Mantelzorgers de mantel uitgeveegd

Mantelzorgers die erg betrokken zijn bij ‘hun’ patient, kunnen het gevoel voor realiteit wel eens verliezen. De twee mantelzorgers in deze zaak verzorgden een langzaam dementerende patiënte al 21 jaar en trokken daarbij geheel hun eigen lijn. Ze accepteerden – dan wel eisten – alleen die medische interventies die in hún ogen zinvol waren. Toch dienden ze een klacht in tegen de huisarts omdat hij onvoldoende betrokkenheid had getoond en onvoldoende de belangen van de mantelzorgers zou hebben bewaakt.

Het regionaal tuchtcollege ging daarin mee en legde een waarschuwing op. Het hoogste tuchtcollege maakt echter korte metten met deze uitspraak. Van deze klagers kon worden verwacht dat ze zich in geval van toenemende behoefte aan begeleiding tot de arts zouden wenden. En als je als mantelzorger de arts bij hulpvragen passeert, dan kan je vervolgens niet de arts verwijten dat hij te weinig betrokken is geweest. Voor u interessant om de hele casus online te lezen en te zien dat het adagium ‘patient en mantelzorger centraal’ niet onbegrenst is.

B.V.M. Crul, arts
Mr D.Y.A. van Meersbergen, jurist KNMG

Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg d.d. 12 mei 2009
Beslissing in de zaak van A en B, wonende te C, appellanten in het principaal beroep, verweerders in het incidenteel beroep, klagers in eerste aanleg, tegen D, huisarts, wonende te E, werkzaam in C, verweerder in het principaal beroep, appellant in het incidenteel beroep, verweerder in eerste aanleg, raadsman mr. R. van Dijk, advocaat te Utrecht.

1. Verloop van de procedure
A en B – hierna gezamenlijk klagers te noemen – hebben op 11 oktober 2006 bij het Regionaal Tuchtcollege te Amsterdam tegen D – hierna te noemen de arts – een klacht ingediend. Bij beslissing van 11 december 2007 heeft dat College de klacht deels gegrond verklaard en aan de arts de maatregel van waarschuwing opgelegd. Klagers zijn van die beslissing voor zover de klacht ongegrond is verklaard in beroep gekomen.

De arts heeft een verweerschrift in beroep ingediend en heeft daarin incidenteel beroep ingesteld tegen het oordeel van het Regionaal Tuchtcollege dat de klacht deels gegrond is en tegen de hem daarvoor opgelegde maatregel van waarschuwing. Van klagers is een verweerschrift in het incidenteel beroep ontvangen. De zaak is in beroep behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van 12 maart 2009, waar zijn verschenen klagers evenals de arts, bijgestaan door mr. R. van Dijk. Partijen hebben hun standpunten over en weer toegelicht aan de hand van pleitaantekeningen die aan het Centraal Tuchtcollege zijn overgelegd.

2. Beslissing in eerste aanleg
2.1. De in eerste aanleg ingediende klacht en het daartegen gevoerde verweer houden het volgende in.

‘3. Het standpunt van klagers en de klacht.
3.1 De klacht houdt kort en zakelijk weergegeven in dat verweerder structureel en bij herhaling ernstig nalatig is geweest in de hulpverlening jegens patiënte.

De zorg voor en de bejegening van patiënte.
3.2 Klagers verwijten verweerder dat hij zich onvoldoende heeft bekommerd om de gezondheid van patiënte; dat hij heeft nagelaten om adequaat onderzoek te verrichten bij patiënte; dat hij heeft nagelaten enig zorgplan of beleid op te stellen; dat hij geen of onvoldoende continuïteit van zorg heeft geboden; dat hij heeft nagelaten de opdrachten van de specialisten uit te voeren; dat hij ten onrechte heeft getracht onderzoek en behandeling elders te beperken dan wel tegen te houden; dat hij in correspondentie betreffende patiënte halve en hele onwaarheden heeft vermeld; dat hij patiënte onheus heeft bejegend.

