Prioriteit voor dementie

Geheugenpolikliniek verbetert diagnostiek en behandeling

Dementie heeft veel invloed op de kwaliteit van leven van de patiënt, maar zeker ook op dat van zijn partner. Des te belangrijker dat de ziekte meer aandacht krijgt dan tot nu toe. Een geheugenpolikliniek is daarbij van nut.

De prevalentie en de incidentie van dementie nemen exponentieel toe met de leeftijd. Volgens recente gegevens van de Gezondheidsraad telt ons land onder de 65-plussers 175.000 dementiepatiënten.1 Dementie is daarmee een belangrijke oorzaak van morbiditeit, die grote invloed heeft op de kwaliteit van leven. De meest frequente etiologie (circa 70%) van dementie is de ziekte van Alzheimer (AD). Het wetenschappelijk onderzoek naar dementie heeft een sterke impuls gekregen door de toenemende, overigens nog steeds symptomatische, therapeutische mogelijkheden. Deze hebben ook een verschuiving in de diagnostiek naar vroegere fasen van cognitieve achteruitgang teweeggebracht, in het bijzonder naar het vaststellen van mild cognitive impairment (MCI) dat een voorstadium kan zijn van dementie.

Op dit moment zijn in Nederland twee acetylcholinesteraseremmers voor milde tot matig ernstige AD geregistreerd en één NMDA-receptorantagonist (N-methyl-D-aspartaat) voor matig ernstige tot ernstige AD. Geheugenpoliklinieken hebben een belangrijke rol bij het vaststellen van de etiologie van dementie (en dus voor een juiste keus van eventuele farmacotherapie, begeleiding en zorgcoördinatie), bij de vroegdiagnostiek van MCI en bij het bepalen van het risico op conversie daarvan naar dementie. Het aantal geheugenpoliklinieken is de laatste jaren sterk toegenomen.

Volgens de definitie van de Gezondheidsraad is een geheugenpolikliniek ‘een multidisciplinair team dat zich bezighoudt met de diagnostiek en begeleiding van patiënten met vooral vroege stadia van dementie en/of cognitieve stoornissen anderszins’.2 Naast gespecialiseerde en multidisciplinaire diagnostiek moeten geheugenpoliklinieken aandacht hebben voor behandeling van cognitieve en niet-cognitieve stoornissen, begeleiding, psycho-educatie en wetenschappelijk onderzoek.

Multidisciplinair

Van november 1999 tot augustus 2003 werden de gegevens van 350 patiënten van de Geheugenpolikliniek Slingeland Ziekenhuis prospectief verzameld. De klinisch geriater nam auto- en hetero-anamnese af, en deed een lichamelijk en oriënterend psychiatrisch onderzoek. De patiënten werden tevens neurologisch onderzocht door de neuroloog. De GZ-psycholoog verrichtte bij alle patiënten een neuropsychologisch onderzoek. Het aanvullend onderzoek bestond uit laboratoriumonderzoek, ECG (indien geïndiceerd EEG), computertomografie (CT) of magnetic resonance imaging (MRI) van de hersenen. Bij verdenking op AD of MCI werd bij voorkeur MRI-onderzoek verricht ter beoordeling van hippocampusatrofie en mediale temporale atrofie: de MTA-score. Op indicatie, in het bijzonder bij verdenking op fronto-

temporale dementie, werd single-photon-emission computerized tomography (SPECT) gedaan. Alle patiënten werden vervolgens besproken in het multidisciplinaire team, bestaande uit een klinisch geriater tevens coördinator, GZ-psycholoog, neuroloog, maatschappelijk werkende en verpleegkundig consulent.

De patiënten werden als volgt geclassificeerd: geen cognitieve stoornis, MCI, amnestische stoornis, dementie (inclusief etiologische diagnose), of anderszins. De diagnose ‘MCI’ werd gesteld volgens de criteria van Petersen et al.3 Als er sprake was van MCI, werd de Preclinical Alzheimer’s disease Scale, de PAS-score, berekend exclusief APO E genotypering.4 De maximale score is 12. Een PAS-score > 6 is geassocieerd met een hoog risico (87%) en een score < 4 met een laag risico (8%) op AD of cognitieve achteruitgang. Voor het stellen van de diagnosen ‘amnestische stoornis’ en ‘dementie’ werd gebruikgemaakt van DSM-IV-criteria.5 De etiologische diagnose van dementie werd gesteld op grond van daartoe opgestelde betrouwbare externe klinisch-diagnostische criteria.6-9 De ernst van dementie werd uitgedrukt volgens de Clinical Dementia Rating scale (CDR), in toenemende mate in een score van 0,5 tot 3.10-17

