Inclusieve zorg begint bij inclusieve werving en selectie
Diversiteit in vervolgopleiding verdient meer prioriteit
6 reacties
Als we passende zorg voor elk individu willen bevorderen en de gezondheidskloof willen verkleinen, moet de maatschappelijke diversiteit ook onder artsen zichtbaar zijn. Dat gaat niet vanzelf.
De gezondheidszorg staat voor grote uitdagingen. Om deze uitdagingen het hoofd te kunnen bieden en aan het roer te kunnen blijven staan in een snel veranderend zorglandschap, hebben we de gezamenlijke verantwoordelijkheid om toekomstbestendige medisch specialisten op te leiden. Deze groep moet meer divers zijn in de breedste zin van het woord: zowel wat betreft (disciplineoverstijgende) profielen als gender en etnische achtergrond.
In dit artikel beperken we ons tot diversiteit in etnische achtergrond en sekse- en genderdiversiteit. Voor verbetering van de kwaliteit en effectiviteit van zorg voor alle patiënten zijn kennis, vaardigheden en sensitiviteit op dit gebied essentieel. Een adequate afspiegeling van de maatschappelijke diversiteit onder zorgprofessionals draagt hieraan bij. Ook de Raad voor Volksgezondheid en Samenleving vraagt in zijn recentelijk gepubliceerde rapport aandacht voor het belang van diversiteit en inclusiviteit in de zorg, ter bevordering van passende zorg voor elk individu en verkleining van de gezondheidskloof.1 Een ander voordeel is dat meer diversiteit in organisaties en teams bijdraagt aan creativiteit, innovatie, werkplezier, welbevinden en daarmee het functioneren en de duurzame inzetbaarheid van zorgprofessionals.
Gezondheidskloof
In toenemende mate leven we in een multiculturele samenleving, waardoor de etnische diversiteit binnen onze patiëntenpopulatie groeit. Uit onderzoek blijkt dat zowel de kwaliteit van zorg voor minderheidsgroepen als hun gezondheid achterblijft. Hiervoor zijn verschillende oorzaken aan te wijzen die verband houden met een structurele benadeling op maatschappelijk en sociaal-economisch vlak. De covid-19-pandemie, ook wel de great equalizer genoemd – vanwege de veronderstelling dat het alle lagen van de bevolking evenredig zou treffen – legde deze gezondheidskloof pijnlijk bloot. Mensen met een lagere sociaal-economische status en/of migratieachtergrond bleken minder geneigd om zich te laten vaccineren, hadden meer kans om besmet te raken en bezaten meer risicofactoren op een ernstig ziektebeloop. Om het tij te keren en de vaccinatiegraad te verhogen onder deze groep waren andere maatregelen nodig, zoals voorlichting in de eigen taal en lokale campagnes in buurthuizen, in moskeeën en op lokale markten.
Nog steeds lijkt een positieve selectie te bestaan op traditionele en masculiene eigenschappen
Vervolgopleidingen
Op dit moment is er binnen de medische vervolgopleidingen en in de klinische praktijk nog onvoldoende aandacht voor diversiteit. Tot op heden is niet precies bekend hoeveel medisch specialisten afkomstig zijn uit een minderheidsgroep, zoals het hebben van een niet-westerse migratieachtergrond. Wel is evident dat de huidige instroom in de medische (vervolg)opleidingen en de voortgang op de carrièreladder nog niet resulteren in een beroepsgroep die een representatieve afspiegeling is van de Nederlandse bevolking. Volgens recente gegevens van het Centraal Bureau voor de Statistiek telde bijvoorbeeld Rotterdam, als een van de vier grote en multiculturele steden, op 1 januari 2021 ongeveer 651.500 inwoners; 52,9 procent van hen had een migratieachtergrond. Het exacte aandeel medisch specialisten (in opleiding) binnen deze regio met een migratieachtergrond wordt op dit moment onderzocht, maar is vele malen kleiner. Van de groep aiossen interne geneeskunde in de regio Zuidwest-Nederland is bekend dat dit percentage iets boven de 10 procent ligt.