De bejegening en de informatieplicht jegens klagers.
3.3 Klagers verwijten verweerder dat hij hen onheus heeft bejegend; onvoldoende heeft geïnformeerd over de gezondheidstoestand van patiënte en dat hij klagers onvoldoende heeft betrokken bij de besluitvorming;

Het medisch dossier.
3.4 Klagers verwijten verweerder dat hij niet conform de professionele standaard het medisch dossier heeft bijgehouden.

4. Het standpunt van verweerder.
Verweerder heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.’

2.2. Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn voormelde beslissing de volgende overwegingen ten grondslag gelegd.

‘5. De overwegingen van het college.

5.1 Gelet op de samenhang van de klachtonderdelen zullen deze door het College hieronder gezamenlijk worden besproken en beoordeeld.
Betrokkenheid als huisarts bij dementerende patiënte

5.2 Vast staat dat zowel de geestelijke als de lichamelijke toestand van patiënte in de ongeveer vijf jaren dat verweerder patiëntes huisarts is geweest, is verslechterd en dat zij in toenemende mate hulpbehoevend is geworden. Na een cerebraal vasculair accident (CVA)  is zij zelfs volledig afhankelijk geworden van de hulp van anderen. Voor klagers die de volledige zorg op zich hadden genomen en die niet als zorgverlener zijn opgeleid, moet dit een zware taak zijn geweest. Temeer daar patiënte aan steeds meer lichamelijke kwalen en ongemakken leed zonder dat zij kennelijk zelf haar klachten kon verwoorden. Klagers zijn weliswaar mondige personen die in staat zijn gebleken om hulp te zoeken en te verkrijgen, toch is het de vraag of verweerder voldoende oog heeft gehad voor de zware taak waarvoor zij stonden. 

5.3 In de NHG-standaard Dementie M21 (december 2003) wordt gewezen op het belang om de noodzaak in te schatten van hulp bij begeleiding, verzorging en verpleging van de dementerende patiënt. Ook wordt de voorlichting aan naasten over mogelijkheden voor steun en zorg (NHG-patientenbrieven en de Stichting Alzheimer Nederland) als aandachtspunt voor de huisarts genoemd.

Daarnaast wordt in voornoemde NHG-standaard onder meer aanbevolen om bij bijkomende somatische aandoeningen zoveel mogelijk rekening te houden met de wensen van de patiënt en aan de huisarts wordt voorts geadviseerd om de controlefrequentie af te stemmen op de behoefte van de patiënt en diens naasten. Bij gevorderde dementie wordt als richtlijn gehanteerd om driemaandelijks de draagkracht van de naasten te beoordelen en te anticiperen op verdere achteruitgang van de patiënt.
Getoetst aan deze standaard is verweerder tekortgeschoten in de ondersteuning en begeleiding van klagers bij de verzorging van een demente, bejaarde en steeds zieker wordende patiënte. Zo heeft verweerder nadat hij op de hoogte was gebracht dat bij patiënte een CVA was vastgesteld, niet eigener beweging een visite bij haar afgelegd om te beoordelen of de dagelijkse zorg nog door klagers kon worden verleend. Ook is opmerkelijk dat verweerder het waarneembericht van 10 november 2003, waarin stond dat klagers zich niet gehoord voelden bij hem, heeft genegeerd, althans dat dit bericht er niet toe heeft geleid dat verweerder met klagers contact op nam. Overigens stond het klagers ook vrij zèlf het initiatief te nemen om een gesprek met verweerder aan te vragen om hun onvrede met hem te bespreken. Dit neemt niet weg dat van verweerder, als spil in de hulpverlening van en rondom patiënte, een actievere rol had mogen worden verwacht.

Het College is dan ook van oordeel dat verweerder over de hele linie zich te weinig betrokken heeft getoond en onvoldoende heeft gewaakt over de belangen zijn patiënte, die steeds verder buiten zijn gezichtveld kwam en die voor haar gehele dagelijkse verzorging afhankelijk was van klagers. Tot zover is de klacht dan ook gegrond.