Voor het starten met een acetylcholinesteraseremmer werd bij 58 partners van AD-patiënten de kwaliteit van leven gemeten met de Schedule for the Evaluation of Individual Quality of Life (SEIQoL), een methode waarbij het individu zélf benoemt welke vijf determinanten voor hem of haar de kwaliteit van leven bepalen. Zo wordt de kwaliteit van leven vanuit het eigen perspectief gemeten.18-20 De methode berekent ook het relatieve gewicht van vijf zelf gekozen determinanten voor de totale kwaliteit van leven. Bij 32 partners werden ook de stemming en belasting gemeten. Op een visueel analoge schaal (VAS) gaven zij hun stemming aan: aan de uiteinden de slechtst (0) en best (100) mogelijke stemming die men zich kon voorstellen. Op dezelfde manier werd de subjectieve belasting gemeten met aan de uiteinden van de VAS de laagste (0) en hoogste (100) belasting die men zich kon voorstellen.

Foto: Slingeland Ziekenhuis, afd. Radiologie

Uitkomsten

Ongeveer evenveel mannen (51%) als vrouwen bezochten de polikliniek. De huisarts was de voornaamste verwijzer en 27 procent van de patiënten werd verwezen door een specialist. De gemiddelde leeftijd was 69 jaar. De diagnose ‘dementie’ werd gesteld bij 43 procent van de patiënten (tabel 1), bij 75 procent van hen betrof dit dementie van het Alzheimertype (tabel 2). Bij 86 van de dementiepatiënten werd de ernst vastgesteld met de CDR (toenemende ernst): klasse 0,5: 4 procent; klasse 1: 56 procent; klasse 2: 34 procent en klasse 3: 6 procent. Amnestische stoornis en MCI kwamen voor bij 13 respectievelijk 19 procent. Bij 39 MCI-patiënten werd de PAS-score bepaald. Deze was bij 23 patiënten < 4 en bij 11 patiënten > 6. Bij de diagnosen die werden geclassificeerd als ‘anderszins’ (tabel 3) was bij ruim een kwart tóch sprake van lichte cognitieve stoornissen, maar die voldeden nog niet aan de gestelde criteria voor MCI.

De 58 onderzochte partners hadden een gemiddelde leeftijd van 72 jaar, 55 procent was man. Hun gemiddelde score op de SEIQoL bedroeg 68 (uitersten: 33-95). In tabel 4 worden de determinanten getoond met de hoogste wegingsfactor, die dus het meest bijdragen aan de kwaliteit van leven van de partner. Het belangrijkst zijn ‘toestand van de partner’ en ‘huwelijk’. De scores voor stemming en belasting op de visueel analoge schalen bedroegen respectievelijk 60 (uitersten: 18-92) en 38 (uitersten: 4-88).

