Huisartsen buitenspel
Plaats een reactieOrganisatie diabeteszorg onnodig ingewikkeld
Het groeiende aantal diabetespatiënten noopt tot bezinning op een geschikte organisatievorm van de Nederlandse diabeteszorg. Doel is op een transparante manier optimale zorg leveren tegen lage kosten. Internisten, huisartsen en praktijkondersteuners hebben daarin allemaal een rol.
Foto: Hans Oostrum Fotografie, Ton Harland
Type 2 diabetes neemt in Nederland epidemische vormen aan. In 1997 was 1,7 procent van de bevolking bekend met diabetes,1 nu is gemiddeld
3,1 procent van de bij de huisarts ingeschreven patiënten bekend met type 2 diabetes.
Een doorsnee huisartsenpraktijk heeft ongeveer 70 mensen met type 2 diabetes, met een gemiddelde leeftijd tussen de 60 en 65 jaar. Ruim vijf jaar geleden was van alle mensen met diabetes slechts ongeveer de helft als zodanig bekend. De feitelijke prevalentie bedroeg toen ongeveer 3,4 procent. Mede dankzij de publiekscampagne van de Nederlandse Diabetes Federatie en het NHG-advies om mensen met een verhoogd risico op diabetes driejaarlijks te screenen, is een forse inhaalslag gemaakt in de opsporing van diabetes. Het aantal mensen met type 2 diabetes passeert binnenkort het half miljoen. Om complicaties te voorkomen, hebben zij een intensieve behandeling nodig. De vraag is hoe deze zorg efficiënt is te organiseren.
Kwaliteit
De kwaliteit van de diabeteszorg uitsluitend afmeten aan het gemiddelde HbA1c-percentage van de behandelde patiënten, is volstrekt onvoldoende. Een moderne behandeling besteedt zeker zoveel aandacht aan de bloeddruk als aan de glucoseregulering.
Verder is de samenstelling van de praktijkpopulatie van invloed op de resultaten van de zorg. Toen in een Amerikaans onderzoek het gemiddelde HbA1c-percentage van twee groepen patiënten werd vergeleken, bleek een groep veel beter te scoren. Het verschil verdween echter toen de cijfers werden gecorrigeerd voor de sociaal-economische status en de leeftijd van de patiënten.
Ook in Nederland zien we deze verschillen terug. In 40 tot 80 'gewone' huisartspraktijken hadden patiënten die door de huisarts worden behandeld een HbA1c van gemiddeld 7,1 procent,
5 6 een gemiddelde dat al enkele jaren eerder werd bereikt in academische praktijken rond Nijmegen.
Zo’n fraai gemiddelde laat overigens onverlet dat minstens één op de drie patiënten een HbA1c boven 7 procent heeft. In Rotterdam daarentegen, bij huisartsen met veel patiënten uit achterstandswijken, was het gemiddelde HbA1c ongeveer 8 procent.8 De meeste patiënten die de internist behandelt, hebben insuline nodig; het zijn de mensen met een veel langere diabetesduur en met doorgaans meer diabetesgerelateerde complicaties.6
Het verbaast dan ook niet dat het gemiddelde HbA1c in Nederlandse ziekenhuizen tussen de 7,6 en 8 procent ligt, en dat bij relatief minder patiënten een HbA1c lager dan 7 procent wordt bereikt.6 10 De gemiddelde bloeddruk van de door de huisarts behandelde mensen met type 2 diabetes schommelt rond 150/85, in door internisten behandelde groepen rond 145/80.
Grofweg worden bij minstens een op de drie patiënten de streefwaarden niet gehaald. Deze resultaten wijken niet wezenlijk af van die in het buitenland.
