Primaire keizersnede bij stuitligging

De katalysering van een bestaande trend

Gezien de uitkomsten van de Term Breech Trial in 2000 was te verwachten dat het aantal primaire keizersneden bij aterme eenlingkinderen in stuitligging steeg. Het spectaculaire karakter van deze stijging wijst er echter op dat nog andere factoren een rol spelen.

Hoe moet een kind in stuitligging geboren worden: vaginaal of per keizersnede? Deze vraag heeft de gemoederen in verloskundig Nederland de laatste tijd danig beziggehouden. Aanleiding was de geruchtmakende publicatie van de Term Breech Trial (TBT) in The Lancet van oktober 2000.1

De TBT was een grootschalig gerandomiseerd multicenter-onderzoek onder ruim tweeduizend vrouwen met een aterm kind in stuitligging. In de ene groep was het beleid gericht op een geplande keizersnede, in de andere groep op een geplande vaginale baring. In de geplande-keizersnedegroep bleek de perinatale mortaliteit, de neonatale mortaliteit en de ernstige neonatale morbiditeit significant lager. Er werden geen klinische variabelen gevonden die een slecht resultaat konden voorspellen. De conclusie van dit onderzoek, dat aan de hoogste standaarden van evidence-based medicine voldoet, luidde dan ook dat voor het aterme kind in stuitligging een geplande keizersnede veiliger is dan een geplande vaginale baring. Tevens bleek een geplande keizersnede voor de moeder net zo veilig als een geplande vaginale baring.

De Landelijke Verloskundige Registratie (LVR) 2e lijn laat zien, dat in het eerste jaar na deze publicatie het percentage aterme eenlingkinderen in stuitligging dat via een primaire keizersnede ter wereld kwam, verdubbelde (figuur 1 op blz. 754). Het totale percentage keizersneden voor deze indicatie steeg hierdoor explosief tot ruim 80.

Onderzoek

Een stuitbevalling langs vaginale weg gaat in vergelijking met de schedelligging gepaard met een aantal toegenomen risico’s. Zo is er meer kans op het uitzakken van de navelstreng, op neonatale asfyxie ten gevolge van langdurige compressie van de navelstreng tijdens de uitdrijving, en op direct mechanisch letsel van het kind als gevolg van extractie in verband met het niet vorderen van de baring vanaf de romp.

In het verleden zijn vele cohortstudies verricht ter beantwoording van de vraag wat de veiligste wijze van bevallen is, vaginaal of per keizersnede. De meeste studies waren retrospectief en beperkt van omvang, strekten zich uit over een langere periode en maakten geen melding van bijkomende factoren die van invloed kunnen zijn op de mortaliteits- en morbiditeitscijfers. Het is dan ook niet verwonderlijk, dat deze studies niet tot eensluidende aanbevelingen kwamen.

Twee kleinschalige gerandomiseerde onderzoeken uit de jaren ‘80, beide verricht in hetzelfde centrum, konden geen neonatale voordelen van de keizersnede aantonen.2 3 Daartegenover staat de conclusie van twee meta-analysen van een aantal zorgvuldig gedocumenteerde prospectieve en retrospectieve onderzoeken, dat een electieve keizersnede voor het aterme kind in stuitligging verreweg het veiligst is.4 5 In beide meta-analysen waren bij een vaginale baring de risico’s voor de moeder lager. Een secundaire keizersnede bleek echter vier keer zo vaak gepaard te gaan met maternale complicaties als een primaire.6 Dit pleit er weer voor om geen vaginale stuitbevalling meer te proberen.

Gangbaar beleid

Dit ontbreken van éénduidige onderzoeksresultaten leidde in Nederland tot het gangbare beleid om aan een geselecteerde patiëntenpopulatie een poging tot vaginale baring aan te bieden. Hierbij liet de gynaecoloog zich leiden door een veelheid van factoren.

In eerste instantie speelde de wijze waarop men was opgeleid een belangrijke rol. In de loop der jaren kregen persoonlijke ervaringen echter steeds meer invloed, vooral als men zelf betrokken was geweest bij een ongunstige afloop. Eventuele juridische procedures of de bewustwording van de toegenomen juridische risico’s in het geval van een ongunstige afloop, begonnen daarbij steeds zwaarder te wegen.

Veel gynaecologen maakten voortdurend een afweging tussen de professionele voldoening van een goed begeleide vaginale stuitbevalling en het ‘zwaktebod’ van een keizersnede. De uit 1998 daterende richtlijn van de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG) die stelde dat het routinematig verrichten van een keizersnede enkel en alleen op de indicatie ‘stuitligging’ ongewenst was, was hierbij voor sommigen een helder baken, voor anderen eerder een obstakel.

