve stress het percentage abnormaal functionerende mitochon-dria per cel toe. Dit ontregelt de energieproductie van de cel en verstoort de apoptose: het proces van geprogrammeerde celdood. Verstoringen van apoptose spelen een rol bij zeer uiteenlopende ziekten en zijn in veel disciplines onderwerp van onderzoek.

Oxidatieve stress

Overmatige voedselinname en lichamelijke inactiviteit zijn grote bedreigingen van de volksgezondheid in het post-industriële tijdperk. Kenmerkend voor deze situatie is het ‘insulineresistentiesyndroom’ met als bekendste symptomen overgewicht, hoge bloeddruk en diabetes, stuk voor stuk risicofactoren voor aderverkalking. Oxidatieve stress en verstoring van de mitochondriale functie lijken ook hierbij een rol te spelen. Al langer is een omgekeerde relatie tussen levensduur en stofwisseling bekend. Dierexperimenteel onderzoek heeft laten zien dat caloriebeperking, maar ook manipulatie met enzymen die beschermen tegen oxidatieve stress, de levensduur verlengen. Ook bleek dat door ontkoppeling van de oxidatieve fosfory-

lering, waarbij warmte in plaats van ATP wordt gegenereerd, door dieet veroorzaakte vetzucht en insulineresistentie is te voorkomen.

Bedenk bovendien dat vetweefsel niet alleen dient als opslag van calorieën voor slechte tijden, maar ook allerlei mediatoren produceert, zoals leptine en tumornecrosisfactor (TNF). TNF wordt door vele cellen geproduceerd en neemt een prominente plaats in bij allerlei ontstekingsprocessen. Atherosclerose wordt ook gekenmerkt door laaggradige ontstekingsactiviteit. Risicofactoren zoals verhoogd cholesterol, diabetes en roken leiden via onder andere TNF tot activatie van NF-(kappa)B. Deze stof is betrokken bij het aflezen van verschillende bij ontsteking betrokken genen. Oxidatieve stress, maar ook bijvoorbeeld infecties, kunnen NF-(kappa)B activeren en daardoor de ontsteking versterken. Wellicht schuilt hierin het verband tussen infecties en hart- en vaatziekten.

Deze mechanismen zijn evenwel niet uniek voor aderverkalking. Bij alle chronisch inflammatoire aandoeningen,  zoals artritis, astma en inflammatoir darmlijden, wordt mede onder invloed van oxidatieve stress een proces in gang gezet dat op den duur leidt tot afname van de orgaanfunctie.

Slijtage

Van oudsher onderscheidt men soma en psyche als aparte entiteiten, hoewel in het brein vergelijkbare fysiologische processen optreden als elders in het lichaam. Maar ook om andere redenen is de scheiding tussen soma en psyche kunstmatig. Al in 1936 stelde Selye vast dat hersenen en organen buiten het centraal zenuwstelsel elkaar beïnvloeden. De hypothalamus-hypofyse-bijnieras en het onwillekeurige zenuwstelsel spelen hierbij een belangrijke rol. De invloed van de bij afweer betrokken immuuncompetente cellen en een daarmee samenhangende ontstekingsreactie wordt geleidelijk opgehelderd.

Omgekeerd kunnen emotionele status en respons op stress het vermogen beïnvloeden om met infectie, kanker en auto-immuunziekten om te gaan. Het autonome zenuwstelsel, de hypothalamus-hypofyse-bijnieras, het cardiovasculaire systeem en het afweerapparaat beschermen het lichaam door allostase, het behouden van stabiliteit door verandering, tegen stress. Deze reactie op stress - allostatische last genoemd - leidt tot ‘slijtage’ van allostatische systemen en daarmee tot toenemende kwetsbaarheid bij veroudering.

Er zijn aanwijzingen dat chronische stress, gedefinieerd als gevoelens van vermoeidheid, gebrek aan energie, demoralisatie en vijandigheid, gepaard gaat met de ontwikkeling van insulineresistentie en een abdominale vetdistributie. Roken, alcoholgebruik en (gebrek aan) lichaamsbeweging, dat wil zeggen: vormen van gedrag, dragen bij aan deze allostatische last. Bij mensen met ‘hogere’ niveaus van fysiek en mentaal functioneren is de incidentie van diabetes, hart- en vaatziekten, cognitieve stoornissen en dementie lager. Toch gaat ook bij deze mensen een hogere allostatische last (gemeten aan bloeddruk, bijnierhormoonuitscheiding, vet- en bloedsuikergehalte en vetverdeling) op termijn gepaard met een sterkere achteruitgang in fysiek en mentaal functioneren.