Ondersteuning
In het begin van de jaren '90 noemden huisartsen gebrek aan tijd en ondersteuning als belangrijkste oorzaken voor het maar gedeeltelijk uitvoeren van de NHG-standaard. Internisten noemden dezelfde barrières voor het uitvoeren van de NDF/CBO-richtlijnen.11 Huisartsen hebben dit probleem trachten op te lossen door:
1. taken aan de praktijkassistente te delegeren;
2. een praktijkondersteuner of een diabetesverpleegkundige in te schakelen;
3. samen te werken met een vanuit het ziekenhuis georganiseerde diabetesservice of met een door huisartsen opgezette diabetesdienst.
Praktijkassistentes bieden administratieve en organisatorische ondersteuning. De DiHAG (Diabetes Huisartsen Adviesgroep) oordeelde echter dat zij niet zijn opgeleid om meer dan globale voorlichting te geven, laat staan dat zij medicatie mogen aanpassen.
En daar gaat het juist om. Bij goede diabeteszorg komt het aan op een goede behandeling.
Vier keer per jaar een bloeddruk meten is alleen zinvol, als een bij herhaling verhoogde meting leidt tot aanpassing van de medicatie. Kortom, de rol van de praktijkassistente bij de diabeteszorg is beperkt.
Dat laatste geldt zeker niet voor praktijkondersteuners en diabetesverpleegkundigen. Mits voldoende medisch opgeleid, zowel in het behandelen van hyperglykemie als in het behandelen van hypertensie en dislipidemie, kunnen zij met de huisarts een ijzersterk koppel vormen. Bovendien kan door hun inbreng ook de educatieve en verpleegkundige kant van de begeleiding van mensen met diabetes (eindelijk) tot zijn recht komen. Daarnaast slagen verpleegkundigen er vaak beter in streefwaarden te realiseren. Maar diabeteszorg is niet alleen streefwaardengeneeskunde. Het gaat vaak om oudere mensen met co-morbiditeit: individuele afwegingen zijn altijd vereist. De huisarts die zijn verantwoordelijkheid serieus neemt, overlegt structureel met de praktijkondersteuner, heeft een gemeenschappelijk behandelprotocol en zorgt ervoor zelf voldoende kennis te hebben.
Het moet maar eens gezegd: de huisarts, die aan een diabetesverpleegkundige uit het ziekenhuis moet vragen welke derde tablet hij ook alweer moet voorschrijven om de bloeddruk te behandelen, kan geen eindverantwoordelijkheid dragen voor de diabeteszorg.
Centraal meetpunt
Er is ook een organisatievorm waarbij de diabetespatiënt voor alle onderzoek naar een centraal meetpunt gaat en vervolgens enkele weken later voor de behandeling naar de huisarts. Dit is aantrekkelijk voor de gegevensverzameling rond de zorg, maar de effectiviteit is onzeker omdat de behandeling niet goed is geregeld.
Waarom zouden we het onderzoek en de behandeling scheiden? Het lichamelijk onderzoek bij de diabetesbehandeling kan zondermeer in de huisartsenpraktijk worden uitgevoerd, het kost weinig tijd en is niet complex. Uitslagen van laboratoriumdiagnostiek en fundusfotografie kunnen met moderne technologie snel in de computer van de huisarts terechtkomen. Inderdaad, de huisarts die de jaarcontroles in de eigen praktijk niet aantoonbaar weet te organiseren, zou de diabetesbehandeling beter volledig kunnen uitbesteden. De kwaliteit van de door de diabetesdiensten geleverde zorg is niet aantoonbaar beter dan die van huisartsenpraktijken die heel de diabeteszorg zelf regelen. Het moet volstrekt duidelijk zijn wie in professionele zin eindverantwoordelijk is voor het resultaat van diabeteszorg. Transparant en minder moeilijk 'valuteerbaar' dan allerlei mengvormen. Let wel: diabetesdiensten die voor huisartsen uitsluitend zaken regelen als laboratoriumonderzoek en fundusfotografie, werken wèl transparant: bij deze organisatievorm worden lichamelijk onderzoek en beleid logistiek namelijk niet gescheiden, waardoor iedereen weet wie eindverantwoordelijk is.
