Lessen uit de grieppoli

Gebruik oseltamivir bleek bij 56 procent van de patiënten overbodig

De grieppolikliniek in het Slotervaartziekenhuis, opgezet tijdens de Mexicaanse-griepepidemie, evalueerde haar bevindingen. De sneltest bleek niet te werken zoals de fabrikant had beloofd, en de meeste patiënten konden al snel stoppen met oseltamivir.

In april 2009 werden door de Amerikaanse Centers for Disease Control de eerste gevallen van een nieuwe ‘varkensgriep’ bevestigd in de Verenigde Staten en Mexico.1 2 De griep, ook wel Mexicaanse griep genoemd, bleek een nieuwe variant Influenza A (H1N1)-virus, met genetische componenten van zowel humane en aviaire influenzavirussen als van een varkensgriepvirus.3 4 Een wereldwijde verspreiding van mens tot mens van dit nieuwe virus leidde er op 11 juni 2009 toe dat de Wereldgezondheidsorganisatie sprak van een pandemie.5 6

De grieppoli vulde de leemte
in het overheidsbeleid

Met een voorspelde omvangrijke epidemie van het Nieuwe Influenza A (H1N1)-virus in het vooruitzicht, opende het Slotervaartziekenhuis op 12 augustus 2009 een aparte faciliteit voor diagnostiek en behandeling van patiënten met een influenza-achtig ziektebeeld. Deze grieppolikliniek werd opgezet als een onderafdeling van het Diagnostisch Centrum voor Infectieziekten, een poliklinische afdeling van het Slotervaartziekenhuis vanwaaruit diagnostiek naar koortsende ziekten bedreven wordt.

Leemte opgevuld
Tijdens de afgeroepen coderoodfase bracht de overheid adviezen uit over vaccinatie en klinisch beleid, maar niet over poliklinisch beleid.7 De grieppoli vulde deze leemte op door te voorzien in adequate diagnostiek en behandeling. Het Rijks Instituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) bracht echter op 15 augustus 2009 een aangepast advies uit: laboratoriumbevestiging van infectie was niet langer noodzakelijk. Omdat de ratio achter deze verandering niet duidelijk was onderbouwd, besloten wij ons bestaande testbeleid te handhaven: iedere patiënt met griepachtige klachten en verschijnselen werd getest op de aanwezigheid van het pandemische griepvirus en werd daartoe binnen kantooruren gezien op de poli.

De grieppolikliniek
De grieppolikliniek was georganiseerd als een inloopspreekuur op maandag tot en met vrijdag van negen tot vijf. Buiten kantooruren konden patiënten met verdenking op influenza zich melden op de afdeling Spoedeisende Hulp. Algemene preventieve maatregelen werden toegepast conform de richtlijnen van het RIVM.7

Door gebruik te maken van een geïsoleerde ruimte met een aparte ingang, was de poli gescheiden van de rest van het ziekenhuis. Direct na binnenkomst werd de bezoeker verzocht om een mond-neusmasker op te zetten en deze gedurende het gehele bezoek op te houden. De patiënt werd allereerst gezien door een verpleegkundige en vervolgens door een arts voor een gerichte anamnese en lichamelijk onderzoek. Op indicatie vond aanvullend onderzoek plaats.

Aan het einde van het poliklinisch consult concludeerde de arts of er sprake was van een influenza-achtig ziektebeeld (IAZ). Dit gebeurde op grond van klinische criteria, ontwikkeld door de gemeentelijke hulporganisaties bij ongevallen en rampen (GHOR). Deze criteria zijn: lichaamstemperatuur gelijk aan of hoger dan 38,5° Celsius in de afgelopen week; twee of meer griepklachten in de afgelopen week (hoesten, loopneus, zere keel, hoofdpijn, spierpijn, zich ziek voelen, koude rillingen), én een acuut begin van de ervaren klachten. Bij iedere patiënt werd een keeluitstrijk afgenomen voor het aantonen van het influenzavirus. Binnen 24 uur werd influenzavirus-RNA geamplificeerd en gedetecteerd door middel van een realtime reverse transcriptase polymerase chain reaction (RT-PCR).8

Stelde de arts op basis van de genoemde criteria een IAZ vast, dan adviseerde hij om thuis te blijven tot de definitieve testuitslag bekend zou zijn. Dit was de volgende werkdag. Bij een positieve uitslag adviseerde hij vervolgens om thuis te blijven tot minimaal vijf dagen na aanvang van de klachten, en om zich te melden op onze polikliniek bij een toename van de klachten; bij een negatieve uitslag werd het eerder gegeven advies ingetrokken. Behandeling met oseltamivir (Tamiflu) werd ingesteld in overeenstemming met de adviezen van het RIVM.9 Alléén risicopatiënten en/of patiënten met een gecompliceerd beloop en tegelijkertijd een IAZ kregen de virusremmer voorgeschreven. Bij een positieve testuitslag, dus een bevestiging van de klinische verdenking, werd geadviseerd de volledige vijfdaagse kuur af te maken; bij een negatieve testuitslag kon het gebruik van oseltamivir worden gestaakt.

