Het syndroom van Dagobert

Over positie, honorarium en uurloon van medisch specialisten

Diagnose-behandeling-combinaties (DBC’s) kunnen de geldstromen naar zorginstellingen reguleren, maar zorgen niet voor harmonisatie van specialisteninkomens. Veel specialisten vrezen dat de DBC-systematiek hun inkomen aantast. Het hier beschreven overgangsmodel lijkt een oplossing uit de financiële, wachtlijst- en productieproblemen.

Er is een blind vertrouwen in de diagnose-behandeling-combinatie (DBC) als stuurmechanisme voor honoraria. Ook het onlangs verschenen OMS/VNZ-voorstel voor perifeer werkende specialisten, de Arbeidsvoorwaardenregeling Medisch Specialisten (AMS) wordt als contract aanbevolen. Dit voorstel kent echter geen inspanningsverplichting, evenmin als de inmiddels achterhaalde lokale initiatieven waarvan geen prikkel uitging. Ik pleit voor een overgangsmodel, een ‘buiten CAO-model’ als antwoord op de huidige ontwikkelingen en op de wachtlijstproblematiek. In dit model verdwijnt het vrije ondernemerschap maar is er toch sprake van een productieprikkel, een meetlat voor uitbreiding van maatschappen en een goed honorarium.
Het DBC-model is niet geschikt om specialistenhonoraria te sturen, daar het - bij gelijkblijvend honorariumbudget - opnieuw leidt tot een splitsing in specialistenland. Want harmonisatie van inkomens betekent dat de grootverdieners er tientallen procenten op achteruit gaan ten gunste van de laagverdieners. Alleen als de prijs van DBC’s - en dus het honorariumbudget - fors wordt verhoogd, lijkt acceptatie aanwezig. Maar dat moet worden betwijfeld. Het DBC-model kan wel het verouderde FB-systeem (functionele budgettering) vervangen.

IJdele hoop

In feite zijn de tarieven voor medisch-specialistische zorg sinds 1980 bevroren. Er zijn geen structurele aanpassingen geweest en er is geen inflatiecorrectie toegepast. Al vele jaren ontbreekt de prikkel om meer te produceren.

Inmiddels wordt productiegroei wel weer gezien als een item dat moet worden beloond. De lokale initiatieven (onder andere in Alkmaar, Bergen op Zoom en Emmen) leidden ertoe dat de toegangstijden tot de intramurale gezondheidszorg onacceptabel lang werden. Daarnaast was de autonome groei (dubbele vergrijzing) hier natuurlijk debet aan. De locale initiatieven bevatten geen prikkels om meer te produceren. Immers, het honorarium voor medisch specialisten stond vast en was gebaseerd op historische omzetten (fout 1).

Het aantal fte’s voor medisch-specialistische zorg was bevroren. De erkenningenbeschikking was in 1994 opgeheven, zodat voor een ‘nieuwe’ medisch specialist geen ziekenhuis- en honorariumbudget werd verstrekt (fout 2).

Ziekenhuizen moesten onverkort het FB-systeem volgen, zodat ook daar geen budgettaire ruimte ontstond om meer zorg te bieden (fout 3).

Het idee dat de groei van de zorg was te financieren door doelmatiger werken, bleek ijdele hoop. De vele doelmatigheidsprojecten van de laatste jaren kwamen wel de kwaliteit van de zorg ten goede, maar leidden niet tot besparingen.

Utopie

Wat ook niet is gelukt, is de harmonisatie van specialisteninkomens. Waar het wel lukte, waren de onderlinge verschillen gering en deed zich na harmonisatie een ander verschijnsel voor, namelijk het streven naar zo veel mogelijk vrije tijd binnen de toegekende lumpsum. Het moge duidelijk zijn, dat dit de productie niet heeft bevorderd.

Harmonisatie van inkomens en harmonisatie van werklast zouden hand in hand moeten gaan. Maar in de praktijk is dit een onmogelijke opgave. Zowel binnen de lokale initiatieven als daar waar wordt gedeclareerd, zijn de maximale verschillen nog steeds een factor twee of meer, omdat honorering plaatsvindt op basis van CTG-tarieven die nimmer zijn herijkt.

Ook het CTG vindt dat er geen enkele relatie meer is tussen werklast en beloning. Het is echter niet de taak en de verantwoordelijkheid van het CTG om dit te veranderen.

De Orde van Medisch Specialisten zou via kamer V van het CTG de tarieven moeten herijken om de specialisteninkomens te harmoniseren. Dat lijkt vooralsnog een utopie. Dit bleek ook op de ledenvergadering van de Orde in december 2001, toen een onevenredig grote opkomst van grootverdieners het voorgestelde DBC-model, dat harmonisatie van specialisteninkomens betekende, wilde torpederen. Het bestuur moest de stemming verdagen. ‘Het leken wel haaien die bloed roken’, schreef Medisch Vandaag op de voorpagina (jaargang 3: 23).