Naar schatting 100.000 mensen met diabetes hebben de medische hulp van een in diabetes geïnteresseerde internist nodig. Het zijn de patiënten met een slechte nierfunctie, een slechte diabetesregulering, een bijzondere vorm van dislipidemie. Huisartsen dienen deze patiënten te verwijzen. Internisten behandelen hen daarna volgens op deze groep patiënten toegesneden richtlijnen. Transparant, de zorg wordt precies geleverd door wie daarvoor de juiste opleiding heeft gehad. Als internisten erin slagen deze mensen veel intensiever te behandelen dan nu gebruikelijk is, kan het aantal mensen met ernstige complicaties mogelijk aanzienlijk verminderen.14
Goed en goedkoop
Uit de CODE-2-studie bleek dat de Nederlandse diabeteszorg samen met de Engelse en de Zweedse relatief goedkoop is, en dat juist in deze drie landen
het aandeel van ziekenhuisgerelateerde diabeteszorg laag is.
Daarvoor zijn vier oorzaken:
1. Nederlandse huisartsen behandelen 70 tot 80 procent van de mensen met diabetes. Met uitzondering van een beperkte vergoeding via de flexigeld-regelingen gebeurt dat voor ziekenfondsverzekerden volledig uit het abonnementshonorarium.
2. Ziekenhuizen en huisartsen delegeren een toenemend deel van de diabeteszorg aan diabetesverpleegkundigen en praktijkondersteuners. Alleen zo konden ze in de afgelopen jaren aan ruim 200.000 nieuwe diabetespatiënten de benodigde diabeteszorg verschaffen.
3. Nederlandse internisten nemen mensen zelden in het ziekenhuis op voor het instellen op insuline.
4. In Nederland is het aantal mensen dat vanwege de diabetes een nierdialyse of een voetamputatie ondergaat relatief klein.
Twee ontwikkelingen zijn van groot belang. De DBC-systematiek maakt diabeteszorg na lange tijd weer financieel aantrekkelijk voor de internist c.q. het ziekenhuis. Vreemd genoeg beperkt deze DBC zich niet tot de diabetespatiënten die door de internist moeten worden behandeld, maar wordt ook de 'basisbehandeling' vergoed. Niet voor niets starten ziekenhuizen weer grote diabetespoli’s. Naar verwachting zullen diabetesverpleegkundigen onder leiding van een internist deze zorg leveren.
De huisartsen hebben vooralsnog het nakijken. Een aantal van hen heeft net op tijd samenwerking met een praktijkondersteuner kunnen regelen, maar vaak zijn daarbij de extra vergoedingen in het kader van de flexizorg afgeschaft. Van de door de commissie-Tabaksblat gepropageerde gedifferentieerde betaling op basis van verrichte werkzaamheden wordt niets meer vernomen, terwijl een DBC 'Diabetes voor huisartsen' perfect binnen deze aanbevelingen zou passen. De afgelopen drie jaar heeft de DiHAG herhaaldelijk getracht zo’n DBC op de agenda te zetten, maar zonder succes. Nu de DBC voor ziekenhuizen op het punt staat geëffectueerd te worden, gaat de DiHAG zelf - in overleg met LHV en NHG - een DBC ontwikkelen.
Meetbare zorg
Zorgverzekeraars willen kwalitatief goede zorg inkopen. Terecht. Zij willen bovendien niet dubbel betalen, bijvoorbeeld door een vanuit het ziekenhuis georganiseerde diabetesservice te financieren en tegelijkertijd de huisartsen het 'volle pond' voor diabeteszorg te betalen. Sommige zorgverzekeraars gaan zelfs nog verder: zij willen de ingekochte zorg nauwkeurig meten, bijvoorbeeld om huisartsen en internisten extra te belonen voor een daling in het gemiddelde HbA1c van hun patiëntenpopulatie of voor alle mensen bij wie de bloeddruk beneden een bepaalde streefwaarde komt.