De medische zorg voor patiënte
5.4 Wat betreft de medische zorg voor patiënte is verweerder geen verwijt te maken. Weliswaar verdient het voorschrijven van Augmentin aan een bejaarde vrouw met een vermoedelijke urineweginfectie wegens de hoge kans op bijwerkingen, zoals deze zich ook hebben gemanifesteerd, geen schoonheidsprijs en had het van grotere zorgvuldigheid getuigd indien verweerder, naast het voorschrijven van een pijnstiller voor de pijn in de rechter hand, eveneens een nat verband had voorgeschreven, van tuchtrechtelijk verwijtbaar handelen of nalaten kan het College hier niet spreken.  
Voor het overige heeft verweerder voldoende en op zorgvuldige wijze medische zorg verleend. Anders dan klagers stellen was verweerder niet gehouden de adviezen van specialisten omtrent onderzoeken en behandelingen over te nemen, laat staan deze als opdrachten te aanvaarden. Het stond verweerder vrij zijn eigen afwegingen te maken en zelfstandig te beoordelen of hij deze medisch geïndiceerd vond. Daarbij komt nog dat bij de behandelbeslissingen met betrekking tot een hoogbejaarde patiënt ook het aantal en de kwaliteit van de nog te verwachten levensjaren, een rol speelt en dat de verwachting van het resultaat van een behandeling en de belastbaarheid van de patiënt hierbij eveneens meetelt. Een (huis)arts is immers niet gehouden handelingen te verrichten, waarvan hij vindt dat die tegen het belang van de patiënt(e) indruisen. Onder omstandigheden is het zelfs voor een hulpverlener geboden om aan de wensen van een vertegenwoordiger voorbij te gaan. Het ware beter geweest als verweerder deze aspecten met klagers had besproken.

5.5 Het College kan zich niet aan de indruk onttrekken, mede gelet op de houding en uitlatingen van partijen ter zitting, dat verweerder zich te weinig bewust is geweest van zijn rol als hulpverlener in verhouding tot klagers als vertegenwoordigers van zijn patiënte en dat hij zich te weinig heeft gerealiseerd dat er sprake was van miscommunicatie tussen hen. Verweerder had als (goed) hulpverlener duidelijker moeten communiceren met klagers en hen ook moeten uitleggen waaróm hij bijvoorbeeld bepaalde, gevraagde behandelingen als arts niet nodig achtte. Nu zijn klagers in het ongewisse gelaten over zijn koers en het behandelplan van patiënte. Daardoor kon bij hen de indruk ontstaan dat zij steeds moesten vragen om interventie en dat verweerder alleen maar na veel aandringen tot handelen (doorverwijzen, onderzoeken, visites) was te bewegen. Van een huisarts mag worden verwacht dat hij een poging doet rust te creëren rond een gespannen situatie zoals zich vaak voordoet bij een dementerende patiënt(e).

De beschuldigingen en verwijten aan het adres van verweerder zoals (scherp) verwoord in de pleitnota van klagers en uitgesproken door klaagster in haar verklaring van klaagster ter terechtzitting worden echter door het College met klem van de hand gewezen.

De dossiervorming
5.6 Op de dossiervorming heeft het College geen aanmerkingen. In het dossier zijn de medische gegevens op juiste wijze en voldoende inzichtelijk gedocumenteerd en daarmee valt de dossiervorming binnen de tuchtrechtelijke normen.

Conclusie
5.7 De conclusie van het voorgaande is dat de klacht deels gegrond is. Verweerder heeft gehandeld in strijd met de zorg die hij ingevolge artikel 47 lid 1 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg jegens patiënte en haar naasten had behoren te betrachten.
5.8 De oplegging van de maatregel van een waarschuwing is daarvoor passend. Een waarschuwing is een zakelijke terechtwijzing die de onjuistheid van een handelwijze naar voren brengt zonder daarop het stempel van laakbaarheid te drukken.’

