Nieuwe biologicals tegen reuma

Recentelijk is in Nederland rituximab geregistreerd voor de behandeling van reumatoïde artritis (RA) bij patiënten die niet of niet meer reageren op TNF-blokkerende therapie of bij patiënten die deze behandeling staken vanwege te veel bijwerkingen.

Rituximab is één van de drie nieuwe biologicals die al dan niet in combinatie met bestaande therapieën aan het arsenaal van antireumatica kunnen worden toegevoegd. Josef Smolen c.s. bespreken ze in een artikel op de website van The Lancet.

Behalve om rituximab (Mabthera) gaat het om abatacept  (Orencia) en tocilizumab (Actemra). Abatacept is inmiddels goedgekeurd door de FDA en de EMEA, tocilizumab is momenteel nog onderwerp van fase-III-onderzoek.

Rituximab is bekend als een middel ter behandeling van non-hodgkinlymfoom. De antireumatische werking van het medicijn berust op de binding aan de oppervlaktemarker CD20 die zich op B-lymfocyten bevindt. In korte tijd leidt het dankzij die actie tot een sterke en langdurige depletie van het aantal B-cellen in het bloed en daarmee tot een sterke vermindering van gewrichtsontstekingen. Na ongeveer 6 tot 12 maanden keren de B-cellen weer terug in het bloed.

De werkzame stof in abatacept is een eiwit dat de activiteit van T-cellen onderdrukt. Dat doet het door zich te binden aan twee receptoren op het oppervlak van de T-cel: CD80 en CD86. Tocilizumab ten slotte heeft interleukine-6 als doelwit, een pluripotent cytokine dat T-cellen, B-cellen, macrofagen en osteo­clasten acti-veert en als zodanig  betrokken is bij de patho­genese van RA.

Smolen c.s. zetten de werkzaamheid van het trio op een rij. Trials met rituximab wijzen op een afname van RA-symptomen met meer dan 50 procent bij meer dan een derde van alle patiënten. Ook met abatacept is (in combinatie met methotrexaat) een afname met ongeveer 50 procent van de symptomen gevonden bij ongeveer 40 procent van de patiënten. En in een fase-II-trial werden met tocilizumab (ook hier gecombineerd met methotrexaat) identieke resultaten geboekt.

De drie medicijnen vertonen alle in meer of mindere mate bijwerkingen. Rituximab, dat per infuus wordt toegediend, veroorzaakt in 30 tot 35 procent van de gevallen infusiereacties; dat is meer dan bij patiënten die uitsluitend een placebo kregen. Patiënten die abatacept nemen, rapporteren onder andere hoofdpijn, duizeligheid en infecties. Tocilizumab-gebruikers hebben gemiddeld meer (dan bij een placebo) last van hoofdpijn, huidklachten, stomatitis, koorts en verhoogde cholesterolwaarden.

Met de komst van deze medicijnen is, aldus Smolen c.s., een nieuw tijdperk aangebroken. Richten de bestaande medicijnen zich vooral op cytokinen als TNF en interleukine-1, met de komst van de nieuwe biologicals zijn ook B-cellen, T-celactivatie en interleukine-6 in beeld als mogelijke doelwitten voor interventie.

Maar te vroeg juichen is niet op zijn plaats. De langetermijneffecten van deze biologicals zijn nog onbekend, ze genezen RA niet, zijn niet effectief bij alle patiënten en leiden bij het grootste deel van de patiënten dat wel op ze reageert, niet tot remissie van de ziekte. << HM

The Lancet, online publicatie, 13 juni