Patiëntenzorg

Het medisch onderwijs en de opleiding tot medisch specialist hebben te maken met een exponentiële toename van kennis. Deze kennistoename heeft onder meer geleid tot een reductionistische benadering van ziek-zijn. Voor belangrijke psychische factoren is in dit biomedische model zelfs geen plaats. Tegelijkertijd is er een maatschappelijke druk om de opleidingsduur te bekorten.

Parallel aan de toename van onze diagnostische en therapeutische mogelijkheden wordt de medische zorg steeds kritischer beschouwd. Steeds meer patiënten wenden zich tot alternatieve of complementaire zorgverleners. Naarmate de kennis op geneeskundig gebied toeneemt, lijkt de kunst van het genezen verloren te gaan. Hernieuwde integratie van klinische geneeskunde en patiëntenzorg is gewenst.

De wens om zo’n geïntegreerde benadering een prominente plaats te geven binnen het onderwijs aan medische studenten en de opleiding van arts-assistenten lijkt haaks te staan op de noodzaak om ook steeds meer kennis en technische vaardigheden te onderwijzen. Bovendien is de formele duur van de opleiding de afgelopen veertig jaar niet wezenlijk veranderd. Dit was slechts mogelijk omdat het onderwijs zich steeds minder is gaan richten op kennisvergaring en steeds meer op probleemoplossend en kritisch denken. Veel kennis is encyclopedisch van aard en met hulp van moderne technologieën makkelijk op te zoeken. Onderwijs en opleiding moeten niet zijn gericht op het bijbrengen van (snel achterhaalde) kennis, maar op een op wetenschappelijke concepten gebaseerde, intellectuele en tegelijkertijd empathische benadering van patiënten. Kennis van concepten afkomstig uit basisvakken als fysiologie, pathologie, biochemie, en inmiddels ook moleculaire biologie en genetica, dienen nadrukkelijk in het curriculum aan bod te komen.

Vertechnisering

Binnen de opleiding interne geneeskunde hebben de toegenomen kennis en de resultaten van biomedisch onderzoek tot verregaande subspecialisatie geleid. Achterliggende gedachte was dat de toekomst van de klinische praktijk lag in subspecialistische kennis; bij verdere uitbreiding van de kennis zouden generalisten geleidelijk het vermogen verliezen om complexe ziekten te behandelen.

Deze subspecialisatie heeft de patiënt veel goeds gebracht. Maar het heeft ook geleid tot verregaande vertechnisering van de geneeskunde, fragmentatie van de patiëntenzorg en verdunning van de verantwoordelijkheid voor de zorg over verschillende hulpverleners, wat onduidelijkheid én onzekerheid bij de patiënt in de hand heeft gewerkt.

Bovendien is subspecialistische zorg doorgaans kostbaarder dan generalistische zorg en maakt zij meer gebruik van technologieën. Betrouwbare studies moeten de voordelen van blijvende zorg door een subspecialist nog laten zien. Bovendien resulteert dit in verwijzingspatronen naar andere subspecialisten voor problemen die niet direct binnen de eigen expertise vallen. Coördinatie van dergelijke zorg laat nogal eens te wensen over.

Studenten en agio’s moeten leren met grote hoeveelheden informatie om te gaan; ze moeten een intellectueel denkraam verwerven om biomedische kennis te kunnen vertalen naar de klinische praktijk. Tijdens alle fasen van de opleiding moeten ze lacunes in klinische kennis identificeren door kritisch vragen te stellen vanuit gangbare fysiologische en pathofysiologische concepten. Oude gewoonten moeten ter discussie worden gesteld en mogelijkheden tot kennisvergroting moeten worden geëxploreerd. Het aanleren van verwondering en het ter discussie stellen van ogenschijnlijke zekerheden moeten vanaf het begin worden gestimuleerd en vormen daarmee een integraal onderdeel van de wetenschappelijke vorming. Niet iedere aankomende dokter wil zo’n houding cultiveren. Velen willen uiteindelijk ‘gewoon’ het vak van dokter uitoefenen. Maar ook dan is een kritische houding tegenover het eigen medisch denken en handelen van belang. Als een dergelijke houding is eigen gemaakt, is tegelijkertijd de belangrijkste drijfveer voor na- en bijscholing voor de rest van de beroepscarrière ingebouwd.