3. Vaststaande feiten en omstandigheden
Voor de beoordeling van het hoger beroep gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de volgende feiten:
- Klagers zijn respectievelijk een dochter en een neef van mevrouw F, die verder patiënte genoemd zal worden. Patiënte, geboren op 12 oktober 1917, is overleden op 26 april 2005.
- Klagers hebben patiënte die de laatste twintig jaren van haar leven aan dementie leed jarenlang verzorgd.
- De arts was de huisarts van patiënte van september 2000 tot haar overlijden. Hij heeft in die periode tweemaal thuis bij patiënte een visite afgelegd en haar tenminste vier keer op zijn spreekuur gezien. Voorts heeft hij patiënte voor verdere specialistische en laboratoriumonderzoeken verwezen, heeft hij een aantal malen telefonisch overleg gepleegd met klagers en heeft hij over patiënte contact gehad met specialisten.
- Op 20 november 2000 heeft de arts patiënte bezocht in verband met verkoudheidsklachten. De arts heeft patiënte onderzocht, antibiotica voorgeschreven en laboratoriumonderzoek aangevraagd.
- Op 15 februari 2001 heeft patiënte haar heup gebroken. Zij is op 16 februari 2001 geopereerd en werd op 21 februari 2001 uit het ziekenhuis ontslagen. De arts heeft op 27 februari 2001 de hechtingen verwijderd.
- Omdat patiënte zich niet lekker voelde en tevens van een krukje was gegleden, heeft de arts op verzoek van klaagster op 3 april 2001 een visite afgelegd. De knie was pijnlijk en enigszins gezwollen en patiënte had koorts. De arts heeft geadviseerd om te zijner tijd een röntgenfoto van de knie te laten maken. Voorts heeft hij Augmentin voorgeschreven als behandeling voor een door hem vermoede urineweginfectie.
- Op 6 april 2001 heeft de arts Motilium voorgeschreven omdat patiënte braakte en last had van diarree.
- Op 23 april 2001 is op verwijzing van de arts een röntgenfoto van de rechterpols van patiënte gemaakt. Uitkomst van dit onderzoek was dat er sprake was van forse degeneratieve afwijkingen en forse artrotische veranderingen, die pasten bij de leeftijd van patiënte. Op de röntgenfoto was geen fractuur te zien.
- Op 24 april 2001 is bloed- en urineonderzoek verricht. Uit het urineonderzoek kwamen geen significante afwijkingen naar voren. De uitslag van het bloedonderzoek was o.a. BSE 121, Hb 6,2, Ht 32, trombo’s 53. Naar aanleiding van de uitslagen heeft de arts contact gehad met internist G en heeft hij patiënte naar laatstgenoemde verwezen.