Kenmerken
In totaal bezochten 1161 patiënten, zowel volwassenen als kinderen, in de periode van 12 augustus tot en met 31 december 2009 de grieppolikliniek en ondergingen de influenzatest. H1N1-infectie werd in 242 gevallen aangetoond (21%). Het beloop in de tijd van het aantal H1N1-positieve monsters vertoonde overeenkomsten met de resultaten van de Continue Morbiditeits Registratie (CMR) van het Nivel.10 Bijna 40 procent van de patiënten kwam naar de poli na verwijzing door de huisarts, de overigen kwamen op eigen initiatief of na verwijzing door een ander dan de eigen huisarts.

De demografische kenmerken van de patiënten met influenza vertoonden veel overeenkomsten met gegevens uit andere Europese landen. Zo trof de infectie met het Nieuwe Influenza A (H1N1)-virus met name jongeren.11-13 Onze patiëntenpopulatie bestond voor bijna één derde uit kinderen en het percentage H1N1-positieve gevallen lag voor kinderen duidelijk hoger dan voor volwassenen (respectievelijk 35 en 18%). Klinische kenmerken zoals koorts en de meeste griepklachten waren significant vaker aanwezig in de groep patiënten met een bewezen influenza-infectie.

Een recent gepubliceerde epidemiologische studie uit China beschrijft vergelijkbare klinische kenmerken van 426 personen met Nieuwe Influenza A (H1N1).14

Onnodig lang
Zowel de sensitiviteit als de specificiteit van de gebruikte klinische criteria volgens het triagesysteem van de GHOR was in onze totale populatie 70 procent. Een interessante bevinding is dat we, over de gehele periode genomen, een positief voorspellende waarde vonden van slechts 40 procent voor het toepassen van deze criteria. Met deze gegevens blijkt het beperken van diagnostiek tot slechts vragen naar griepachtige klachten en verschijnselen onvoldoende.

Een andere interessante bevinding betreft het oseltamivirgebruik. Omdat we bij alle patiënten een PCR op influenza hebben uitgevoerd, konden we het gebruik van oseltamivir in 48 van in totaal 86 gevallen (56%)na één werkdag staken. Deze patiënten zouden zonder laboratoriumbevestiging onnodig lang met de virusremmer zijn behandeld met dientengevolge een onnodig verhoogd risico op bijwerkingen, met name bij kinderen. Naast oseltamivir werden antibiotica poliklinisch voorgeschreven aan 11 patiënten mét en aan 25 patiënten zonder bevestigde influenza-infectie.

Sneltest
Aanvankelijk werd ook de QuickVue sneltest van Quidel uitgevoerd op neusuitstrijken, afgenomen en bewerkt door getrainde verpleegkundigen volgens voorschrift van de fabrikant. De sneltest werd toegepast bij de eerste 187 opeenvolgende patiënten. De test was negatief voor alle 187 patiënten, inclusief de 16 patiënten waarbij de RT-PCR positief was voor Nieuwe Influenza A (H1N1).

De sensitiviteit
van de sneltest bleek
extreem laag te zijn

Deze bevindingen leidden tot het besluit om het gebruik van de sneltest te stoppen. Om problemen met manipulatie en opslag van de testkitinhoud uit te sluiten, pasten we de sneltest ter controle toe op negen sterk H1N1-positieve neusspoelsels van kinderen bij wie aanvankelijk geen sneltest was verricht. De sneltest was positief in vijf van deze neusspoelsels. De extreem lage sensitiviteit die werd vastgesteld bij onze patiëntenpopulatie is in strijd met de bijsluiter van de fabrikant die een hoge sensitiviteit beweert. Gebaseerd op onze bevindingen ontraden wij het gebruik van deze sneltest in een poliklinische setting bij een volgende griepepidemie.

Klinische opnames
Er zijn in totaal 28 klinische opnames geweest in verband met de H1N1-infectie, waarvan 22 kinderen en 6 volwassenen. De opnames vonden vooral in de maand oktober plaats. Eén volwassen patiënt moest worden opgenomen op de intensive care in verband met respiratoire insufficiëntie. Naast deze H1N1-gerelateerde opnames werden via de grieppolikliniek drie volwassenen en vijftig kinderen opgenomen met een andere diagnose, variërend van een luchtweginfectie veroorzaakt door een andere virale verwekker tot een ruimte-innemend proces verdacht voor longcarcinoom.

