Onnodige kostenpost
Plaats een reactieHistologisch routineonderzoek van verwijderd weefsel vaak zinloos
Ziekenhuis Gelderse Vallei in Ede liet van 1995 tot en met 2005 voor bijna een half miljoen euro aan histologisch routineonderzoek verrichten naar operatief verwijderd weefsel en curettagemateriaal na een spontane abortus. Het leverde nagenoeg niets op.
Gezondheid is een groot goed. De mens wil niet alleen de beste behandeling, maar steeds vaker ook een behandeling van afwijkingen die nog asymptomatisch zijn. Begrijpelijk, want als in een vroeg stadium een afwijking wordt gevonden, wordt vaker genezing bereikt en dat voorkomt veel ellende. Naarmate er meer wordt gescreend, worden meer afwijkingen gevonden en worden meer levens gered, maar stijgen ook de kosten. De vraag is wat het belangrijkste is: het besparen van kosten, het redden van levens of het zo efficiënt mogelijk redden van zo veel mogelijk levens.
Weefsel dat operatief wordt verwijderd, wordt in de regel histologisch onderzocht. Maar de kosten daarvan zijn hoog en het roept de vraag op of dit zinvol is. Voor een aantal weefsels zoals een atheroomcyste of een lipoom wordt standaardonderzoek al niet meer geadviseerd.1-11 In het ziekenhuis Gelderse Vallei in Ede is het resultaat van histologisch routineonderzoek na drie aandoeningen/ingrepen bekeken en afgezet tegen de kosten.
Verdenking
Bij twee van de 3033 patiënten bij wie in het ziekenhuis van 1995 tot en met 2005 de galblaas histologisch werd onderzocht, bestond preoperatief al een verdenking op een galblaascarcinoom. Bij zes patiënten rees die verdenking al tijdens de ingreep.
Van de resterende groep werd bij drie patiënten (0,1%) bij het histologisch routineonderzoek een carcinoom gevonden. Bij één van hen werd een re-resectie verricht wegens niet-vrije resectieranden (pT3N1). Deze patiënt overleed binnen een jaar aan complicaties van de tumor. Bij de tweede patiënt werd in multidisciplinair overleg besloten van re-resectie af te zien gezien de algemene toestand; deze patiënt overleed acht maanden later aan complicaties van de tumor. De derde patiënt had vrije resectieranden (pT2N0). Er werd een expectatief beleid ingesteld en de patiënt is na 30 maanden nog tumorvrij en in goede conditie.
De kosten voor het routinematig onderzoeken van galblaas preparaten bedroegen 185.933 euro. Dit heeft bij één patiënt (0,03%) geleid tot een beleidsverandering. Deze patiënt is alsnog overleden binnen één jaar.
Maligniteit
Bij 2821 patiënten werd in de onderzoeksperiode de appendix histologisch onderzocht. Van 57 patiënten werd de appendix histologisch onderzocht na hemicolectomie voor een coloncarcinoom of debulking bij een carcinoom van een bekende andere origine. Bij twee patiënten werd de appendix verwijderd in verband met een verdenking op een maligniteit en bij zes rees peroperatief de verdenking op maligniteit.
De indicatie tot histologisch onderzoek wegens verdenking op appendicitis bestond bij 2758 patiënten. Hiervan bleek bij acht patiënten (0,3%) een onverwachte maligniteit aanwezig. Twee van hen hadden een adenocarcinoom van de appendix: bij één werd geen re-resectie verricht aangezien de tumor kleiner was dan 1 centimeter en de resectievlakken tumorvrij waren. Bij de andere patiënt bij wie de tumor tot in de serosa groeide (pT3N0) werd een hemicolectomie rechts verricht. Beide patiënten zijn in leven zonder aantoonbaar recidief na respectievelijk 44 en 18 maanden.
PDF van dit artikel
Referenties:
1. Fitzgibbons P, Cleary K. CAP offers recommendations on selecting surgical specimens for examination. CAP Today, 1996. 10(7): p. 40. 2. Netser, JC, et al., Value-based pathology: a cost-benefit analysis of the examination of routine and nonroutine tonsil and adenoid specimens. Am J Clin Pathol, 1997. 108(2): p. 158-65. 3. Boutin P, Hogshead H, Surgical pathology of the intervertebral disc. Is routine examination necessary? Spine, 1992. 17(10): p. 1236-8. 4. Brooks SG, Hughes RG, Selective histopathology for appendix specimens. Lancet, 1987. 2(8573): p. 1456. 5. Chan W, Fu KH, Value of routine histopathological examination of appendices in Hong Kong. J Clin Pathol, 1987. 40(4): p. 429-33. 6. Matthyssens LE, et al., Routine surgical pathology in general surgery. Br J Surg, 2006. 93(3): p. 362-8. 7. Munoz E, Margolis IB, Wise L, Surgonomics and cost containment. Surg Gynecol Obstet, 1986. 162(2): p. 137-41. 8. Eddy DM, Clinical decision making: from theory to practice. Rationing resources while improving quality. How to get more for less. Jama, 1994. 272(10): p. 817-24. 9. Wolkomir AF, Barone JE, Moser RL, Selective microscopic examination of gallbladders, hernia sacs, and appendices. Am Surg, 1991. 57(5): p. 289-92. 10. Raab SS, The cost-effectiveness of routine histologic examination. Am J Clin Pathol, 1998. 110(3): p. 391-6. 11. Paul M, Lackie E, et al. (2002). ‘Is pathology examination useful after early surgical abortion?’ Obstet Gynecol 99(4): 567-71.