Meer mogelijkheden

Het stellen door huisartsen van de

diagnose ‘dementie’ volgens de NHG-standaard Dementie vindt met matige accuratesse plaats en de mogelijkheid om de etiologie van dementie vast te stellen is beperkt. Ondersteuning van de huisarts door een geheugenpolikliniek heeft vooral meerwaarde bij het vaststellen van het type dementie.21 Gezien de ontwikkelingen op farmacologisch gebied is het vaststellen van de etiologie inderdaad van belang. Het gaat hierbij niet alleen om de indicatiestelling voor acetylcholinesteraseremmers en NMDA-receptorantagonisten, maar ook om (de plaatsbepaling van) oestrogenen, NSAID’s, anti-oxidanten, vitaminen en om behandeling met antihypertensiva en statinen. Geheugenpoliklinieken spelen dus een rol bij diagnostiek en behandeling. De toenemende mogelijkheden van farmacotherapie maken het ook opportuun om de diagnose van met name AD in een zo vroeg mogelijke fase te stellen. Het gaat hierbij vooral om MCI met een hoog risico op conversie naar AD in één tot enkele jaren. Voor het stellen van de diagnose ‘MCI’ is het multidisciplinaire onderzoek van de geheugenpolikliniek een voorwaarde. Geheugenpoliklinieken moeten aandacht besteden aan zorgcoördinatie, begeleiding en psycho-educatie en zij bieden bij uitstek mogelijkheden tot wetenschappelijk onderzoek. Bijvoorbeeld in de vorm van trials die medicijnen ter behandeling en zo mogelijk ook preventie van dementie uiteindelijk hun juiste plaats geven voor alle patiënten met dementie. Bij evaluatie van farmacotherapie bij AD worden nog te veel alleen de domeinen cognitie, gedrag en ADL betrokken.22 Het effect op kwaliteit van leven, zowel bij patiënten als bij hun partners, blijft onderbelicht.23 Daarom is op de Geheugenpolikliniek Slingeland Ziekenhuis de kwaliteit van leven en de ervaren belasting van partners van Alzheimerpatiënten tot doel van onderzoek gekozen. De individuele kwaliteit van leven van de onderzochte partners bedraagt 68 op een schaal van 0-100. Uit eerder onderzoek is bekend dat deze voor AD-patiënten zelf hoger is, namelijk 80. Ook gezonde Nederlandse ouderen ervaren een betere kwaliteit van leven dan partners van Alzheimerpatiënten, namelijk 76.24 25

Individuele kwaliteit van leven van partners van dementiepatiënten is in Nederland nog niet eerder systematisch en kwantitatief onderzocht, evenmin als het effect van (medicamenteuze) behandeling en begeleiding hierop. Hetzelfde geldt voor het meten van ervaren belasting.

Dementie is een groot medisch en maatschappelijk relevant probleem. Naast vroegdiagnostiek en mogelijkheden tot preventie dient kwaliteit van leven, zowel van Alzheimerpatiënten zelf als van hun partners en mantelzorgers, het komende decennium prioriteit te krijgen bij onderzoek en behandeling van dementie.

C.J.M. Schölzel-Dorenbos,
klinisch geriater

Correspondentieadres: Geheugenpolikliniek Slingeland Ziekenhuis, Kruisbergseweg 25, 7009 BL Doetinchem,

e-mail:

c.scholzel@slingeland.nl

SAMENVATTING

l Van 350 onderzochte patiënten op de Geheugenpolikliniek Slingeland Ziekenhuis, voldoet 43 procent aan de criteria voor dementie, de etiologie betreft in 75 procent de ziekte van Alzheimer.

l Partners van Alzheimerpatiënten hebben een slechtere kwaliteit van leven dan patiënten en gezonde ouderen.

l Multidisciplinaire diagnostiek op een geheugenpoli leidt tot een snelle en betrouwbare uitspraak over de aanwezigheid en etiologie van dementie en levert een belangrijke bijdrage aan zekerheid, prognose, behandeling, advisering en begeleiding van patiënten en hun partners.

