Het marginale nut van stelselwijziging

Wijzigingen en extra geld lossen problemen niet op

De aard en omvang van de problemen in de gezondheidszorg zijn bij het grote publiek slechts ten dele bekend. Alle aandacht gaat uit naar de onaanvaardbaar lange wachtlijsten in de zorg: voor ziekenhuisopnames en operaties, voor verpleeghuis- en gehandicaptenzorg en voor thuiszorg. Als de toegankelijkheid van de zorg niet langer kan worden gegarandeerd, ondermijnt dit het fundament van ons socia-le-ziektekostenverzekeringssysteem. De media, maar ook koepelorganisaties creëren hierover een crisisachtige sfeer. Dit zet de minister onder grote druk. Het is echter maar de vraag in hoeverre geld deze problemen volledig kan oplossen.

Problemen die veel minder aandacht trekken maar voor de patiënt minstens zoveel onnodig lijden betekenen, zijn de grote interdokter- en inter- ziekenhuisvariatie, de veel te lange doorstroomtijden, de slechte planning van diagnostiek en behandeling, en het ‘verborgen probleem’ in de gezondheidszorg: de patiëntveiligheid.

Twee opties

De discussie concentreert zich op de wachtlijsten en daarbij spelen twee opties een rol: veel meer geld in de zorg, of een ingrijpende stelselherziening.

Met meer geld kunnen we de opleidingscapaciteit van artsen en verpleegkundigen uitbreiden. Dit is dringend noodzakelijk, maar levert pas over vele jaren de eerste resultaten. Het is ook erg belangrijk om de arbeidsvoorwaarden in de zorg te verbeteren om voldoende verpleegkundigen en andere zorgverleners te kunnen aantrekken en vasthouden: dit kost veel extra geld. Het aantal bedden in de care-sector kan met veel geld worden uitgebreid en, niet onbelangrijk, men kan weer werken aan een ‘gezonde’ relatie tussen inkomsten en productie/kwaliteit. Ter illustratie: een groot ziekenhuis wist door een betere planning en organisatie in het eerste halfjaar van 2000 20 procent meer staaroperaties, 48 procent meer knieoperaties en 37 procent meer heupoperaties te realiseren. Het ziekenhuis moest dit uit eigen budget betalen; het kreeg voor de extra lensjes en prothesen niet meer geld en de specialisten kregen niet meer inkomen.

Lost meer geld onze problemen op? Met betrekking tot de wachtlijsten: ja, voor een deel, maar dan nog op langere termijn en niet snel. De andere problemen in de zorg worden er echter vrijwel niet door opgelost.

Stelselwijziging gaat over zaken als het basispakket, de keuze tussen een inkomensafhankelijke premie of een nominale premieheffing met fiscale compensatie, de rol van de zorgverzekeraars, en kostenbeheersing door een vorm van concurrentie. Stelselwijziging helpt de financiële schotten tussen de ziekenfondswet en de AWBZ weg te nemen. Daarmee komen de barrières tussen ziekenhuis en thuiszorg, tussen ziekenhuis en verpleeghuis, tussen cure en care dus, te vervallen. Dat is niet alleen zinvol, maar zelfs noodzakelijk; het helpt om de continuïteit van zorg te garanderen over de grenzen van instellingen heen.

Sturende rol

Centraal in de voorgestelde stelselwijziging staat een andere, meer sturende rol voor zorgverzekeraars, waar die rol tot op heden ligt bij de overheid. Dit lijkt een goede suggestie, maar is uitsluitend te realiseren onder strikte voorwaarden. Zijn zorgverzekeraars hiervoor toegerust? Hebben zij de deskundigheid in huis om kwaliteit van zorg te kunnen beoordelen? Hoe dicht staan zorgverzekeraars bij het veld? Genieten zij ook het noodzakelijke vertrouwen van het veld? Bij veel zorgverzekeraars speelt de verhouding tussen premie-inkomsten en schadelast een grotere rol dan de inhoud of de kwaliteit.

Gelukkig zijn er - regionaal werkende - zorgverzekeraars die het goede voorbeeld geven. Bij een stelselwijziging moeten hiervoor garanties worden ingebouwd. Zorgverzekeraars moeten duidelijk maken dat het ze niet langer gaat om het aantal verzekerden en de balans tussen premie en schadelast. Zij dienen aantoonbaar een beleid te voeren waarbij de kwaliteit van zorg uitgangspunt én uitkomstparameter is. Onder het begrip ‘kwaliteit van zorg’ vallen zaken als de toegankelijkheid en de continuïteit van zorg, maar ook het actief faciliteren van het interne kwaliteitsbeleid van zorgaanbieders valt eronder. Zorgverzekeraars kunnen daarbij niet alleen de negatieve prikkels opheffen waarmee de gezondheidszorgaanbieders al jaren worden belaagd, zoals negatieve consequenties voor budget en inkomen, maar zij zijn ook in staat gewenst beleid met positieve prikkels te stimuleren.

Het grote gevaar is dat alle aandacht van overheid, pers, politiek, en van het veld met zijn koepelorganisaties uitgaat naar het krijgen van meer geld en naar stelselwijziging, maar dat de echte problemen nog steeds niet worden aangepakt. Sterker nog: de basisproblemen in de zorg kunnen zelfs niet echt worden opgelost door een stelselwijziging en veel extra geld. Dit helpt namelijk niet daar waar de echte problemen zich voordoen: in de zorgverlening.