Personeel
Bij alle 26 personeelsleden van de grieppolikliniek zijn wekelijks keeluitstrijken verricht. De PCR was H1N1-positief in slechts één van de geteste monsters. De betreffende verpleegkundige had ook griepklachten ontwikkeld en mocht een week niet in het ziekenhuis werken; zij herstelde volledig en zonder complicaties. Het hele seizoen is het bij die ene besmette
medewerker gebleven. We kunnen dus stellen dat de personeelsveiligheid op de grieppolikliniek groot was.

Op 28 december 2009 concludeerde het RIVM dat de mild verlopen griepepidemie in Nederland voorbij leek te zijn.10 De grieppolikliniek werd gesloten op 31 december 2009. Dankzij onze polikliniek kon de diagnose H1N1-infectie tijdig worden gesteld. Dat betekende helderheid voor de patiënt en een adequaat medisch beleid, waarbij het gebruik van oseltamivir tot een minimum kon worden beperkt.

drs. P.M. Smit, arts-onderzoeker interne geneeskunde
dr. J.W. Mulder, internist
drs. Ch. Roggeveen, arts-microbioloog
dr. D.P.M. Brandjes, internist, hoofd afdeling interne geneeskunde
Allen werkzaam in het Slotervaartziekenhuis

Correspondentieadres: patrick.smit@slz.nl; c.c.: redactie@medischcontact.nl
Geen belangenverstrengeling gemeld.

Klik hier voor het dossier over de Mexicaanse griep.

Samenvatting

• De grieppolikliniek in het Slotervaartziekenhuis werd opgezet als aparte faciliteit voor diagnostiek tijdens de Nieuwe Influenza A (H1N1)-pandemie.
• In totaal bezochten 1161 patiënten de poli, van wie er 242 positief werden getest voor het influenzavirus (21%).
• Het beperken van diagnostiek tot vragen naar griepachtige klachten en verschijnselen blijkt onvoldoende.
• Oseltamivir kon in 48 van de 86 gevallen worden gestaakt na bekend worden van een negatieve PCR.

Referenties

1. Swine influenza A (H1N1) infection in two children-Southern California, March-April 2009. MMWR Morb.Mortal.Wkly.Rep. 2009; 58: 400-2.

2. Outbreak of swine-origin influenza A (H1N1) virus infection - Mexico, March-April 2009. MMWR Morb.Mortal.Wkly.Rep. 2009; 58: 467-70.

3. Dawood FS, Jain S, Finelli L, Shaw MW, Lindstrom S, Garten RJ et al. Emergence of a novel swine-origin influenza A (H1N1) virus in humans. N.Engl.J.Med. 2009; 360: 2605-15.

4. Gatherer D. The 2009 H1N1 influenza outbreak in its historical context. J.Clin.Virol. 2009; 45: 174-8.

5. Update: novel influenza A (H1N1) virus infections - worldwide, May 6, 2009. MMWR Morb.Mortal.Wkly.Rep. 2009; 58: 453-8.

6. Zarocostas J. World Health Organization declares A (H1N1) influenza pandemic. BMJ 2009; 338: b2425.

7. RIVM. Leidraad voor infectiepreventie in ziekenhuizen tijdens de pandemie met nieuwe influenza A (H1N1) 2009:

www.rivm.nl/cib/binaries/20090805%20leidraad%20grieppandemie_tcm92-61886.pdf.

8. Ellis JS,.Zambon MC. Molecular diagnosis of influenza. Rev.Med.Virol. 2002; 12: 375-89.

9. RIVM. Neuraminidaseremmers bij pandemie door nieuwe influenza A (H1N1) 2009: www.rivm.nl/cib/themas/nieuwe-influenza/informatie-artsen.jsp.

10. RIVM. Overzicht verspreiding nieuwe influenza A (H1N1) 2009:

www.rivm.nl/cib/binaries/H1N1overzicht_tcm92-61018.pdf.

11. Epidemiology of new influenza A (H1N1) virus infection, United Kingdom, April-June 2009. Euro.Surveill 2009; 14.

12. Influenza A(H1N1)v virus infections in Belgium, May-June 2009. Euro.Surveill 2009; 14.

13. Description of the early stage of pandemic (H1N1) 2009 in Germany, 27 April-16 June 2009. Euro.Surveill 2009; 14.

14. Cao B, Li XW, Mao Y, Wang J, Lu HZ, Chen YS et al. Clinical features of the initial cases of 2009 pandemic influenza A (H1N1) virus infection in China. N.Engl.J.Med. 2009; 361: 2507-17.