Dat klinkt sympathiek. Maar het kost veel menskracht, tijd en bureaucratie (en dus geld). Bijvoorbeeld om betrouwbare cijfers te krijgen. In Engeland weten ze er alles van. Een Engelse collega vertrouwde mij toe dat het meten van de bloeddruk een stuk lastiger is geworden omdat een bloeddruk van 149/80 meer geld oplevert dan een van 150/82 - een te ver doorgeschoten invloed van de zorgverzekeraar.
Er doemt een nog groter probleem op: in het streven naar gedetailleerde controle kan bij zorgverzekeraars de neiging ontstaan met 'zorgmakelaars' zaken te doen, liever dan met individuele huisartspraktijken. Zorgmakelaars zijn bijvoorbeeld grote diabetespoli’s van ziekenhuizen, die de zorg voor huisartsen uit hun omgeving 'coördineren'. Of diabetesdiensten, die gemakkelijk per aangesloten praktijk de gemiddelde waarden van glucose, bloeddruk en vetspectrum kunnen genereren. In dat scenario wordt de huisarts die de diabeteszorg in de eigen praktijk goed heeft geregeld, gedwongen om via een zorgmakelaar rekenschap af te leggen van de diabeteszorg. Wie wordt daar beter van? Het geeft te denken dat de belangstelling voor het 'makelaarschap' op diabetesterrein sterk toenam toen duidelijk werd dat diabeteszorg afzonderlijk zou worden gefinancierd.
Het alternatief is simpel en goedkoop: huisartsen en internisten krijgen alleen de zorg vergoed voor diabetespatiënten bij wie ze schriftelijk aangeven een jaarcontrole te hebben gedaan volgens de richtlijnen van de eigen beroepsgroep. Steekproefsgewijs wordt gecontroleerd. Dure zorgmakelaars zijn niet nodig, evenmin als een controle tot op het niveau van het HbA1c.
Overheid
Het ministerie van VWS heeft 'diabetes' hoog op de agenda gezet. Terecht, want het is een ernstige ziekte die met veel complicaties gepaard gaat en die de levensverwachting aanzienlijk vermindert. Een ziekte bovendien die veel mensen treft, van wie circa de helft boven de 70 jaar. Een ziekte die door meer te bewegen en minder te eten voor een deel is te voorkomen en die - hoewel complex - zonder veel technische hoogstandjes goed is te behandelen. De overheid wil zo goed mogelijke zorg voor een zo laag mogelijke prijs.
De huisartsen hebben de afgelopen jaren vooral geroepen hoe overbelast ze zijn. Pas onlangs bleek bij de presentatie van de resultaten van de Tweede Nationale Studie dat deze beroepsgroep erin is geslaagd de afgelopen jaren goede zorg te leveren door efficiënter te werken. Op het terrein van diabeteszorg wisten we dat al, maar het is twijfelachtig of het ook in Den Haag bekend is. Het ministerie lijkt zich actief te willen bemoeien met de organisatie van de zorg, ondermeer door het financieren van projecten die centraal aangestuurde, categorale diabeteszorg opzetten in plaatsen waar deze projecten al jaren bestaan. Het is maar de vraag in hoeverre dat de transparantie bevordert.
ketenzorg
De diabeteszorg is zo georganiseerd dat de moeilijkst behandelbare patiënten door de internist worden behandeld en de overigen door de huisarts. Zowel
ziekenhuizen als huisartsen hebben de sterke toename van nieuwe patiënten opgevangen door verpleegkundigen aan te stellen. Resultaat: goede diabeteszorg voor een schappelijke prijs. Maar nog niet optimaal, en zeker niet transparant. In transmurale organisatiemodellen is onduidelijk wie uiteindelijk verantwoordelijk is voor het resultaat. De term ketenzorg is in dit verband beter. Uiteindelijk zijn huisartsen en internisten ieder afzonderlijk verantwoordelijk voor de zorg die de diabetespatiënten ontvangen: een complete jaarcontrole inclusief een passend medicatiebeleid volgens de normen van hun beroepsgroep is daarbij 'de bodem'. Zowel huisartsen als internisten hebben daaraan nog de handen vol.