Selectie en werving
Medisch-inhoudelijk wordt binnen de verschillende curricula steeds meer aandacht besteed aan genetische en culturele verschillen. Er is echter nog onvoldoende aandacht voor diversiteit en inclusiviteit binnen de selectie- en wervingsprocedures, juist daar waar we onze toekomstige zorgmedewerkers zelf kiezen. Middelbare scholieren met een niet-westerse migratieachtergrond en/of een lagere sociaal-economische klasse hebben minder kans om toegelaten te worden tot de studie geneeskunde. Daarnaast zijn aiossen met een niet-westerse migratieachtergrond ondervertegenwoordigd in de meeste medische vervolgopleidingen. Bij retrospectief onderzoek (2017-2020) naar het aannamebeleid voor de opleiding interne geneeskunde in de regio Zuidwest-Nederland (waar het percentage geneeskundestudenten met een niet-westerse migratieachtergrond relatief hoog is: 35 procent), was het aandeel sollicitanten met een niet-westerse achtergrond dat voor een gesprek werd uitgenodigd slechts 21 procent.2 De acceptatiegraad voor kandidaten met een niet-westerse migratieachtergrond was 32 procent, tegenover een acceptatiegraad van 80 procent voor overige kandidaten (zie figuur). Binnen de verschillende medische vervolgopleidingen wordt een afgerond promotietraject vaak gezien als een belangrijk selectiecriterium. In bovengenoemd retrospectief onderzoek gold voor alle kandidaten dat een promotietraject de kans op aanname inderdaad aanzienlijk vergrootte, maar voor kandidaten met een niet-westerse achtergrond minder dan voor de overige kandidaten.2
Traditioneel en masculien
Aandacht voor genderverschillen in de zorg lijkt paradoxaal in een samenleving die steeds meer genderneutraal wordt. Toch laten meerdere toonaangevende rapporten zien dat meer bewustwording op dit vlak essentieel is om de zorg inclusiever en daarmee passender te maken.1 3
In Nederland wordt een liberale leefstijl nagestreefd met grote maatschappelijke acceptatie van mensen met bijvoorbeeld een andere genderidentiteit of seksuele oriëntatie. Desondanks is de organisatie en inrichting van de zorg nog altijd traditioneel en masculien georiënteerd. Een recent artikel in Medisch Contact laat zien dat mensen uit de lhbti+-gemeenschap, een groep die een substantieel deel vormt van de totale patiëntenpopulatie, op zoek zijn naar artsen bij wie zij zich veilig voelen of die hen op dit gebied kunnen begeleiden. Bovendien blijkt het niet altijd makkelijk voor zorgverleners uit deze groep om open te praten over dit onderwerp. Meer zichtbaarheid door rolmodellen is daarom essentieel. Het Roze in Wit-initiatief – veiligheid op de werkvloer voor lhbti+-patiënten en -artsen door het vergroten van zichtbaarheid en bewustwording – is dan ook een belangrijke stap richting normalisatie.
Daarnaast lijkt nog steeds een positieve selectie te bestaan in de zorg op traditionele en masculiene eigenschappen. Hoewel vrouwelijke studenten binnen de medische opleidingen al langere tijd in de meerderheid zijn, blijft bijvoorbeeld de doorstroom van vrouwen naar leiderschapsposities binnen de gezondheidszorg nog altijd beperkt. Er is te vaak sprake van eenzijdige selectie als dit wordt overgelaten aan het ‘natuurlijke proces’.
