Liever eerst naar de huisarts
Plaats een reactiePatiënten zijn niet geneigd rechtstreeks naar de specialist te gaan
Ook als patiënten rechtstreeks naar de specialist mogen gaan, zullen de meesten toch eerst de huisarts willen raadplegen. Dat wil niet zeggen dat
de verplichte verwijsbrief net zo goed kan worden afgeschaft.
De huisarts heeft een belangrijke rol bij het bevorderen van gepaste zorg. Zo wordt van de huisarts verwacht dat hij de patiënt alleen doorverwijst naar (dure) medisch-specialistische zorg wanneer dat nodig is.
De functie van de huisarts als poortwachter staat echter onder druk: de bedrijfsarts mag sinds 1 januari 2004 verwijzen naar een medisch specialist, voor fysiotherapeutische zorg is geen verwijzing van de huisarts meer nodig, de overheid propageert marktwerking onder huisartsen (en het daarmee gepaard gaande wisselen van huisarts) en de vaste arts-patiëntrelatie waarbij de huisarts op grond van zijn ervaring met de patiënt weet wanneer het niet pluis is, is vooral in grote steden door groepspraktijken, HOEDen en dergelijke aan het verwateren.
Aan de andere kant constateren we dat de huisarts 96 procent van de contacten afhandelt zonder derden in te schakelen. Hij doet dit voor slechts 3 procent van het zorgbudget. Maar 5 procent van de patiënten gaat direct naar de medisch specialist. De conclusie lijkt dan ook gerechtvaardigd dat de huisarts als poortwachter bijdraagt aan de doelmatigheid van de zorg.
Beeld: Whitney Sherman
Vraagsturing
De overheid bevordert vraagsturing: de individuele vragen en behoeften van de patiënt moeten zoveel mogelijk richtinggevend zijn voor het aanbod van de zorg.2 Vraagsturing verhoudt zich eigenlijk niet goed met de rol van de huisarts als poortwachter. De vraag is dan wat er gebeurt wanneer de poortwachtersfunctie van de huisarts wordt losgelaten en de burger direct de medisch specialist mag raadplegen. Zal het aantal bezoeken aan de huisarts drastisch dalen en zal het aantal bezoeken aan de medisch specialist sterk stijgen?
In onderzoeken van TNS NIPO onder huisartsen en medisch specialisten en in onderzoek van Trendbox onder consumenten, is nagegaan hoe artsen tegen de poortwachtersfunctie aankijken en wat patiënten zeggen te doen wanneer de huisarts deze functie niet meer zou vervullen.3
Het wekt geen verbazing dat vrijwel alle huisartsen het gewenst achten dat voor een bezoek aan de specialist een verwijzing van de huisarts nodig is (94%). Onder specialisten is dit percentage lager, maar toch altijd nog 83 procent.
Zeeffunctie
Uit de tabel blijkt dat de meest gegeven reden voor het willen handhaven van de verwijzing naar de specialist, de zeeffunctie van de huisarts is. De huisarts bepaalt welke patiënten worden doorgewezen naar welke specialist. Specialisten en huisartsen zijn het hierover eens.
De meest genoemde reden onder specialisten die vonden dat een verwijzing van de huisarts niet noodzakelijk is, was dat de verwijzingen vaak onjuist of te laat zijn.
Maar hoe denken burgers/patiënten hierover? Bijna vier van de vijf ondervraagden zeggen bij klachten toch eerst naar de huisarts te gaan. Laagopgeleiden en 65-plussers kiezen hiervoor in nog grotere mate: slechts 7 procent respectievelijk 12 procent zegt direct naar de specialist te zullen gaan, tegen 17 procent gemiddeld. De figuur maakt dit duidelijk.
Ook is het interessant om te zien hoe burgers versus patiënten reageren. Bijna één op de vier personen die het afgelopen jaar niet naar de huisarts zijn geweest, denkt bij een gezondheidsprobleem direct naar de medisch specialist te gaan. De figuur laat zien dat hoe vaker de patiënt het laatste jaar bij de huisarts is geweest, des te minder hij de neiging heeft om direct een specialist te raadplegen.
buitenland
Het is dus niet waarschijnlijk dat het laten vervallen van de verplichting van een verwijsbrief van de huisarts voor toegang tot de medisch specialist leidt tot het massaal passeren van de huisarts. Bij veel klachten zal de consument immers niet weten tot welke specialist hij zich moet wenden en eerst naar de huisarts gaan.