De andere zes patiënten bij wie onverwacht een maligniteit werd gevonden, hadden een carcinoïd. Bij één van hen werd een hemicolectomie verricht gezien de korte afstand van het carcinoïd tot het resectievlak. Resttumor werd niet aangetroffen. Alle patiënten zijn nog in leven zonder aantoonbaar recidief met een follow-up van 6 tot 120 maanden.
De kosten voor dit routinematig histologisch onderzoek bedroegen 172.927 euro en heeft bij twee patiënten (0,07%) geleid tot een beleidsverandering. De overleving van hen is hierdoor mogelijk gunstig beïnvloed.
Van 2244 patiënten van het ziekenhuis Gelderse Vallei werd in tien jaar het curettagemateriaal na abortus histologisch onderzocht. In het curettement van vijf patiënten werden aanwijzingen gevonden voor een molazwangerschap. Bij vier van hen bestond die verdenking al op basis van een vaginale echografie en één patiënt had een hoog humaan choriongonadotrofinegehalte waardoor ook al rekening werd gehouden met een molazwangerschap. In het curettagemateriaal van geen van de overige 2239 patiënten werd een onverwachte molazwangerschap gevonden. De totale kosten bedroegen 137.557 euro en het onderzoek leidde bij geen van de patiënten tot een verandering van beleid.
Kankercellen
Histologisch routineonderzoek van chirurgisch verwijderd weefsel zonder verdenking op maligniteit is een vorm van screening. De patiënt wil weten of er niet toevallig ook kankercellen aanwezig zijn en gaat ervan uit dat het weefsel dat wordt verwijderd altijd wordt nagekeken. Bij de galblaas, de appendix en curettagemateriaal wordt echter zelden een maligniteit gevonden terwijl de kosten hoog zijn.
In tien jaar tijd werd in het ziekenhuis Gelderse Vallei bij elf van 8020 patiënten (0,14%) een onverwachte maligniteit gevonden die bij drie patiënten (0,04%) aanleiding was voor een verandering van beleid, met mogelijk gunstig effect bij twee patiënten (0,02%). De kosten hiervoor bedroegen 496.417 euro.
Bij het histologisch onderzoek bekijkt en palpeert de patholoog-anatoom het preparaat dat is ingestuurd en neemt biopten van afwijkingen en weerstanden.
Door palpatie kan hij in normaal weefsel kleine tumoren met een doorsnede van 0,5 tot 1 centimeter ontdekken. Bij negatieve bevindingen neemt hij vier biopten willekeurig uit het preparaat en uit het sneevlak. De kans op detectie van een niet-palpabele en dus zeer kleine tumor door willekeurig genomen biopten is zeer gering. Dit zijn overigens ook de tumoren waarvoor geen verdere chirurgische ingreep wordt geadviseerd. Bij een mola vallen grote blazen op.
Ook de operateur zou het preparaat na verwijderen kunnen onderzoeken. Hij kan het openen, inspecteren en palperen, en bij enige verdenking histopathologisch onderzoek aanvragen. Ook het abortuscurettagemateriaal kan eerst worden geïnspecteerd alvorens het af te voeren. Als dit geen afwijkingen oplevert, kan histologisch onderzoek achterwege blijven. Eventueel gemiste tumoren zijn niet palpabel en dus kleiner dan 0,5 tot 1 centimeter en behoeven daarom geen verdere chirurgische behandeling.
drs. R. Vossenkaul, anios chirurgie, ziekenhuis Gelderse Vallei, thans aios radiologie, Deventer Ziekenhuis
drs. P.J.H. van Kempen, gynaecoloog, ziekenhuis Gelderse Vallei
dr. J.H.C. Kuijpers, chirurg, ziekenhuis Gelderse Vallei
Beeld: ANP
Correspondentieadres:
;
c.c.:
Geen belangenverstrengeling gemeld.
- Er zijn nog geen reacties