Gendersensitieve zorg
Om meer aandacht te vragen voor het belang van gendersensitieve zorg is enige tijd geleden het project ‘Gendersensitieve zorg’ geïnitieerd vanuit het College Geneeskundige Specialismen. Dit project benadrukt de verschillen tussen mannen en vrouwen die invloed hebben op ziekte en gezondheid en breekt daarmee een lans voor meer bewustwording op dit vlak. Hoewel de implementatie hiervan binnen verschillende medische vervolgopleidingen succesvol is geweest, accentueert dit project vooralsnog alleen de ‘verschillen’ vanuit patiëntperspectief. De rol van de arts blijft onderbelicht. Verschillende onderzoeken hebben laten zien dat sekse en gender van de arts wel degelijk van invloed zijn op de verrichte medische zorg; de professionele rol van de arts is dus niet genderneutraal.4 5 Mannelijke en vrouwelijke studenten geneeskunde worden binnen de medische professie niet op dezelfde manier gesocialiseerd, en de professionele socialisatie vlakt de man-vrouwverschillen niet uit.
Daarnaast wordt steeds duidelijker dat de integratie van meer feminiene eigenschappen van meerwaarde kan zijn voor zowel de patiëntenzorg alsook voor de meer overstijgende maatschappelijke aspecten van zorg. Dit onderschrijft het belang van een juiste balans tussen man en vrouw c.q. masculiene en feminiene invloeden. Opmerkelijk is dan ook dat er nog steeds medische vervolgrichtingen zijn met een uitgesproken (meer dan twee derde) oververtegenwoordiging van mannen (onder andere cardiothoracale chirurgie, neurochirurgie, cardiologie, orthopedie en sportgeneeskunde) dan wel vrouwen (onder andere kindergeneeskunde, klinische genetica, revalidatiegeneeskunde, huisartsgeneeskunde en geriatrie). Dit biedt uitdagingen en kansen voor de toekomst.
Medisch specialisten moeten een adequate afspiegeling zijn van de maatschappelijke diversiteit
Kansengelijkheid
Om toegerust te zijn voor de grote uitdagingen in de gezondheidszorg én om kansengelijkheid te bevorderen voor iedereen, moeten we medisch specialisten opleiden die zich kenmerken door diversiteit in de breedste zin van het woord. Zij moeten een adequate afspiegeling zijn van de maatschappelijke diversiteit en zich uiteenlopend disciplineoverstijgend profileren. Bij de werving en selectie van toekomstige medisch specialisten is het daarom essentieel voor ogen te houden welke zorgprofessionals nodig zijn voor toekomstbestendige en passende zorg.
Bij de huidige selectieprocedures speelt de mening van de sollicitatiecommissie doorgaans een grote rol. Vele onderzoeken laten zien dat onbewuste vooroordelen in deze situaties zorgen voor een voorkeur voor de status quo: men kiest sollicitanten die lijken op de huidige stafleden c.q. sollicitatiecommissie.6 7 Deze bias leidt tot een structurele onderwaardering van sollicitanten uit minderheidsgroepen. Daarnaast worden mannelijke sollicitanten stelselmatig hoger ingeschat; dit verschil verdwijnt bij blindering.
Onbewuste vooroordelen
Om aankomende zorgprofessionals eerlijk te selecteren is het essentieel om sollicitatiecommissies bewust te maken van deze bias, bijvoorbeeld door trainingen. Gestandaardiseerde sollicitatiegesprekken met vooraf gedefinieerde vragen kunnen de invloed van onbewuste vooroordelen ook verminderen. Daarnaast helpt een evenwichtig samengestelde sollicitatiecommissie wat betreft gender en (etnische) achtergrond om selectiediversiteit te stimuleren. Om kansengelijkheid voor alle basisartsen te bevorderen dient de werving- en selectieprocedure voor een medisch-specialistische vervolgopleiding bovendien duidelijk, transparant en vindbaar te zijn.
