Orde-voorzitter: De kost gaat voor de baat uit

Onlangs moest ik denken aan de volkswijsheid ‘wie goed doet, goed ontmoet’ omdat wij weer werden afgestraft wegens een onderzoek dat we zelf hebben geëntameerd. De Telegraaf schreef dat onze chirurgen ‘nonchalant’ zouden zijn. Hun werd haastwerk en slordigheid verweten, waardoor jaarlijks duizenden ingrepen geheel of gedeeltelijk mislukten.

De krant liep hiermee vooruit op een NTvG-artikel door onderzoekers van het VUmc/EMGO-instituut en het Nivel die in opdracht van de Orde onderzoek doen naar onbedoelde en potentieel vermijdbare schade in de Nederlandse ziekenhuizen. De eerste twee rapporten van dit onderzoek verschenen in 2007 en 2008 (zie

www.orde.nl

). Een derde rapport, dat dieper ingaat op oorzaken en mogelijke oplossingen, wordt deze zomer verwacht.

De onderzoekers schrijven dat achteraf beschouwd 36,5 procent van de onbedoelde schade meer dan waarschijnlijk en 4,3 procent vrijwel zeker vermijdbaar was. De onderzoekers wilden het belang van goed cijfermateriaal nogmaals onderstrepen en de aandacht vestigen op de ziekenhuizen, medisch specialisten en verpleegkundigen die het thema patiëntveiligheid zo goed hebben opgepakt. Aan het patiëntveiligheidsprogramma doen inmiddels 82 ziekenhuizen mee! Ook wilden de onderzoekers benadrukken dat er al veel is bereikt.

Dit alles was althans de bedoeling. Het pakte helaas anders uit. Alsof het een nieuw onderzoek betrof met nieuwe cijfers, werd groot afgedrukt ‘Nonchalance groot bij operatie’. Het ANP-bericht was iets preciezer en op radio 1 kon een van de onderzoekers gelukkig de nuancering aanbrengen dat het niet alleen om de cijfers maar vooral om de oorzaken en de verbetermogelijkheden gaat. Chirurgen doen het niet slechter dan andere specialisten, maar hebben risicovoller werk. Operaties worden steeds complexer. Bovendien is niet alles vermijdbaar: naadlekkage in een darmwand is soms moeilijk te vermijden, maar het niet tijdig ontdekken en behandelen daarvan wel.

Het veiligheidsonderzoek laat zien dat er ruimte is voor verbetering. Dat weten we als Orde maar al te goed. Vandaar dit onderzoek. Fouten zijn de mens helaas niet vreemd. Er is echter al veel vooruitgang geboekt. Kwaliteit staat hoog in ons vaandel en fouten zijn bespreekbaar geworden. Op het juiste moment het goede onderzoek of de goede behandeling doen, op basis van onderbouwde richtlijnen en protocollen van de wetenschappelijke verenigingen, daar gaat het om. Dat is goede zorg. Kennis + kunde = kunst.

Maar er kunnen onvoorziene dingen gebeuren en er kunnen omstandigheden zijn die dit mensenwerk kwetsbaar maken. Kwetsbaar voor fouten en mogelijke schade aan de patiënt. We zullen nauwkeurig protocollen moeten volgen, de grenzen van onze eigen kennis en vaardigheden kennen, samenwerken met andere disciplines en afdelingen, checklists gebruiken en time-outprocedures toepassen, systematisch leren van complicaties en fouten en ons niet laten opjagen door tijdnood en drukte. Als onze openheid een keertje een vervelend en ongewenst neveneffect heeft, zoals negatieve publiciteit, dan is dat de prijs die we daarvoor moeten betalen. En daarbij denk ik dan even aan een ander gezegde: ‘de kost gaat voor de baat uit’.

Willem van der Ham, voorzitter Orde