Stijgende trend

Al deze overwegingen resulteerden vóór de publicatie van de TBT reeds in een stijgende trend van het percentage

keizersneden bij aterme eenlingkinderen in stuitligging van 44,9 in 1996 naar 57,4 in 2000 (figuur 1). Bij de

interpretatie van deze cijfers dient natuurlijk rekening gehouden te worden met de beperkte invloed van de maanden november en december 2000, toen de gegevens van de TBT reeds bekend waren. Bovendien hebben de percentages betrekking op de LVR 2e lijn, waarin alleen de cijfers zijn opgenomen van de kinderen geboren in de tweedelijnspraktijk in Nederland.

Opvallend is dat dezelfde stijgende trend waarneembaar is voor de niet-aterme of meerlingkinderen in stuitligging (figuur 2). Voor deze groep steeg het percentage keizersneden van 42,2 in 1996 tot 58,6 in 2000. Ook voor alle

overige indicaties behalve stuitligging steeg het percentage keizersneden geleidelijk maar gestaag van 13,8 in 1996 tot 16,0 in 2000 (figuur 3).

Kennelijk waren er in Nederland vóór de publicatie van de TBT in oktober 2000 nog andere oorzaken voor de stijging van het percentage keizersneden. Zo hebben van oudsher buitenlandse visies, met name vanuit de Verenigde Staten, een belangrijke invloed op het denken en handelen in Nederland. Deze invloed doet zich niet alleen gelden op het gebied van de gezondheidszorg, maar ook op de maatschappelijke opvattingen omtrent het verloskundig beleid.

Daarnaast dwingt het feit dat ouders minder gemakkelijk risico’s of een niet-optimaal resultaat bij hun kind accepteren de gynaecoloog tot een steeds defensiever beleid. Dit wordt mede gevoed door de angst voor juridische procedures; de patiënt weet zich hierbij vaak gesteund door de Wet inzake de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO), de tuchtcolleges en de medezeggenschapsraden.

Ook ziekenhuisfusies en daarmee de toename van de maatschapgrootte vormen een factor van betekenis. Door vermindering van de longitudinale continuïteit van de patiëntenzorg wordt uit veiligheidsoverwegingen het voorgenomen beleid rond de baring veelal aangepast aan het maatschapslid dat de minste risico’s neemt. Andersom zal een dienstdoende gynaecoloog uit aansprakelijkheidsoverwegingen een eenmaal voorgenomen keizersnede vrijwel altijd honoreren, ook al zou hij of zij naar persoonlijke professionele inzichten voor een poging tot vaginale bevalling hebben geopteerd.

Ongekend

De invloed van de publicatie van de TBT op het professionele handelen in Nederland was van een ongekend formaat. De TBT bleek een katalyserende werking te hebben op de stijging van het percentage primaire keizersneden voor het aterme eenlingkind in stuitligging. Het percentage secundaire keizersneden daalde, waaruit valt af te leiden dat een poging tot vaginale baring steeds minder werd ondernomen (figuur 1). Diverse factoren speelden hierbij een rol.

In aansluiting op de publicatie van de TBT volgde een structurele discussie binnen de beroepsgroep. Dit leidde al spoedig tot herziening van de NVOG-richtlijn. Een electieve keizersnede enkel en alleen op de indicatie ‘stuitligging’ werd nu geaccepteerd. Terughoudendheid was niet meer nodig.

Daarnaast voelden de meeste gynaecologen zich door de WGBO verplicht om de zwangere vrouw met een aterm eenlingkind in stuitligging zorgvuldig en genuanceerd voor te lichten over de mogelijke manieren van bevallen, de resultaten van de TBT en de resultaten in hun eigen kliniek. De aanstaande moeder kon hierdoor meebeslissen over wat de beste wijze zou zijn waarop haar kind werd geboren. Het gevolg van deze juridisch correcte handelwijze was echter dat de patiënt werd geplaatst voor een welhaast onmogelijk dilemma. Iedere zwangere vrouw wil namelijk de beste kwaliteitskansen voor haar ongeboren kind. In plaats van gerustgesteld te worden door de gynaecoloog die voor haar een veilig beleid zal uitstippelen, vertelt hij haar nu dat het verloop van een vaginale stuitgeboorte niet met zekerheid te voorspellen is. Door de aanstaande moeder deelgenoot te maken van de beleidsvorming maakt de gynaecoloog haar medeverantwoordelijk voor het uiteindelijke resultaat. Zorgvuldige voorlichting op deze wijze zal vrijwel altijd leiden tot de keuze voor een keizersnede. In feite werkt voorlichting conform de WGBO hier contraproductief.

Ook voelden veel gynaecologen en patiënten zich door de publicatie van de resultaten van de TBT eindelijk bevestigd in hun zienswijze omtrent de onvoorspelbaarheid en de onveiligheid van de vaginale stuitbevalling. In Nederland, met zijn behoudende verloskundige cultuur waarin een fysiologische vaginale baring vaak het hoogst bereikbare goed lijkt te zijn, kon deze mening tot dan toe maar moeilijk worden geventileerd.