Klinisch redeneren

Momenteel houdt men in Groningen de opleiding tot internist tegen het licht. Rekening houdend met de eindtermen voor interne geneeskunde en de vigerende opleidingseisen dient de herziene opleiding een ‘evidence-based’, probleemgeoriënteerd karakter te hebben met onderwijsmiddelen die nauw aansluiten bij de eisen die in het Groningse curriculum voor de opleiding tot basisarts zijn ontwikkeld. Er moet expliciet aandacht worden besteed aan ontwikkelingen op het gebied van genetica en moleculaire biologie. Klinische vragen worden na literatuuronderzoek beantwoord. Altijd staat hierbij de patiënt en het klinisch redeneren centraal. Vaardigheden in het afnemen van anamnese, het uitvoeren van lichamelijk onderzoek en het formuleren van een probleemlijst met werkdiagnose blijven steeds van groot belang.

Nog altijd kan door middel van anamnese en lichamelijk onderzoek bij ruim 80 procent van de patiënten een diagnose worden gesteld. Aanvullend onderzoek is vooral van waarde om andere diagnostische mogelijkheden uit te sluiten en het vertrouwen van de dokter in zijn of haar diagnose te vergroten. Als over een gebied geen studiegegevens voorhanden zijn, moet men teruggrijpen op pathofysiologische concepten of een beroep doen op ervaringsdeskundigen. En als er geen goed prospectief onderzoek naar een bepaalde therapeutische interventie is gedaan, is besluitvorming op grond van pathofysiologische concepten volstrekt gerechtvaardigd. Meestal blijkt later alsnog dat dit op rationele gronden ingegeven besluit juist was. Soms ook blijkt achteraf dat de plank is misgeslagen. Het vigerende pathofysiologische concept waarop vele jaren besluitvorming heeft plaatsgevonden, moet dan worden bijgesteld.

Persoonlijke aspecten

Een ander probleem is het vertalen van de verkregen studiegegevens naar de dagelijkse praktijk. De meeste patiënten die hierbij baat kunnen hebben, zijn juist vaak van deelname aan onderzoek uitgesloten. Klinische expertise is daarom nodig om op grond van beschikbare studiegegevens relevante diagnostische en therapeutische mogelijkheden af te wegen. Hierbij moeten baten én lasten voor de patiënt worden meegewogen. Begrip van de omstandigheden van de patiënt (psychosociale context, waarden en normen, voorkeuren van de patiënt, maar ook de maatschappij) spelen bij deze afweging en advisering een rol.

Communicatieve vaardigheden verdienen tijdens de opleiding meer aandacht. Het bedrijven van geneeskunde moet zoveel mogelijk zijn gebaseerd op wetenschappelijk onderzoek, maar blijft bovenal een sociale vaardigheid. Tijdens gesprekken met dokters laten patiënten vaak (in)direct persoonlijke aspecten van hun leven of emoties merken. Dokters missen vaak kansen om gevoelens van patiënten te (h)erkennen. Het is dan ook niet verwonderlijk dat de meeste klachten over dokters samenhangen met de wijze van communicatie en bejegening. Second opinions hebben ook alles te maken met het vertrouwen van een patiënt in een advies. Vaak betreft dit in de algemene interne geneeskunde vragen over niet goed te duiden klachten van onwelbevinden. Veelal hebben patiënten verschillende specialisten bezocht en worden deze bezoeken afgedaan met de mededeling ‘op mijn terrein geen afwijkingen’. Bij uitzondering stellen wij bij deze patiënten een nieuwe diagnose, maar duidelijk is dat het gezondheidszorgsysteem heeft gefaald om de patiënt te ondersteunen bij het omgaan met zijn of haar klachten.

Reflecteren en relativeren

De begeleiding van patiënten met functionele klachten als chronisch moeheid en fibromyalgie is één van de eindtermen van de interne geneeskunde waaraan op dit moment onvoldoende aandacht wordt besteed. Dit hangt ook samen met het feit dat in de fase waarin de agio strak wordt begeleid, hij of zij in een ontwikkelingsfase verkeert waarin alle aandacht is gericht op het verwerven van praktische en technische vaardigheden, het stellen van diagnoses en het geven van behandelingsadviezen.