De uitslagen van het onderzoek en verwijzing naar de internist is door de arts met klaagster besproken.
- Ook op 27 april 2001 heeft de arts met klaagster contact gehad.
- Op 4 mei 2001 is in het H een echo gemaakt van de buik van patiënte.
- Op 8 mei 2001 is de arts wederom geconsulteerd over pijnklachten in de rechterhand en -pols van patiënte. Hij heeft haar Naproxen voorgeschreven.
- Op 7 juni 2001 heeft de internist aan klagers meegedeeld dat bij patiënte als vermoedelijke diagnose polymyalgia rheumatica gesteld is en heeft de internist daarvoor een proefbehandeling met Prednison voorgesteld. Eerdere mogelijke (differentiaal)diagnoses als Morbus Kahler en een Grawitz tumor werden door de internist minder waarschijnlijk geacht. Klagers hebben de voorgestelde Prednison niet aan patiënte gegeven. In de brief aan de huisarts heeft de internist medegedeeld dat hij de familie had geadviseerd om vier weken later het huisartsenspreekuur te bezoeken en dat een week eerder via het huisartsenlaboratorium het BSE en het Hb-gehalte zou worden gecontroleerd. Patiënte is daarna vervolgens voldoende opgeknapt om samen met klaagster tot mei 2003 verschillende malen zowel binnen als buiten Europa op reis te gaan.
- Op 7 november 2003 is klaagster bij de arts op het spreekuur geweest en heeft hij Vioxx en Omeprazol wegens spiertrekkingen aan patiënte voorgeschreven. Na een paar dagen hebben klagers patiënte deze geneesmiddelen niet meer toegediend.
- Op 10 november 2003 heeft een waarnemend huisarts wegens ademhalingsproblemen een visite afgelegd bij patiënte. Deze waarnemer heeft in zijn waarneembericht aan verweerder onder (S) geschreven: ‘3 mnd geleden cva gehad, dochter belt ligt te kreunen (M is dement) niet goed aanspreekbaar. (dochter merkt dat er iets niet in orde is) lijkt moeite met ademen te hebben. Dochter zorgt voor demente moeder; huidig probleem al wat langer bestaand; krijgt geen gehoor bij eigen huisarts?’
- Op 20 november 2003 heeft de arts op verzoek van klaagster een visite afgelegd bij patiënte. In het huisartsenjournaal heeft de arts genoteerd: ‘O demente vrouw spastische tetraplegie die niets zelfstandig kan  P overleg neuroloog op verzoek dochter.’
- Op 3 december 2003 heeft een neuroloog verbonden aan I, die patiënte op zijn spreekuur had gezien, telefonisch aan de arts doorgegeven dat patiënte een Hb van 4.9 en een BSE van 110 had. In een brief aan de arts heeft hij – voorzover hier van belang – geschreven: ‘Gezien de hoge BSE en het wat verlaagd Hb kan gedacht worden aan een auto-immuunziekte. Hierbij kunnen dan ook cerebrale vasculitiden optreden zodat zeker gerechtvaardigd is om een periode prednison te geven.’
- Op 17 december 2003 heeft klaagster aan een andere aan de praktijk van de arts verbonden huisarts gevraagd of patiënte een bloedtransfusie kon krijgen.
- Op 23 januari 2004 is patiënte op verwijzing van de arts vanwege anemie en een verhoogde BSE gezien door een internist verbonden aan I. Deze internist heeft de arts per brief laten weten dat hij concludeerde dat er sprake was van:
1. Een inflammatoire anemie bij sterk acute fase respons; 2. Mogelijke MPO-positieve vasculitis (eventueel Hashimoto) en 3. Een vasculaire dementie, mogelijk ten gevolge van de onder 2 genoemde vasculitis. Onder het kopje ‘bespreking’ heeft genoemde internist opgemerkt dat hij een nieuwe analyse niet zinvol achtte gezien de zeer marginale klinische toestand van patiënte. Als behandeling heeft hij voorgesteld om haar 1 x daags 30 mg Prednison gedurende een week toe te dienen en de dosering daarna af te bouwen.
- Op 17 februari 2004 heeft de internist patiënte voor controle terug gezien. In zijn brief aan de arts heeft hij gemeld dat er klinisch weinig tot geen verbetering was te zien na de behandeling met Prednison en heeft hij geadviseerd om de toediening geleidelijk te staken. Voorts heeft de internist onder meer geschreven dat hij uitgebreid had getracht de familie uit te leggen dat verdere interventies c.q. onderzoeken geen zin meer hadden en dat goede palliatieve zorg in de thuissituatie van belang was. Verder heeft hij geschreven dat hij bloedtransfusies medisch zinloos achtte. De arts heeft dit bericht aan klagers doorgegeven. Klaagster heeft daarop contact gezocht met een ziekenhuis in L dat wel bereid bleek om patiënte op te nemen.
- Op 23 februari 2004 heeft patiënte aldaar 3 zakjes packed cells gekregen. Op het ontslagbriefje van de arts-assistent Interne geneeskunde heeft deze onder meer geschreven: ‘Graag regelm.Hb cô (± om de 6wkn)’.
- Op 10 mei 2004 heeft klaagster een brief geschreven naar een deskundige op het gebied van vasculitiden die klagers via internet op het spoor waren gekomen. Deze deskundige heeft, na met de arts overlegd te hebben, patiënte verwezen naar een klinisch geriater.
- Op 3 juni 2004 heeft de arts de geriater per brief op de hoogte gebracht van de medische geschiedenis van patiënte en hem om nadere beoordeling en beleidsadvies gevraagd.
- Op 24 juni 2004 is patiënte voor onderzoek opgenomen in het dagonderzoekscentrum Geriatrie van het J. De door klagers gesuggereerde behandeling met TNF werd beoordeeld door de geriater als ‘geen haalbare kaart’ wegens de slechte lichamelijke en geestelijke conditie van patiënte.
- Van 19 juli tot 4 augustus 2004 is patiënte opgenomen geweest op de afdeling Reumatologie van het K te L ten behoeve van een onderzoek in het kader van een second opinion op verzoek van klagers in verband met de verdenking op vasculitis en de persisterende hoge BSE en CRP.
- In de brief van 19 augustus 2004 aan de arts heeft de reumatoloog onder meer geschreven dat gelet op de combinatie van een hoge BSE, verdenking van een vasculitis met mogelijke cerebrale betrokkenheid, het ontbreken van een evidente infectieuze oorzaak en de algehele conditie van patiënte, aan patiënte (en klagers) een proefbehandeling met Prednison in een hoge dosering (1mg/kg) als enige therapeutische optie is voorgesteld. Voorts heeft hij melding gemaakt van de omstandigheid dat alvorens te starten met een proefbehandeling met Prednison hij voor alle zekerheid een kuur antibiotica ter behandeling van een eventuele urineweginfectie heeft voorgesteld maar dat klagers zich hier niet in konden vinden.
- Op 22 april 2005 is de arts door een van de internisten verbonden aan I gebeld met de mededeling dat patiënte in verband met benauwdheid was opgenomen en dat er geen sprake was van een cardiaal beeld. Voorts heeft de internist de arts laten weten dat patiënte met ontslag naar huis mocht en dat zij het geneesmiddel Zithromax en 2 tabletten ter behandeling van een verhoogde bloedsuiker ten gevolge van diabetes mellitus mee zou krijgen. Omdat klagers het niet eens waren met het ontslag, wilden zij patiënte naar een ziekenhuis te L vervoeren dat bereid was patiënte op te nemen. Onderweg heeft patiënte een ademstilstand gekregen en is zij door een ambulance naar voornoemd ziekenhuis gebracht alwaar zij op 26 april 2005 aan de gevolgen van een pneumonie is overleden.

