Inspelen op de arts van straks

Betty Meyboom-de Jong over het medisch opleidingscontinuüm

Sinds een jaar draait het project ‘Medisch Opleidingscontinuüm’ op volle toeren. Voorzitter prof. dr. Betty Meyboom-de Jong wil vooral richting aangeven op de weg naar de vervolgopleidingen. ‘Agnio’s zwerven stuurloos rond of raken verloren voor het vak. Doodzonde.’

Inmiddels draait, met stevige financiële steun van de overheid, sinds een jaar het omvangrijke project op volle toeren. Op 21 januari 2002 heeft een interne halfwegconferentie plaatsgevonden. Tachtig deskundigen van de stuurgroep, projectgroep, werkgroepen en denktank bogen zich over de eerste resultaten. Meyboom, lachend: ‘Nico Oudendijk, waarnemend directeur-generaal van het ministerie van VWS, vond het kwalitatief wél, maar overigens geen typisch KNMG-project, zo hard ging het.’

Op 30 november 2002 moet het definitieve rapport worden aangeboden aan de ministers van Onderwijs (OC&W) en van Volksgezondheid (VWS). De vaart zit er inderdaad in.

Wat wilde u in aanvang zélf zien te bereiken?

Het wordt ongetwijfeld een mooi rapport met een mooi kaftje, maar er verdwijnen zoveel rapporten in de onderste la.

‘De eerste reacties zijn positief, ook van de overheid. Ten eerste OC&W, dat gaat immers over de basisopleiding. Eigenlijk kan dat departement al niet meer terug nu minister Hermans de Europese verklaring van Bologna over de invoering van de BachelorMasterstructuur, de BaMa, heeft ondertekend. Daarin werd weliswaar nog niets afgesproken over de geneeskunde, maar eind januari heeft Hermans formeel aangegeven dat de BaMa ook voor geneeskunde zal gelden. Drie jaar voor het bachelor en drie jaar voor het master. Een eerste succesje van ons project, want ook wij - en dat wist OC&W al ruim van tevoren - pleiten daar in onze tussenrapportage al voor.

‘We proberen gedurende het project anticiperend te werk te gaan. Niet dat we aan de leiband van de ministeries lopen, integendeel. Maar met de BaMa lopen we nu wel voorop in Europa. OC&W wil daarmee graag de show stelen.’

Wat kopen we daarvoor? Vooroplopen in de uitvoering van Europese regels die alleen maar de duur van de opleiding in jaren en uren en niet de inhoud beschrijven. Kwalitatief stelt dat toch niets voor.

’Dat klopt. Er zijn echter binnen de Europese Commissie verschillende wetgevende instanties. Bologna en de BaMa is door Onderwijs getekend. De duur van de vervolgopleiding door het Directoraat Interne Markt - Bolkestein - vanwege het grensoverschrijdende karakter. Zij denken in Brussel niet goed na over hoe dat allemaal moet worden geharmoniseerd.

‘Maar we kunnen in Nederland nu al wel starten met het incorporeren van de BaMa in de basisopleiding. Het is nu een Europese regel en die kun je hooguit vertragen maar niet bevechten. Dan maar beter ten eigen nutte aanwenden. België bijvoorbeeld sputtert nog tegen. Uit angst. De facto is de BaMa in ons land al ingevoerd, maar héét nog niet zo. Aan het bachelors is echter nog geen civiel effect verbonden, zodat je er nog niets mee kan gaan doen.’

Dat er met de betaling nog iets scheef zit, erkent Meyboom, maar volgens haar is dat oplosbaar. Zeker in het licht van het huidige capaciteitstekort aan artsen. De werkgever van een verpleegkundige zou diens artsenopleiding deels kunnen betalen. Maar waarom niet ook het ministerie van Onderwijs?

De vervolgopleiding valt onder het ministerie van VWS, wordt ontworpen door de concilia van de wetenschappelijke verenigingen en wordt bewaakt door de drie centrale colleges van de huisartsen/verpleeghuisartsen (HVRC), de specialisten (MSRC) en de sociaal-geneeskundigen (SGRC). Te veel partijen om te veranderen.