Voor wat de effecten op het aantal bezoeken aan de medisch specialist betreft, leren ervaringen in het buitenland dat medisch specialisten niet vaker worden geraadpleegd wanneer de huisarts geen poortwachter is. Zo werd in de Verenigde Staten nagegaan of twee verschillende managed care-modellen tot een verschillende mate van bezoek aan de medisch specialist leiden. Een model met een poortwachter werd vergeleken met een open panel point-of-service zonder poortwachter. Het eerste model leidde tot meer bezoeken aan primary care artsen; er bleken geen verschillen te zijn in de mate van specialistenbezoek tussen de twee modellen.4
In een ander onderzoek, waarbij een health plan het poortwachtersysteem afschafte, bleek er achttien maanden later geen substantiële verandering te zijn in het gebruik van medisch-specialistische zorg.5 Hierbij moet worden aangetekend dat het Amerikaanse zorgsysteem niet direct vergelijkbaar is met het Nederlandse zorgsysteem.
Het is dus verstandig om niet zonder meer de verplichting tot het overleggen van een verwijsbrief van de huisarts om bij een medisch specialist terecht te kunnen, te laten vervallen. Onderzoek naar de meerwaarde van de huisarts als poortwachter is dan ook gewenst. Daarbij dient tevens de bijdrage van de huisarts aan de continuïteit en coördinatie van de zorg te worden bezien.
Meerwaarde
Verreweg de meerderheid van de patiënten kiest ervoor om bij een gezondheidsklacht de huisarts te raadplegen. In hoeverre het nodig is dat toegang tot de medisch specialist via de huisarts verplicht moet zijn, blijft de vraag. Aangenomen mag worden dat ook zonder deze verplichting de grote meerderheid van de patiënten ervoor kiest eerst de huisarts te raadplegen. Ook valt geen stormloop op de medisch specialist te verwachten. Toch is het niet verstandig om de poortwachtersfunctie van de huisarts overboord te gooien. Onderzoek naar de meerwaarde van deze functie moet hierover uitsluitsel geven.
drs. A.J.G. van Rijen,
L. Ottes, arts
Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (RVZ)
Correspondentieadres:
SAMENVATTING
l De grote meerderheid van huisartsen en medisch specialisten vindt dat de huisarts poortwachter moet blijven.
l Minder dan één op de vijf burgers zou direct naar de medisch specialist willen gaan; voor laagopgeleiden en 65-plussers ligt dit percentage lager.
l Hoe vaker de patiënt de huisarts bezoekt, des te minder heeft hij de neiging direct naar de medisch specialist te gaan.
l Het laten vervallen van de verplichte verwijsbrief leidt niet tot het massaal passeren van de huisarts.
l Het is niet verstandig de poortwachtersfunctie van de huisarts te laten vervallen zonder onderzoek te doen naar de meerwaarde ervan.
Referenties
1. Schellevis EG, Westert GP et al. Nog altijd poortwachter. Rol en positie huisarts opnieuw in kaart gebracht. Medisch Contact 2004; 59 (16): 622-5. 2. Ministerie van VWS. Standpunt op het RVZ-advies Van patiënt tot klant, 1 april 2004. 3. Raad voor de Volksgezondheid en Zorg. De invloed van de consument op het gebruik van zorg. RVZ, Zoetermeer, 2004. Deze publicatie is een bouwsteen voor het advies Gepaste Zorg van de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg. 4. Joyce GF, Kapur K, Vorst KA van, Escarce JJ. Visits to primary care physicians and to specialists under gatekeeper and point-of-service arrangements. American Journal of Managed Care 2000; 11: 1189-96. 5. Ferris TG, Yuchiao Chang MPH, Blumenthal D, Pearson SD. Leaving gatekeeping behind. Effects of opening access to specialists for adults in a HMO. New England Journal of Medicine 2001; 18: 1312-7.
- Er zijn nog geen reacties