Transparant

Maar ook al was er binnen de Orde overeenstemming over honorering op DBC-basis, dan was er nog een lange weg te gaan.

Ten eerste is de streefdatum voor invoering van een bruikbare DBC-financiering in januari 2003 niet haalbaar. Achter de schermen wordt gedacht aan januari 2005, met een overgangsperiode van enkele jaren waarin instellingen en medisch specialisten kunnen ‘acclimatiseren’.

Ten tweede is de DBC-financiering niet bedoeld als stuurmechanisme voor het honorarium van medisch specialisten. Het DBC-tarief voor de specialist is gebaseerd op de tijd die aan een product wordt besteed. Eindelijk zou er dus een relatie zijn tussen inspanning en beloning. Op zich een heldere gedachtegang, zij het dat nog wel eerst het tijdsbeslag en een uurtarief moeten worden vastgesteld. Het CTG heeft van het ministerie opdracht gekregen het uurtarief vast te stellen.

De bedoeling is door middel van DBC-codering een eenvoudig transparant systeem op tafel te leggen. Maar zal dat lukken? Als men het tijdsbeslag per product te hoog vaststelt, worden er in een werkweek met 40 declarabele uren (diensturen niet meegerekend) te weinig producten geleverd. Meer dan 40 uren kunnen niet worden gedeclareerd. Worden er wel meer uren per week gedeclareerd, dan moet het tijdsbeslag van de gerealiseerde producten en dus het honorarium naar beneden worden bijgesteld. Ziet u dat gebeuren? De conclusie is dat een DBC-gestuurd honorariumbudget voor medisch specialisten geen prikkel bevat om meer te produceren.

Zelfs per product het tijdsbeslag vaststellen en dat vermenigvuldigen met het uurloon (ca. _ 140 volgens het rapport-Ginjaar 2001), leidt tot een verdubbeling van het honorariumbudget voor medisch specialisten. Dit heb ik onlangs in een voordracht voor de Vereniging voor Heelkunde aangetoond door de CTG-coderingen van 2000 te extrapoleren naar DBC-codering waarvan het tijdsbeslag van de producten al was berekend.

En of de transparantie wel zo duidelijk zal zijn, valt ook te betwijfelen. Immers, nu is al bekend dat de internistenvereniging ruim 200 DBC’s heeft vastgesteld en de Vereniging voor Heelkunde bijna 200. En wat te doen met de co-morbiditeit en intercollegiale multidiciplinaire consulten en medebehandelingen? Wanneer eindigt een DBC en wanneer wordt een andere DBC geopend ?

Ten derde stel ik vast dat de DBC-financiering van de intramurale gezondheidszorg is bedoeld als opvolger van de FB-systematiek. In tegenstelling tot de DBC-opbouw van het totale ziekenhuisproduct, is het FB-systeem niet voldoende genuanceerd in het kader van de product/prijsverhouding.

Financiering van intramurale zorg op basis van DBC’s is gebaseerd op een transparante prijsopbouw van het product. Dus niet het aantal eerste polikliniekbezoeken, (dag-)opnames, verpleegdagen, specialisten enzovoorts is bepalend voor het ziekenhuisbudget, maar de ‘zwaarte’ van de geleverde producten. Dit zal ook voor de ziekenhuisbudgetten grote gevolgen hebben.

Beloofde land

Bovenstaande argumenten maken duidelijk dat medisch specialisten zich niet blind moeten staren op het beloofde land van de DBC’s, als het gaat om ‘loon naar werken’.

Bovendien bepaalt de zorgverzekeraar welke producten tegen welke prijs worden ingekocht, terwijl het ziekenhuis de verdeelplicht krijgt van het door de zorgverzekeraar vastgestelde totaalbudget voor die instelling. Immers, de specialist declareert bij het ziekenhuis. In dat vastgestelde totaalbudget zit een ziekenhuisdeel en een deel voor specialistenhonoraria. Het ziekenhuis is vrij te bepalen welk deel voor de honoraria voor medisch specialisten is bestemd. We mogen aannemen, dat er ook geen lokale (binnen het ziekenhuisbudget) openeindfinanciering zal bestaan. Dus niet iedere opgevoerde DBC kan worden verzilverd. Ook is het niet waarschijnlijk dat het ziekenhuis in dit kader harmonisatie zal doorvoeren. Men zal liever de rust willen bewaren.

Maar wat dan wel? Ervan uitgaande, dat in het geïntegreerd medisch-specialistisch bedrijf - zoals de inmiddels in werking getreden Wet op integratie van medisch-specialistische zorg voorstaat - de specialist bij het ziekenhuis declareert, moet ernstig rekening worden gehouden met toekomstige ontwikkelingen. Door de Positioneringsnota Algemene Ziekenhuizen, toename van subspecialisatie binnen een aantal vakgroepen, schaarste aan medisch specialisten, meer vrouwelijke specialisten en sociaal-maatschappelijke ontwikkelingen, zal de vraag naar het vrije ondernemerschap als medisch specialist afnemen.