’Inderdaad veel partijen met veel dubbele petten op. De kans dat ons rapport bij VWS in de la belandt, acht ik nihil. Zij moeten namelijk wat aan het artsentekort doen. Onze plannen bieden een snellere doorstroom in de opleiding en dus sneller een groter aantal artsen. Door een betere aansluiting van basis- en vervolgopleiding. Op dit moment zit daar gemiddeld een gat van drie jaar tussen; zo leid je inderdaad te oude specialisten op.

‘Daarnaast kan de vervolgopleiding korter. De meeste medisch-specialistische opleidingen duren gemiddeld een jaar langer dan Europa voorschrijft. Korter met behoud van kwaliteit is mogelijk als niet de productie maar de opleiding centraal staat. Ook didactisch kan het beter en daardoor efficiënter en korter.

buiten de werkvloer. Dat is minder dan in de huisartsenopleiding, maar haio’s tellen formeel ook niet mee voor de productie.

‘VWS denkt daarbij aan een differentiëring in honorering. Specialisten gaan apart gehonoreerd worden voor patiëntenzorg én voor opleiding. Vooral in de perifere ziekenhuizen, want daar knelt het. In de academische ziekenhuizen zijn de opleiders in dienst, is het een onderdeel van hun taak en ligt de last meer bij de directies.’

Financiering via de diagnose-behandeling-combinaties?

’Ja, maar tijdens de halfwegconferentie had VWS nog geen duidelijk antwoord op deze door ons expliciet gestelde vraag. Een onderdeel in de DBC lijkt mij echter het meest reëel. Je kan opleidingen door visitatie accrediteren en per zoveel opgeleide studenten en assistenten heb je zoveel menskracht opleiding nodig.

‘Via een surplus in de tarieven moet dat financieel worden geregeld. Via VWS. Maar waarom niet ook via de zorgverzekeraars? Zij hebben er immers belang bij dat hun klanten voldoende goed opgeleide dokters hebben. Uit de stijging van de honoraria kan centraal een stuk worden afgeroomd ten behoeve van een opleidingsfonds waar VWS en zorgverzekeraars beide in storten. Of zo’n opleidingsfonds vol komt, baart mij en de projectgroep wel zorgen. De financiële consequenties moeten op tafel liggen voor het regeerakkoord. Daarin moeten deze opleidingsgelden worden gereserveerd. Hoeveel? Dat is lastig. Van internistenzijde hoor ik dat één op de acht internisten fulltime met de opleiding bezig is. Reken maar uit. De aantallen studenten en assistenten zullen toenemen en de productie zal dalen omdat je assistenten onttrekt aan de productie. Dus het wordt véél duurder.’

Hoe groot is de steun vanuit de colleges, de wetenschappelijke verenigingen?

Meyboom fijntjes: ‘Ik heb een aantal oudere, conservatieve mannen ontmoet uit de bestuurlijke gremia die meestal wel ontdooien als ik een tijdje met argumenten heb gesproken, maar die de schijn hebben tegen alle veranderingen zijn. Zo van: “Kijk maar naar mij dan weet je hoe het moet.” Wij hebben echter representanten gezocht die iets meer tot early innovators horen. We incorporeren vele goede ideeën die er al zijn. De wetenschappelijke concilia en de centrale opleidingscolleges steunen dat idee ook. Zij zien ook wel dat er iets moet gebeuren. De basisopleiding is heel anders geworden, dus er staat een heel ander type dokter aan de poort van de vervolgopleiding dan vroeger.

‘Alle opleidingsbobo’s van de oude stempel zouden een zwangere dochter moeten hebben die geneeskunde studeert. Zij draaien om als een blad aan een boom als het kleinkind er is. Maar voor de directeur van de instelling is het niet gemakkelijk. Je kunt erop anticiperen door het bespreekbaar te maken. Over en weer. Het zwangerschapsverlof wordt wettelijk centraal betaald, dus als je een contingent vrouwen in opleiding hebt dat zwanger zou willen worden, moet je boven je formatie extra assistenten durven aan te nemen en moet je zorgen voor een flexibele kinderopvang. Tenminste, als je niet kunt garanderen dat een assistent om vijf uur klaar is.’

Deeltijd, ouder- en zwangerschapsverlof et cetera en toch voor je dertigste klaar met de vervolgopleiding. Het moet toch uit de lengte of uit de breedte komen? 