Ten slotte gaven sommige gynaecologen opgelucht toe dat zij nu een wetenschappelijk argument in handen hadden gekregen, dat hen spaarde voor de stress die een vaginale baring bij stuitligging kan veroorzaken.

Logistiek 

De toename van het aantal primaire keizersneden en de daling van het aantal secundaire had grote logistieke consequenties.

Zo werd in veel ziekenhuizen de verloskamer minder belast, evenals de operatiekamer (OK) doordat het aantal spoedingrepen terugliep. Daarmee daalde de werkdruk van veel medewerkers, zoals de gynaecoloog en de verpleegkundige van de verloskamer, de anesthesioloog, de neonatoloog, de arts-assistenten en het personeel van de OK. De zwangere vrouw daarentegen staat nu vaker in de file voor de OK, omdat er te weinig ruimte is voorzien binnen de reguliere faciliteiten tijdens het dagprogramma. Ook het aantal verpleegdagen is toegenomen en daarmee de belasting van de kraamafdeling. De resultaten van een kosten-batenanalyse van deze ontwikkelingen zijn nog niet bekend.

Opleiding

Door een gebrek aan vaginale stuitbevallingen kan in de meeste opleidingsklinieken niet meer worden voldaan aan de opleidingseis van ten minste 25 stuitbevallingen per arts-assistent. Het is dus niet meer mogelijk de arts-assistent op de verloskamer voldoende vaardigheden te leren voor een succesvolle afwikkeling van een vaginale baring. Dat maakt de risico’s voor de zich incidenteel aandienende vaginale stuitbevalling alleen maar groter.

Om toch voldoende kennis en kunde te vergaren moet meer tijd en energie worden gestoken in onderwijs op het fantoom, ofschoon het de vraag is of dit voldoende basis zal scheppen voor verantwoord professioneel handelen.

Ook de opleidingseis voor verloskundigen om één bevalling in stuitligging te hebben verricht, is niet meer te realiseren.

Voorzichtig

De primaire keizersnede is voor de moeder net zo veilig als een vaginale baring.1 Ter preventie van bekkenbodemproblemen lijkt een keizersnede zelfs voordeliger, want drie maanden post partum rapporteerden de moeders uit de geplande-keizersnedegroep minder klachten over incontinentie voor urine dan de moeders uit de groep bij wie een vaginale baring was gepland.7

Onduidelijk zijn echter de gevolgen voor de moeder op de langere termijn. De toename van het aantal keizersneden kan aanleiding geven tot gerelateerde pathologie tijdens volgende zwangerschappen, zoals uterusruptuur en placenta accreta. Voorzichtigheid blijft dan ook geboden, terwijl nauwgezette verslaglegging van deze complicaties dringend is gewenst.

Over de invloed van alle ontwikkelingen op de perinatale resultaten in Nederland bestaat momenteel nog onvoldoende duidelijkheid.

Meesleepeffect

De publicatie van de TBT heeft ook katalyserend gewerkt op de stijging van het percentage keizersneden bij niet-aterme of meerlingkinderen in stuitligging, terwijl het onderzoek toch nadrukkelijk niet over deze patiëntengroep handelde (figuur 2). Dit mag een schoolvoorbeeld genoemd worden van begrijpelijk en gevoelsmatig, maar desalniettemin onwetenschappelijk handelen. Dit meesleepeffect lijkt echter niet meer te stuiten.

Het aangetoonde nut van een liberaler keizersnedenbeleid bij het aterme eenlingkind in stuitligging heeft nog niet aantoonbaar katalyserend gewerkt op de stijging van het percentage keizersneden voor de andere indicaties dan stuitligging (figuur 3). Toch is een dergelijk meesleepeffect voor deze indicaties niet denkbeeldig. Zo is inmiddels de discussie gestart over de mogelijk te behalen neonatologische kwaliteitswinsten bij het verrichten van een primaire keizersnede bij een kind in schedelligging of bij een gemelli. Deze discussie wordt gevoed door de recente berichtgeving over de mogelijke complicaties van de forceps en de hoge vacuümextractie.

Wensgeneeskunde

Inmiddels heeft de wensgeneeskunde haar intrede gedaan. De patiënt vraagt alsmaar gemakkelijker om een primaire keizersnede. ‘We doen wel om minder een keizersnede’ is tegenwoordig helaas een steeds vaker gehoorde verzuchting van collegae ter rechtvaardiging van het feit dat zij overstag gaan bij minder harde indicaties voor een keizersnede, zoals vage klachten van bekkeninstabiliteit, traumatische ervaringen bij een eerdere partus of een voorafgaande keizersnede die zo goed bevallen is.