4. Beoordeling van het hoger beroep
4.1 Het gaat in deze zaak – kort samengevat – om het volgende.
Klagers hebben in het oorspronkelijke klaagschrift een breed scala van aan de arts te maken verwijten neergelegd. Voor zover de verwijten ongegrond zijn verklaard hebben zij deze in beroep ter beoordeling aan het Centraal Tuchtcollege voorgelegd. De arts is op zijn beurt incidenteel in beroep gekomen van het oordeel van het Regionaal Tuchtcollege dat de klacht deels gegrond is en van de hem daarvoor opgelegde maatregel van waarschuwing. Het gevolg van het een en ander is dat de oorspronkelijke klacht weer in volle omvang ter beoordeling aan het Centraal Tuchtcollege voorligt. Naar het oordeel van het Centraal Tuchtcollege kan de oorspronkelijke klacht aldus worden samengevat dat de arts wordt verweten dat hij structureel en bij herhaling ernstig nalatig is geweest in de hulpverlening jegens patiënte. De arts is volgens klagers tekortgeschoten in de zorg voor en bejegening van patiënte, in de bejegening van en informatieplicht jegens klagers en in de dossiervoering.

4.2 Partijen hebben over en weer verweer gevoerd tegen het beroep c.q. incidenteel beroep van de wederpartij met conclusie tot verwerping ervan.

4.3 Het Centraal Tuchtcollege zal allereerst beoordelen of de arts als huisarts onvoldoende betrokkenheid heeft getoond bij deze dementerende patiënte, zoals het Regionaal Tuchtcollege hem tuchtrechtelijk heeft verweten. Het Centraal Tuchtcollege vindt op grond van de hierna onder 4.6 te vermelden reden aanleiding om bij die beoordeling onderscheid te maken tussen de periode voordat patiënte een CVA kreeg (november 2003) en de periode daarna.

Bij de beoordeling van het handelen van de arts zal worden uitgaan van de NHG standaard Dementie, zoals deze gold ten tijde van het verweten handelen. Aanvankelijk gaat het dan om de NMG-Standaard Dementie, die de versie uit 1991 vervangt en die, naar mag worden aangenomen, dateert uit 1999. Vanaf december 2003 geldt de NHG-Standaard Dementie, tweede herziening. Voor de beoordeling van de onderhavige zaak bevat de NHG-Standaard Dementie van december 2003 overigens geen relevante wijzigingen ten opzichte van de voorafgaande versie. De standaard geeft richtlijnen voor de diagnostiek en begeleiding door de huisarts van patiënten met dementie en is bedoeld om te fungeren als maat en houvast.