Interventies
Naast bewustwording en aanpassingen in de sollicitatieprocedures en -commissies, pleiten wij voor meer datagestuurde monitoring, met prospectieve registratie en onderzoek naar de doorstroom van basisartsen in de verschillende medisch-specialistische vervolgopleidingen, inclusief de (onder andere individuele, culturele en omgevingsgebonden) factoren die hierbij een rol spelen. Deze monitoring kan zowel vanuit de wetenschappelijke verenigingen als vanuit de umc’s worden opgezet. Aan de hand hiervan kunnen interventies ontwikkeld worden om deze factoren waar mogelijk te beïnvloeden. Daarbij hoort een inclusieve sfeer op de afdelingen en binnen de medische vervolgopleidingen die uitnodigt tot een meer diverse groep sollicitanten voor een opleidingsplaats. Interventies daartoe kunnen heel simpel zijn, maar zijn essentieel voor het gevoel van ‘erbij horen’. Sleutelfiguren op een afdeling, zoals afdelingshoofden en opleiders, spelen hierin een cruciale rol. Hierbij is het belangrijk de gehele opleidingsregio te betrekken, aangezien de rolmodellen zich ook (juist) buiten de sollicitatiecommissie bevinden.
auteurs
dr. Adrienne Zandbergen, internist-vasculair geneeskundige en opleider interne geneeskunde, Erasmus MC, Rotterdam
dr. Annika Berends, internist-nefroloog en lid commissie werving en selectie Nederlandse Internisten Vereniging, UMCG, Groningen
Bauke Haisma, aios interne geneeskunde en voorzitter commissie diversiteit Junior Nederlandse Internisten Vereniging, Radboudumc, Nijmegen
dr. Mahdi Salih, internist-nefroloog, Erasmus MC, Rotterdam
contact
a.zandbergen@erasmusmc.nl
cc: redactie@medischconact.nl
voetnoten
1. Raad voor Volksgezondheid en Samenleving. 2022. Passende zorg is inclusieve zorg. https://www.raadrvs.nl/documenten/publicaties/2022/10/04/passende-zorg-is-inclusieve-zorg
2. Salih M, Stegers-Jager KM, Zandbergen AA. 2021. Culturele diversiteit in de medische vervolgopleiding. Interne Geneeskunde, magazine voor de internist 12e jaargang, nummer 1
3. FMS: gender en gezondheid; https://www.medischevervolgopleidingen.nl/gendersensitieve-zorg
4. Lagro-Janssen ALM. De geneeskunde is niet genderneutraal: invloed van de sekse van de dokter op de medische zorg. Ned Tijdschr Geneeskd. 2008;152:1141-5.
5. de Kroon CD, Scheele F. Pleidooi voor artsenopleiding met aandacht voor gender. Ned Tijdschr Geneeskd. 2008;152:2160-2.
6. Samuelson W, Zeckhauser R. Status quo bias in decision making. Journal of Risk and Uncertainty. 1988;1:7-59.
7. Johnson SK, Hekman DR, Chan ET. If there’s only one woman in your candidate pool, there’s statistically no chance she’ll be hired. Harvard Business Review 2016.
Lees ook:
E. Hajdarbegovic
-, Rotterdam
Het is teleurstellend om te zien dat er onder een van de eerste artikelen die discriminatie in het aannamebeleid voor opleiding tot specialist aan de kaak stelt weer dezelfde tropes ter verdediging gebruikt worden als in de rest van de wereld.
Lees ...de commentaren van andere collega's hieronder maar. De volgende argumenten/drogredenen staan er:
-Vrouwen zijn juist ondervertegenwoordigd in lichamelijk zware beroepen. Daar klaagt ook niemand over.
-Er zijn belangrijkere problemen in de zorg dan discriminatie.
-Het zijn juist vooral de mannen die het slachtoffer zijn van discriminatie.
-Positieve discriminatie is ook discriminatie.
Beste heren, het gaat er vooral om dat er door discriminatie minderheden en achtergestelden beter moeten zijn om geschikt te worden bevonden voor de opleiding. Dit houdt in dat er geen level playing field is. Daarnaast, iedereen weet dat er discriminatie is maar ze blijft lastig kwantificeerbaar. Er valt altijd wel wat af te dingen op onderzoek aangaande discriminatie maar een poging deze in kaart te brengen verdient altijd serieuze weloverwogen kritiek.