Overgangsmodel

De tijd is rijp voor een overgangsmodel waarin recht wordt gedaan aan positie, contract en honorarium van de medisch specialist. Daarin is sprake van een uurloon voor declarabele uren, een volumeafspraak en een prikkel voor productie. Het beoogde ‘buiten CAO’-model onderscheidt zich van het in november 2000 verschenen AMS-model op de volgende punten:

l uurloon na 3 dienstjaren _ 70

l verplichting tot volumeafspraak (productie)

l 75 procent vast honorarium, 25 procent gebonden aan de poliklinische adherentie

l boven 55 jaar ‘gewoon’ blijven werken (ook diensten; geen compensatie in vrije tijd)

l toeslag voor disutility maximaal 10 procent

l geen waarneemtoeslag

l geen complementaire taaktoeslag.

De medisch specialist wordt dus niet betaald omdat hij of zij aanwezig is, maar er is een productieverplichting en een prikkel voor vergroting van de poliklinische adherentie.
De hoogte van de productieverplichting is af te leiden van de productie in de voorafgaande jaren, maar het is beter hiervoor de cijfers uit het ‘Management Informatiepakket’ (MIP) te nemen, die het NZi jaarlijks vaststelt. In de MIP-rapporten worden alle ziekenhuizen ‘gespiegeld’ aan tien vergelijkbare ziekenhuizen, zodanig dat een gemiddelde productie per fte-specialist is te berekenen. Hieruit kan worden afgeleid of een maatschap in aanmerking komt voor uitbreiding op grond van de normproductie per fte.

Rekenmodel

Verder zijn de regels van het AMS-model van toepassing. Dus er is sprake van een dertiende maand (of wel 8% vakantietoeslag) en vergoeding voor functiegebonden kosten. Jaarlijks is er een aanpassing voor inflatiecorrectie en groei op basis van de toegenomen poliklinische adherentie. Uiteraard zijn de praktijkkosten volledig voor het ziekenhuis. De werkgever zorgt ook voor de verzekeringen voor AOG en WA-beroeps en zal een passende pensioenregeling organiseren (werkgeversdeel en werknemersdeel).

Als laatste formaliteit moet er een afspraak worden gemaakt over het ‘afkopen’ van de goodwillrechten van zittende specialisten. Nieuw intredende specialisten betalen uiteraard geen goodwillsom, doch groeien bijvoorbeeld in drie jaar naar het maximuminkomen.

Fiscaal-juridisch verliest de medisch specialist de positie van ‘vrije beroepsbeoefenaar’, doch de professionele autonomie in medische zin blijft behouden.

Het honorarium wordt duidelijk uit het rekenmodel gebaseerd op de AMS (zie tabel). Tevens zijn enkele elementen meegenomen uit het ‘buiten CAO-model’. Het rekenmodel is een maximummodel voor specialisten met meer dan drie dienstjaren, uitgaande van 40 declarabele uren per week. De uitkomst lijkt mij billijk. Medisch specialisten die erop achteruit gaan, zullen natuurlijk niet staan te juichen. Misschien dat voor hen een afbouwregeling is te treffen. Kortetermijndenken is fataal; het gaat om de toekomst.

Kapstok

Gezien de maatschappelijke - en andere - ontwikkelingen in de gezondheidszorg, lijkt een overgangsmodel (‘buiten CAO-model’) bruikbaar als ‘kapstok’ voor positie, contract en honorarium van de medisch specialist. Het model bevat spelregels voor uitbreiding van maatschappen, een productieafspraak en een productieprikkel. Daardoor is het honorarium hoger dan in het onlangs gelanceerde LAD-voorstel voor perifeer werkzame specialisten.

In 2007 hebben de ziekenhuizen voldoende ervaring opgedaan met het DBC model. Daardoor is dit model dan ook te gebruiken als meetlat voor het honorariumbudget voor medisch specialisten. n

Jan F. Groeneveld,
chirurg

 Foto: Hans Oostrum

Correspondentieadres: J.F. Groeneveld, e-mail: groenlui@home.nl

SAMENVATTING

l Medisch specialisten bereiken geen consensus over het invoeren van de DBC-systematiek.

l De DBC-systematiek is wel geschikt als een kader voor de financiering van instellingen, maar niet om op korte termijn harmonisatie van specialisteninkomens te bewerkstelligen.

l Omdat een definitieve oplossing voor de verdeling van het honorariumbudget voor medisch specialisten de komende vijf jaren onwaarschijnlijk is, wordt een ‘buiten CAO’-model voorgesteld.

l Het model stimuleert de productie, beperkt wachtlijsten, biedt specialisten een redelijk salaris, bevat een prikkel om te produceren en is een meetlat voor uitbreiding van maatschappen.

l Omstreeks 2007 hebben de ziekenhuizen voldoende ervaring opgedaan met het DBC-model. Positie, contract en honorarium voor medisch specialisten kunnen dan opnieuw worden bezien.