4.4 Vast staat dat patiënte in haar laatste twintig levensjaren dementerend was, met een geleidelijk verloop. Zij werd in haar eigen huis volledig verzorgd door klagers, die bij haar inwoonden; aanvankelijk gold dat alleen voor klaagster, later ook voor klager. Klagers hebben aangegeven dat de zorg voor patiënte in de loop van de jaren weliswaar intensiever is geworden maar dat zij deze zorg nooit als een last hebben ervaren. De liefde, waardering en geborgenheid die patiënte altijd getoond heeft gaf klagers veel voldoening hetgeen het makkelijk maakte om de zorg vol te houden en ondanks de dementie genoot patiënte volop van het leven en van de vele reizen die klagers met haar maakten, aldus klagers.
Uit het Overzicht Journaal over de periode 16 september 1991 tot en met 16 juni 1999 van huisarts M, de voorganger van de arts blijkt dat de diagnose dementie in die tijd al gesteld was.

4.5 Uitgaande van genoemde NHG Standaard Dementie moest de arts in deze situatie daarom met name aandacht hebben voor de begeleiding van patiënte en klagers in het ziekteproces en diende hij een inschatting te maken of en zo ja, aan welke vorm van hulpverlening behoefte was. De diagnose dementie was immers al gesteld. Voor de periode tot ongeveer eind 2003 moet in aanmerking worden genomen dat de arts in april 2001 naar aanleiding van de uitkomsten van bij patiënte verrichte onderzoeken met klagers overleg heeft gehad over de aard van de aan patiënte te leveren zorg. Klagers hebben daarbij aangegeven dat de zorg voor patiënte curatief gericht moest zijn. Zij wilden geen palliatieve zorg doch nader onderzoek naar door de arts op basis van verrichte onderzoeken vermoed onderliggend lijden laten uitvoeren. De arts heeft hierop ook nader onderzoek in gang gezet.

Nu klagers zich tegenover de arts in het overleg van april 2001 hebben uitgesproken voor een curatieve behandeling van patiënte, althans voor verder onderzoek naar onderliggend lijden en de geuite hulpvraag niet was gericht op (palliatieve) begeleiding van een patiënte die in een al jarenlang durend en langzaam voortschrijdend dementerend proces verkeerde waarin klagers haar volledig verzorgden, mocht van klagers worden verwacht dat zij zich in geval van toenemende behoefte aan begeleiding en/of verzorging tot de arts te zouden wenden. De arts heeft op grond van dit overleg en onder de hiervoor onder 4.4. geschetste omstandigheden waarbij geenszins naar voren is gekomen dat een te zware wissel op klagers werd getrokken, redelijkerwijs kunnen en mogen inschatten dat het niet nodig was om met enige regelmaat te controleren of er behoefte was aan begeleiding of verzorging. Wanneer op hem een beroep werd gedaan heeft de arts naar het oordeel van het Centraal Tuchtcollege voldoende adequaat gereageerd.

Hetgeen hiervoor is overwogen leidt tot de conclusie dat de arts over zijn betrokkenheid bij de zorg en behandeling van patiënte in de periode tot eind 2003 geen tuchtrechtelijk verwijt kan worden gemaakt.
4.6 Wat betreft de periode eind 2003/begin 2004 heeft het volgende te gelden. Evident is dat klagers eind 2003 het vertrouwen in de arts hebben verloren en dat zij met betrekking tot de zorg en medische behandeling van patiënte hun eigen weg zijn gegaan. Voor door hen gewenste medische behandelingen wendden klagers zich zonder overleg en/of verwijzing van de arts tot andere specialisten. Voor de beoordeling van de betrokkenheid van de arts bij patiënte in deze periode zal het Centraal Tuchtcollege daarom ook een andere maatstaf aanleggen. Waar klagers immers de arts bij hulpvragen passeerden, kan de arts niet worden verweten dat hij te weinig betrokken is geweest. Overigens blijkt uit de vaststaande feiten en omstandigheden dat de arts in bedoelde periode wel degelijk in de medische zorgverlening van patiënte een rol (met name die van intermediair) heeft gespeeld. Ook over deze periode valt de arts geen tuchtrechtelijk verwijt te maken over een gebrek aan betrokkenheid bij de behandeling van patiënte.