Meyboom begint voor te rekenen: ‘Bij deeltijd wordt het misschien 32 jaar, maar de winst zit in de snellere overgang van basis- naar vervolgopleiding, de kortere basisopleiding waarbij een schakeljaar tevens kan worden benut om een halfjaar in de specialistenopleiding te winnen en de vervolgopleiding daardoor korter te maken naast betere structurering en didactiek. Een common trunk van twee jaar, een module van twee jaar erop tot algemeen specialist en dan de subspecialisatie in de volgende twee jaar.

‘Er zijn nu al veel meer sollicitanten voor de opleiding van ziekenhuisarts dan er plaats is. Dat zegt genoeg. Niet iedereen wil zich subspecialiseren. Mijn belang is dat die opleidingen geen losse projectielen worden, maar dat zij worden geïntegreerd in het opleidingscontinuüm. Als de kinderen de deur uit zijn zou zo’n ziekenhuisarts alsnog specialist kunnen worden.’

Zijn er specialismen bang voor landjepik?

’Werkgroep 4 schrijft dat er ontschotting moet plaatsvinden. De subspecialisatie is nu wel erg ver doorgeschoten. Je moet je echter toch identi-

ficeren met een bepaald soort dokter. Door een gemeenschappelijke common trunk in de eerste twee jaar van twee tot vier grote klusters specialismen, dwing je voor later betere samenwerking af. Meer gemeenschappelijk taalgebruik. In de opleiding kun je meer dan nu leren samenwerken. Zou je nu bijvoorbeeld een bekkenchirurg gaan opleiden als combi tussen gynaecologie, urologie en chirurgie, dan is misschien over tien jaar het spectrum aan ziektes en vragen weer helemaal anders, en daar ga je weer. Neem de clustergedachte in de bouw

van het nieuwe Academisch Ziekenhuis Rotterdam. In drie van de zes clusters kom je KNO-artsen tegen: bij de kinderen, bij de oncologie en natuurlijk bij de hersenen en zintuigen.1 Die moet je in aanvang een gemeenschappelijk opleidingscircuit bieden en tot slot een jaar in het gebied waar ze gaan samenwerken.’

Nog meer weerstanden?

Nog groepen vergeten?

’Ja, de sociaal-geneeskundigen. Maar die krijgen een aparte invitational conference. Zij hebben nog geen eindtermen voor de vervolgopleiding. Na het bachelor zou in de basisopleiding al kunnen worden gedifferentieerd naar hun specialisatie. Dat kan binnen de vrije ruimte van 20 procent die de basisopleiding nu al biedt. In het masterdeel zal wel bijvoorbeeld lichamelijk onderzoek en GGZ moeten zitten, maar geen verloskunde. Daar gaan we het met hen dus nog over hebben.

‘Ook met de patiëntengroeperingen hebben wij nog een aparte invitational conference. Zij vonden dat de patiënten in onze voorlopige plannen niet pregnant genoeg naar voren kwamen. “Beginnen jullie wel vroeg genoeg met de communicatietraining?”, werd gevraagd. Zij zijn echter bereid mee te doen aan onderwijsactiviteiten als zij met respect worden behandeld en weten dat hun bijdrage zinvol is. Kijk hoe gemotiveerd de simulatiepatiënten zich beschikbaar stellen voor het leren van het vaginaal toucher. Zo krijgen de studenten feedback waar ze wat aan hebben. Over het profiel van de toekomstige dokter zijn we het eens: voldoende toegankelijk, het vak verstaand en patiënten adequaat bejegenend. Dat willen de patiënten en dat wil ik ook.’  n

Foto's : Herbert Wiggerman en Hans Oostrum

Referentie

1. Heel ME van, Lodewick LMJL. Herontwerp en huisvesting. AZR ontwikkelt zich tot academisch ziekenhuis van de 21e eeuw. Medisch Contact 2001; 56 (2): 60.

Het op 1 april verschijnend interimrapport zal in beperkte kring worden verspreid. Bijvoorbeeld patiënten en wetenschappelijke verenigingen kunnen erop reageren en wat daarvan relevant lijkt, zal worden meegenomen in het eindrapport van 30 oktober. Tegenstrijdige meningen zullen hierin ook worden benoemd. Inmiddels wordt een aantal adviezen al in experimenten uitgetest; de CCMC doet aan enkele actief mee. Komende maanden zullen de deelrapporten van de zes werkgroepen in Medisch Contact worden verslagen.

www.deartsvanstraks.nl