Literatuur
1. Dementie 2002. Den Haag: Gezondheidsraad 2002; Publicatienummer 2002/04. 2. Commissie voor de Gezondheidsraad. Advies inzake psychogeriatrische ziektebeelden, in het bijzonder dementie, depressie en delirium. Den Haag 1988 (ministerie van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur).  3. Petersen RC, Doody R, Kurz A, Mohs RC, Morris JC, Rabins PV, Ritchie K, Rossor M. Thal L, Winblad B. Current concepts in mild cognitive impairment. Arch Neurol 2001; 58: 1985-92.  4. Visser PJ, Verhey FRJ, Scheltens P, Cruts M, Ponds RWHM, Broeckhoven CL van, Jolles J. Diagnostic accuracy of the Preclinical AD Scale (PAS) in cognitively mildly impaired subjects. J Neurol 2002; 249: 312-9.  5. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th edition, revised. Washington DC: American Psychiatric Association, 1994.  6. McKhann G, Drachman D, Folstein M, Katzman R, Price D, Stadlan EM. Clinical diagnosis of Alzheimer’s disease: report of the NINCDS ADRDA workgroup under the auspices of the Department of Health and Human Services task force on Alzheimer’s disease. Neurology 1984; 34: 939-44. 7. Roman GC, Tatemichi TK, Erkinjuntti T. Vascular dementia: Diagnostic criteria for research studies. Report of the NINDS-AIREN International Workshop. Neurology 1993; 43: 250-60.  8. McKeith IG, Galasko D, Kosaka K, Perry EK, Dickson DW, Hansel LA. Consensus guidelines for the clinical and pathological diagnosis of dementia with Lewy bodies (DLB): Report of the consortium on DLB international workshop. Neurology 1996; 47: 1113-24. 9. The Lund and Manchester Groups. Clinical and neuropathological criteria for frontotemporal dementia. Journal of Neurology, Neurosurg and Psychiatry 1994; 57: 416-8.  10. Morris JC. The Clinical Dementia Rating (CDR): Current version and scoring rules. Neurology 1993; 43: 2412-5.  11. WHO and Nordic Council of Ministers Working Group. Chronic effects of organic solvents on the central nervous system and diagnostic criteria. Environ Health 1985; 5: 20-35.  12. Collin C, Wade DT, Davies S, Horne V. The Barthel ADL Index: a reliability study. Int Disabil Studies 1988; 10: 61-3.  13. Fillenbaum GG. Screening the elderly. A brief instrumental activities of daily living measure. J Am Geriatr Soc 1985; 33: 698-706.  14. Teunisse S, Derix MM. Meten van het dagelijks functioneren van thuiswonende dementiepatiënten: ontwikkeling van een vragenlijst. Tijdschr Gerontol Geriatr 1991; 22: 53-9.  15. Teri L, Truax P, Logsdon R, Uomoto J, Zarit S, Vitaliano PP. Assessment of Behavioral Problems in Dementia: The Revised Memory and Behavior Problems Checklist. Psychology and Aging 1992; 7: 622-31.  16. Neuropsychiatrische symptomen bij dementie: psychometrische aspecten van de Nederlandse Neuropsychiatric Inventory (NPI). Kat MG, Jonghe JFM de, Aalten P, Kalisvaart CJ, Droës RM, Verhey FRJ. Tijdschr gerontol Geriatr 2002; 33: 150-6.  17. Beek C van der, Toenders WGM. Rapport College voor zorgverzekeringen aan de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. De ziekte van Alzheimer, diagnostiek en medicamenteuze behandeling; Richtlijnen voor de praktijk. September 2000.  18. McGee HM, O’Boyle CA, Hickey A, O’Malley K, Joyce CRB. Assessing the quality of life of the individual: the SEIQoL with a healthy and a gastroenterology unit population. Psychological Medicine 1991; 21: 749-59.  19. McGee HM, Hickey A, O’Boyle CA, O’Malley K, Joyce CRB. Judgment analysis (JA) as a technique for providing individualized assessments quality of life (QoL). British Journal of Clinical Pharmacology 1988; 26: 653-4.  20. O’Boyle CA, McGee H, Hickey A. Reliability and validity of judgment analysis as a method for assessing quality of life. British Journal of Clinical Pharmacology 1989; 27: 155.  21. Hout HPJ van. Diagnosing dementia. Evaluation of the clinical practice of general practitioners and a memory clinic (dissertation). Nijmegen: Katholieke Universiteit Nijmegen, 1999.  22. Richard E, Walstra GJ, Campen J van, Vissers E, Gool WA van. Rivastigmine bij de ziekte van Alzheimer; evaluatie van de eerste ervaringen en van gestructureerde effectmeting. Ned Tijdschr Geneeskd 2002; 146: 24-8.  23. Schölzel-Dorenbos CJM. Rivastigmine bij de ziekte van Alzheimer; evaluatie van de eerste ervaringen en van gestructureerde effectmeting. Ingezonden brief Ned Tijdschr Geneesk 2002; 146: 494.  24. Schölzel-Dorenbos CJM. Meting van kwaliteit van leven bij patiënten met dementie van het Alzheimertype en hun verzorgers; Schedule for the Evaluation of Individual Quality of Life (SEIQoL). Tijdschr Gerontol Geriatr 2000; 31: 23-7.  25. Schölzel-Dorenbos C, Jellesma-Eggenkamp M. Een meetmethode voor individuele kwaliteit van leven bij Nederlandse ouderen. Nederlands Tijdschr voor de Psychologie 2001; 56: 16-8.