4.7 Klagers hebben de arts in eerste aanleg eveneens verweten dat hij tekort is geschoten in de medische zorg voor patiënte. De behandeling van de zaak in hoger beroep heeft het Centraal Tuchtcollege ten aanzien van dit onderdeel van de klacht niet geleid tot andere beschouwingen en beslissingen dan die van het Regionaal Tuchtcollege. Onder verwijzing naar hetgeen hiervoor onder 4.5. is overwogen over de door de arts aan klaagster verleende medische zorg is het Centraal Tuchtcollege van oordeel dat de arts geen tuchtrechtelijk verwijt kan worden gemaakt over de medische behandeling van patiënte.

4.8 Wat betreft het verwijt van klagers dat de arts jegens hen tekort is geschoten in de bejegening en informatieplicht, overweegt het Centraal Tuchtcollege onder verwijzing naar hetgeen al is overwogen over de betrokkenheid bij de zorg voor patiënte, dat de arts naar het oordeel van het Centraal Tuchtcollege ook op dit punt geen tuchtrechtelijk verwijt kan worden gemaakt. Dat er in de situatie rond patiënte, zoals door het Regionaal Tuchtcollege is overwogen sprake was van een gespannen situatie waarin van de arts verwacht had mogen worden dat hij een poging deed rust te creëren, is het Centraal Tuchtcollege niet gebleken.

Het Centraal Tuchtcollege overweegt daarbij dat het wel op de weg van de arts had gelegen om, toen hij zich – zoals hij ter terechtzitting heeft verklaard – realiseerde dat hij klagers en patiënte ‘kwijt was’, de kennelijke onvrede bespreekbaar te maken. Dat hij daartoe niet tijdig initiatieven heeft ontplooid kan de arts echter, onder de gegeven omstandigheden, niet in zodanige mate worden verweten dat daarvoor een tuchtrechtelijke maatregel op zijn plaats is.

4.9 Ten aanzien van de dossiervoering tenslotte heeft de behandeling van de zaak het Centraal Tuchtcollege niet geleid tot een andere conclusie en beslissing dan die van het Regionaal Tuchtcollege.
4.10 Al het voorgaande leidt tot de conclusie dat de oorspronkelijke klacht naar het oordeel van het Centraal Tuchtcollege in alle onderdelen ongegrond is. Dit betekent dat het beroep van klagers faalt en het incidenteel beroep van de arts slaagt. De beslissing van het Regionaal Tuchtcollege zal voor zover de klacht gegrond is verklaard worden vernietigd en het Centraal Tuchtcollege zal de klacht alsnog ongegrond verklaren. De aan de arts opgelegde maatregel van waarschuwing komt hiermee te vervallen.

4.11 Gelet op het vorenoverwogene wordt  het beroep verworpen. Ingevolge artikel 71 van de Wet BIG bepaalt het Centraal Tuchtcollege op gronden ontleend aan het algemeen belang dat deze beslissing zal worden bekend gemaakt op de wijze zoals hieronder vermeld.

5. Beslissing
Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg
in het incidenteel beroep van de arts:
-vernietigt  de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege voor zover de klacht gegrond is verklaard en aan de arts de maatregel van waarschuwing is opgelegd;
en opnieuw rechtdoende:
-verklaart de klacht in alle onderdelen ongegrond;
in het principaal hoger beroep van klagers:
-verwerpt het beroep.

Bepaalt dat deze beslissing  op de voet van artikel 71 Wet BIG zal worden bekendgemaakt in de Nederlandse Staatscourant, en zal worden aangeboden aan het Tijdschrift voor Gezondheidsrecht, Gezondheidszorg Jurisprudentie en Medisch Contact, met het verzoek tot plaatsing.

Deze beslissing is gegeven in raadkamer door: mr. K.E. Mollema, voorzitter, mrs. H.C. Cusell en G.P.M. van den Dungen, leden-juristen en M.G.M. Smid-Oostendorp en B.P.M. Schweitzer, leden-beroepsgenoten en mr. C.M.J. Wuisman-Jansen, secretaris en uitgesproken ter openbare zitting van 12 mei 2009, door mr. A.D.R.M. Boumans, in tegenwoordigheid van de secretaris.