Pas later, als doorgaans alleen nog supervisie op afstand plaatsvindt, leert de agio te reflecteren en te relativeren. In het algemeen verwacht men te snel dat agio’s het wel zullen redden. Er is onvoldoende directe supervisie over de agio en feedback over communicatieve vaardigheden. Vooralsnog besteedt de opleiding niet structureel aandacht aan reflectie op het functioneren als dokter, terwijl juist het relativeren van persoonlijke normen en waarden en het inleven in de ander (de patiënt, maar ook andere gezondheidswerkers) essentieel zijn voor goede patiëntenzorg. Maar zolang de onderwijzers zelf in hun klinisch handelen een integrale benadering van de patiënt op biologisch, psychisch en sociaal vlak onvoldoende voorstaan, zullen de medisch student, de co-assistent en de agio terugvallen op een reductionistische wijze van patiëntenzorg en niet voldoen aan de eindtermen uit het raamplan 1994 voor de basisartsopleiding, respectievelijk de eindtermen voor interne geneeskunde.

Thematische aanpak

Nu de eindtermen interne geneeskunde zijn gedefinieerd en de wens bestaat om een subspecialisatie binnen de huidige opleidingsduur van zes jaar te laten plaatsvinden en niet - zoals nu nog vaak - in aansluiting op de opleiding tot algemeen internist, staat de organisatie van de opleiding volop ter discussie. Momenteel wordt een brede algemene training van vier jaar voorgestaan. De invulling daarvan is echter arbitrair en door logistieke argumenten ingegeven. Een meer fundamentele discussie is noodzakelijk. Op grond van inhoudelijke argumenten moeten we bepalen in welke setting (kliniek, polikliniek; academisch en/of perifeer ziekenhuis) en met welke leermiddelen de gestelde leerdoelen zijn te bereiken. Hierbij moeten we voor ogen houden dat subspecialisten meer kennis hebben dan alleen van het ene orgaansysteem waarop zij zich hebben toegelegd.

Ook de subspecialist dient een integraal geneeskundige benadering van patiënten voor te staan. Leidend principe moet een thematische aanpak zijn, die zijn oorsprong heeft in de studie geneeskunde zelf. Dat biedt bovendien mogelijkheden om de opleiding tot basisarts en die tot basisinternist ten dele in elkaar te schuiven. Kennis van genetica, moleculaire biologie, farmacologie, infectie en immunologie, en metabolisme moet in de vervolgopleiding tot internist op een hoger niveau worden getild en toepasbaar worden gemaakt voor de dagelijkse praktijk. Net zoals het ondoenlijk is om een agio met alle interne ziektebeelden in aanraking te laten komen, is het niet nodig om alle deelspecialistische stages te volgen. Het nastreven van volledigheid is niet raadzaam, zeker als dit ten koste gaat van de stageduur die in het huidige voorstel effectief drie maanden kan zijn.

Gereedschap

De onderliggende mechanismen van orgaangebonden ziekten vertonen vele overeenkomsten. De diagnostische strategieën en therapeutische interventies door verschillende orgaanspecialisten zullen dan ook niet principieel verschillen. Uiteindelijk gaat het erom de agio het gereedschap te geven om in de praktijk te kunnen omgaan met patiëntproblematiek die hij of zij nog niet eerder is tegengekomen. Afhankelijk van interesses zouden vervolgens, maar eventueel ook pas na een periode van beroepsuitoefening, één of meer modules moeten kunnen worden gevolgd, die elk een aandachtsgebied bestrijken. De invulling en de duur van zo’n module hangen af van de eindtermen.

Deze opzet maakt in de toekomst ook een meer flexibele beroepsinvulling mogelijk. Dat is van belang om burn-out te voorkomen. Of de ziekenhuisorganisatie in de toekomst volgens deze thematische insteek vorm zal krijgen, moet worden afgewacht. Een door functionaliteit en/of thema’s ingegeven matrixmodel voor de organisatie van zorg zou ook geleidelijk kunnen groeien zonder dat dit meteen wordt vertaald in veranderingen in de structuur.

prof. dr. R.O.B. Gans,

hoofd Interne Geneeskunde, Academisch Ziekenhuis
Groningen

Correspondentieadres

:

r.o.b.gans@int.azg.nl

Dit is een bewerking van de oratie die prof. dr. R.O.B. Gans op dinsdag 23 januari 2001 heeft uitgesproken bij zijn aanvaarding van het ambt van hoogleraar in de Algemene Interne Geneeskunde aan de Rijksuniversiteit te Groningen. 

SAMENVATTING