Het is te hopen dat de verworvenheden van de evidence-based medicine niet zullen worden misbruikt voor deze niet-wetenschappelijk bewezen indicaties.

Samenspel

Het imponerende effect van de publicatie van de TBT op het verloskundig handelen in Nederland is een niet op zichzelf staand fenomeen, maar lijkt een katalysering van een ingewikkeld samenspel van maatschappelijke ontwikkelingen, wetgeving en globalisering tegen de achtergrond van een afnemende invloed van de autoriteit van de gynaecoloog. Het is de vraag of deze ontwikkeling kan of moet worden gekeerd.

Wetenschappelijk onderzoek dat net als de TBT aan de hoogste eisen van evidence-based medicine voldoet, zal hierbij als richtinggevend moeten worden beschouwd.

Wij danken mw. Corry de Boer van Prismant voor het analyseren van de gegevens van de LVR 2e lijn.

dr. F.J.M.E. Roumen,

gynaecoloog

dr. P.X.J.M. Bouckaert,

gynaecoloog

afdeling Verloskunde en Gynaecologie, Atrium Medisch Centrum, Heerlen

Correspondentieadres: roumenfj@knmg.nl

Foto: Atrium Medisch Centrum

SAMENVATTING

l In 2001 nam in Nederland het percentage primaire keizersneden voor het aterme kind in stuitligging spectacualir toe.

l Dit was een gevolg van de publicatie van de Term Breech Trial, waarvan de conclusie luidde dat voor het aterme kind in stuitligging een geplande keizersnede veiliger is dan een vaginale baring.

l De gesignaleerde stijging moet worden gezien als een katalysering van een bestaande trend, veroorzaakt door een ingewikkeld samenspel van maatschappelijke ontwikkelingen, wetgeving en globalisering tegen de achtergrond van een afnemende invloed van de autoriteit van de gynaecoloog.

Literatuur
1. Hannah ME, Hannah WJ, Hewson SA, Hodnett ED, Saigal S, Willan TR. Planned caesarean section versus planned vaginal birth for breech presentation at term: a randomised multicentre trial. Term Breech Trial Collaborative Group. The Lancet 2000; 356: 1375-83.  2. Collea JV, Chein C, Quilligan EJ. The randomized management of term frank breech presentation: a study of 208 cases. Am J Obstet Gynecol 1980; 137: 235-42.  3. Gimovsky ML, Wallace RL, Schifrin BS, Paul RH. Randomized management of the nonfrank breech presentation at term: a preliminary report. Am J Obstet Gynecol 1983; 146: 34-40.  4. Cheng M, Hannah M. Breech delivery at term: a critical review of the literature. Obstet Gynecol 1993; 82: 605-18.  5. Gifford DS, Morton SC, Fiske M, Kahn K. A meta-analysis of infant outcomes after breech delivery. Obstet Gynecol 1995; 85: 1047-54.  6. Bingham P, Lilford RJ. Management of the selected term breech presentation: assessment of the risks of selected vaginal delivery versus cesarean section for all cases. Obstet Gynecol 1987; 69: 965-78.  7. Hannah ME, Hannah WJ, Hodnett ED, Chalmers B, Kung R, Willan A et al; for the Term Breech Trial 3 month follow-up collaborative group. Outcomes at 3 months after planned cesarean vs planned vaginal delivery for breech presentation at term. JAMA 2002; 287: 1822-31.

Baanbrekend onderzoek

De ontwikkeling van de medische praktijk is een zaak van lange adem. Toch zorgt één enkele wetenschappelijke publicatie soms voor een belangrijke doorbraak. In een reeks artikelen geeft Medisch Contact het komende jaar daarvan een aantal voorbeelden, aangedragen door de besturen van de wetenschappelijke verenigingen. Het zijn recente wetenschappelijke artikelen die veel werden geciteerd of juist ten onrechte weinig belangstelling kregen, maar hoe dan ook veel invloed (zullen) hebben op het medisch handelen.

Op verzoek van de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie gaan F.J.M.E. Roumen en P.X.J.M. Bouckaert in op de voorkeur voor een primaire keizersnede bij een aterm kind in stuitligging, zoals beschreven in: 

l Hannah ME, Hannah WJ, Hewson SA, Hodnett ED, Saigal S, Willan TR. Planned cesarean section versus planned vaginal birth for breech presentation at term: a randomised multicentre trial. Term Breech Trial Collaborative group. The Lancet 2000; 356: 1375-83.

Artikelen

Rust rond de bevalling, interview met de gynaecologen Paul Reuwer en Hein Bruinse (MC 2002/16)

De verloskundige zorg in Nederland wordt gekenmerkt door onnodige medicalisering en iatrogene pathologie. Feitelijk draait het bij de baring om twee belangrijke vragen: ‘Is de partus werkelijk begonnen?’ en ‘Zijn de weeën effectief?’