Op zijn simpelst is discriminatie in het aannamebeleid een vorm van onrechtvaardigheid waardoor er talent verloren gaat. Onrechtvaardigheid is een van de grootste problemen in de zorg. Heel veel problemen zijn namelijk daarop terug te voeren.
We moeten het toch wel met elkaar over eens zijn dat onrechtvaardigheid in principe altijd schadelijk is?
Accepteren we beïnvloeding van dokters door de farmaceutische industrie? Verkopen we zonder toestemming patientgegevens aan derden? En als we dat doen, zeggen we dan ook collectief: "Dat gebeurt misschien wel, maar valt wel mee kwa schade. Mensen hebben altijd wel iets te klagen"?
Hopelijk niet. Want onze integriteit staat dan ter discussie. Hoe kunnen we ons vak uitvoeren zonder integriteit, zonder morele verplichtingen tegenover onze patiënten en tegenover de maatschappij?
Als we niet staan voor gelijke kansen in de samenleving, hoe dragen we dan wel zorg voor gelijke kansen in onze spreekkamers? Als we moraliteit niet hoog hebben staan, hoe kunnen zij die van ons afhankelijk zijn vertrouwen hebben?
Integriteit is een dynamisch proces. We zijn feilbaar, maar door ons open te stellen voor kritiek en verantwoording af te leggen blijven we ons voortdurend ontwikkelen. Zoals we dat in de wetenschap doen, zo hoort dat ook met integer handelen te gaan. Het meest schadelijke wat we kunnen doen is ons onfeilbaar achten ten aanzien van discriminatie. Laten we niet met zijn allen onze onfeilbare ego’s op de mount stupid laten pronken, maar handelen vanuit integriteit.
Dinesh Achaibersing, Nabil Bantal, Enes Hajdarbegovic
3e,2e en 1e generatie Nederlanders
A.A. van der Krabben
Huisarts, Oldenzaal
Op het genderdeel van dit artikel wil ik wel reageren door het zorgpad van een mannelijke patiënt in de huidige tijd te beschrijven.
Een mannelijke patiënt met een klachten belt met de huisarts alwaar bij een vrouwelijke doktersassistente aan de li...jn krijgt. Als zijn bloeddruk of diabetes gecontroleerd wordt gebeurd dit door een vrouwelijke praktijkondersteuner. Als hij mentaal even een dipje heeft; begeleiding hoogstwaarschijnlijk door een vrouwelijke POH-GGZ. En wanneer meneer een keer de huisarts zelf nodig heeft; grote kans dat dit een vrouw is, met hetzelfde verhaal voor de avond- nacht- en weekend diensten. Mocht er een doorverwijzing naar het ziekenhuis komen; vrouwelijke poli-assistente, vrouwelijke verpleegkundige en grote kans op een vrouwelijke specialist, en deze kans wordt de komende jaren alleen maar groter. Mocht meneer na een eventuele ingreep weer thuis zijn; vrouwelijke thuiszorg, en grote kans op een vrouwelijke fysio- en ergotherapeut. En laat een ding duidelijk zijn; al deze zorgverleners leveren topzorg en ik heb in 20 jaar als huisarts nog nooit een mannelijke patiënt hierover horen klagen.
De auteurs bepleiten dat zorgverleners een afspiegeling van de maatschappij moeten zijn, ik neem aan dat hiermee niet alleen dokters worden bedoeld, dat zou heel discriminerend voor andere zorgverleners zijn. Dus; 50% mannen achter de telefoon bij de huisarts, 50% mannen op alle verpleegafdelingen, 50% mannen in de thuiszorg en al die vrouwen die al in opleiding zijn tot huisarts; stoppen en vervangen door mannen; bias van de aannamecommissie! Al de vrouwen die hierdoor hun baan kwijt raken kunnen in de bouw terecht; hier schijnt de afspiegeling van de maatschappij ook uit balans te zijn.