Gelet op de resultaten van de nu geleverde zorg is het de vraag of een uitgebreid controleapparaat door overheid of zorgverzekeraars kosteneffectief is. Marginale toetsing lijkt beter en past ook beter in het beleid van een deregulerende overheid. Als diabeteszorg tot het aanvullend aanbod van de huisartsenzorg gaat behoren, zet dit de deur open voor categorale zorg. Het biedt zorgverzekeraars de mogelijkheid het huisartsgeneeskundig aanbod te verkavelen en per onderdeel in te kopen. Hier ligt een grote verantwoordelijkheid voor het NHG en de LHV. De diabeteszorg in Nederland is er niet bij gebaat dat grote groepen mensen naar diabetespoli's moeten gaan. Dat zou een situatie scheppen waar men in het buitenland juist vanaf wil.
prof. dr. G.E.H.M. Rutten,
huisarts, Julius Centrum voor Gezondheidswetenschappen en Eerstelijns Geneeskunde
Correspondentieadres: Julius Centrum voor Gezondheidswetenschappen en Eerstelijns Geneeskunde, huispost Stratenum 6.131, Postbus 85060, 3508 AB Utrecht, e-mail: g.e.h.m.Rutten@med.uu.nl.
Met dank aan dr. W. de Grauw, dr. K. Reenders en drs. G. Eisma, allen DiHAG-bestuurslid, voor hun commentaar op een eerdere versie van dit artikel.
SAMENVATTING
l De huidige diabeteszorg is betrekkelijk goed en goedkoop.Verpleegkundigen vervullen daarin een belangrijke rol, maar een huisarts of internist draagt de eindverantwoordelijkheid.
l Transmurale zorg is in dat opzicht onhelder. Het logistiek scheiden van lichamelijk onderzoek en behandeling is weinig effectief. De DBC-systematiek maakt diabeteszorg na lange tijd weer financieel aantrekkelijk voor de internist. Vreemd genoeg wordt in de ziekenhuis-DBC ook de 'basisbehandeling' vergoed. Huisartsen hebben het nakijken.
l Sommige zorgverzekeraars willen de ingekochte zorg nauwkeurig meten. De kosteneffectiviteit van deze bureaucratie bevorderende maatregel mag worden betwijfeld.
l Het alternatief is simpel: vergoed alleen de zorg voor diabetespatiënten die een jaarcontrole hebben gehad.
l Als diabetesbehandeling tot het aanvullend aanbod van de huisarts gaat behoren, zet dit de deur open voor categorale zorg en kan het huisartsgeneeskundig zorgaanbod worden verkaveld.
Referenties
1. Ruwaard D, Feskens EJM. Suikerziekte. In: Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu. Volksgezondheid Toekomst Verkenning 1997. I De Gezondheidstoestand: een actualisering. Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu. Bilthoven, 1997: 269-80
2.
.
4.
5. Bruggen van JAR, Gorter KJ, Stolk RP, Rutten GEHM. Case-mix differences in regional population of patients with type 2 diabetes. 2004. (submitted)
6. Stolk RP, Gorter KJ, Graafland ABJ, Rutten GEHM. Non-adherence of general practitioners to diabetes treatment guidelines: reasons and consequences (in preparation)
7.
8. Uitewaal P. Type 2 Diabetes Mellitus and Turkish Immigrants; an educational experiment in general practice. [Thesis] Rotterdam. Erasmus Universiteit. 2003
9.
10.
11. Dijkstra R, Braspenning J, Uiters E, Van Ballegooie E, Grol R. Percieved barriers to the implementation of diabetes guidelines in hospitals in the Netherlands. Neth J Med. 2000;56:80-5
12.
13.
14. Leung A. Presentatie IDF. Parijs. 2003
15.
Dit artikel won in 2005 de Zilveren Zeepkist. Meer informatie hierover en alle andere winnaars van de prijs vindt u in het bijbehorende dossier.
- Er zijn nog geen reacties