G. Roorda
arts, Delft
Waar te beginnen? Elke alinea van dit artikel rammelt. Niet alleen door feitelijke onjuistheden maar ook door inconsistentie, gebrek aan logica en praktische haalbaarheid.
Laat me vier zaken benoemen:
1. Het moet me toch van het hart: dit is nu ...echt racisme en seksisme. Ik ben het in de geneeskunde in Nederland nog nergens tegengekomen maar hier dan toch. De auteurs bepleiten selectie op basis van bijna alles wat de Universele Verklaring van de Rechten van de Mens verbiedt: “... onderscheid van welke aard ook, zoals ras, kleur, geslacht, taal, godsdienst, politieke of andere overtuiging, nationale of maatschappelijke afkomst, eigendom, geboorte of andere status.”
2. Om iemand met kanker te kunnen behandelen hoeft een arts geen kanker te hebben. Net zo min hoeft een arts vrouw te zijn om een vrouw te kunnen behandelen. Om een homo te kunnen behandelen hoeft een arts geen homo te zijn. Hieruit blijkt de onzinnigheid (en onhaalbaarheid) van het voorstel.
3. Praktisch onzinnig. Reken maar uit van hoeveel groepen je iemand zou moeten aannemen als je, zoals de auteurs, denkt dat van invloed zijn op kwaliteit van zorg: (seksuele voorkeur, de auteurs noemen L, H, B, T, I, + :) 6 x (geslacht:) 2 x (etniciteit, er zijn er meer dan de door auteurs genoemde ‘westers’ en niet’-westers’) 5 x (gender, de auteurs schijnen te menen dat er meer dan 2 bestaan:) 4 = 240 verschillende groepen. Dit neemt exponentieel toe met elke ‘diversiteitscategorie’ die je verzint.
4. Europa lijkt in veel culturele zaken de VS te volgen met enkele jaren vertraging. Dit biedt hoop, gezien het feit dat daar decennia geleden al succesvol rechtszaken zijn aangespannen door studenten tegen zgn positieve discriminatie door universiteiten.
D. James
HAIO, Nijmegen
Beetje bijzonder wel dat dit artikel als onderwerp heeft dat de zorg beter wordt met een adequate afspiegeling van de maatschappij, maar dat er nauwelijks wordt gerept over de grootste discrepantie die er op dit moment bestaat: de man-vrouw verhoudin...g in de geneeskunde opleiding. Enkel dat mannelijke sollicitanten onterecht hoger worden beoordeeld door sollicitatie commissies. Waarbij ik me direct afvraag: waarom zijn er dan toch minder mannen, zijn ze dan zoveel minder kundig? En zou dat dan überhaupt moeten uitmaken voor hun toelating, want de focus moet op een adequate afspiegeling liggen?
E.J.W. Keuter
neuroloog, Aruba
Het komt mij voor dat er wel belangrijker problemen zijn dan dit. Zo veel mogelijk goede artsen opleiden en de kwaliteit bewaken. Dan komt die afspiegeling heus wel. Daar hoeft niet op "gestuurd" te worden. Als de knmg maar inclusief is, dan denk ik ...dat de oplossing vanzelf komt. Dat is altijd beter.
B.J. Kole
Apotheekhoudend Huisarts, Utrecht
Inderdaad ! Sexe diversiteit is volledig zoek.
Er moet meer en structureel moeite gedaan worden om de volledig scheef gegroeide man-vrouw verhouding in de huisartsgeneeskunde aan te pakken. Selectie en werving voor de huisartsenopleiding (en genees...kunde studie) heeft nu tot gevolg dat er het lijkt of mannen minder geschikt zouden zijn.
Dit begint helaas al op het vwo waar meisjes beter scoren en het onderwijssysteem jongens dus overduidelijk tekort doet. Tenzij we een omgekeerde wereld tov van 70 jaar gelden accepteren , en dus indirect beweren dat meisjes slimmer zijn en mannen minder geschikt.....
[Reactie gewijzigd door Kole, Bastiaan op 31-08-2023 19:46]