De daadwerkelijke zorgverlening vindt plaats tussen arts en patiënt, in het primaire proces. Daar krijgt de zorg gestalte in termen als patiëntensatisfactie, bejegening en inbreng van de patiënt, maar ook met parameters als gebruik van standaarden en richtlijnen, complicaties, zorguitkomsten, doorstroomtijden, wachttijden en toegangstijden. Dat zijn allemaal elementen die medebepalend zijn voor de kwaliteit van de zorg. Op deze elementen heeft een stelsel nauwelijks invloed. En het behoeft geen betoog dat meer geld ook niet leidt tot bijvoorbeeld een veiliger zorg, een betere planning, of een patiëntvriendelijker bejegening.

Kortere doorstroomtijd

Wat helpt dan wel? Kennis, en vooral het beter verspreiden en daadwerkelijk toepassen van de beschikbare kennis. In tientallen projecten overal in Nederland zijn best practices ontstaan, optimale stukjes zorgverlening met voor de patiënt veel betere resultaten.

Een voorbeeld van bekorting van de doorstroomtijd zien we bij de CVA-zorg. Elke dag krijgen 85 Nederlanders een beroerte. Deze patiënten krijgen dan te maken met wel twintig verschillende hulpverleners. De gemiddelde verpleegduur van CVA-patiënten in het ziekenhuis ligt tussen twintig en dertig dagen (spreiding 5 - 195). In enkele regio’s zijn initiatieven genomen met een andere aanpak. De resultaten zijn verbluffend: het sterftecijfer loopt terug van 32 procent in 1999 naar 18 procent in 2000, de gemiddelde opnameduur op de stroke-unit in het ziekenhuis is maar tien dagen, er is nergens meer sprake van ‘verkeerde bedden’, de revalidatie vindt gestructureerd plaats in het verpleeghuis volgens afgesproken richtlijnen en bijna tweederde van alle patiënten is binnen enkele maanden thuis (tot op heden was dat één jaar).

Waarom doen we niet overal wat op deze plaatsen mogelijk is gebleken? Het CVA-voorbeeld staat niet op zichzelf. Er zijn ook goede resultaten behaald op het terrein van diabetes mellitus, chronisch hartfalen, mammapoli’s, lagerugpijn, heupoperaties, intensive care, spoedeisende hulp, en patiëntveiligheid (studies tonen aan dat het aantal medicatiefouten met 70 procent is terug te dringen). Vergelijkbare voorbeelden zijn er in de verpleeghuissector en de thuiszorg.

Het is blijkbaar mogelijk de zorg voor patiënten aanzienlijk te verbeteren; best practices bewijzen dat. Waarom worden de resultaten dan niet overal overgenomen, zodat alle patiënten ervan kunnen profiteren? De grote uitdaging ligt in de nabije toekomst om zoveel mogelijk best practices te blijven ontwikkelen en ze, bij gebleken succes, landelijk te verspreiden: implementatie van bestaande kennis en disseminatie van best practices. Alles wat hiervoor nodig is, is motivatie, training, ondersteuning, en een beetje extra geld. Het is de taak van de overheid en straks van de zorgverzekeraars om deze ontwikkeling te stimuleren en te faciliteren via financiële ondersteuning en positieve incentives. Het is zaak best practices te verspreiden naar ongeveer 30 procent van de doelgroep. Hiermee is dan een nieuwe standaard gezet en volgt de overige 70 procent vanzelf.

Visie en lef

De partijen in de zorg moeten niet op elkaar gaan wachten. Er zijn drie voorwaarden om de geschetste verbeteringen te bewerkstellingen.

De eerste voorwaarde is dat we moeten zoeken naar leiders met een patiëntgeoriënteerde visie. Mensen die niet langer risicomijdend gedrag vertonen, maar hun visie met daadkracht omzetten in actie. Waar blijven de ziekenhuisdirecteuren? Waar zijn de specialisten die het voortouw nemen? Welke zorgverzekeraars nemen het initiatief? Wanneer vragen of eisen patiënten(organisaties) overal de best mogelijke zorg?

Samenwerking is de tweede randvoorwaarde. Alle partijen - patiënten, aanbieders, zorgverzekeraars, inspectie, overheid - moeten het lef hebben op landelijk niveau een gezamenlijk actieplan op te stellen vanuit de collectieve ambitie om de patiëntenzorg daadwerkelijk te verbeteren. Zij moeten lokaal initiatieven nemen om rond het zorgproces weer te leren samenwerken: multidisciplinaire, afdelingsoverstijgend en transmuraal.

De derde randvoorwaarde is een programmatische aanpak. De Leidschendamconferentie in mei 2000 nam hierop al een voorschot: alle partijen zijn het erover eens voor een aantal grote zorgprocessen initiatieven te gaan nemen om eindelijk te gaan doen wat hier en daar in best practices al is gerealiseerd; voorbeelden hiervoor zijn onder meer: diabetes mellitus, COPD, CVA, borstkanker, depressie en schizofrenie. Deze aanpak zal een voorbeeldfunctie hebben met een grote uitstralende werking. Het gaat daarbij om het bereiken van SMART-gerichte doelstellingen (SMART = specifiek, meetbaar, appellerend, resultaatgericht, tijdsbegrensd).

Er is geld nodig om meer dokters en verpleegkundigen op te leiden en ze beter te betalen, en om de opnamecapaciteit in de care-sector uit te breiden. Stelselwijziging kan handig zijn voor het weghalen van een paar hinderpalen, vooral financiële barrières, maar uiteindelijk is het nut van stelselwijziging voor de zorg slechts marginaal. Wachtlijsten zullen door extra geld en stelselwijziging slechts een beetje korter worden.

De kwaliteit van de patiëntenzorg kan aanzienlijk verbeteren en een groot aantal problemen in de zorg kan worden opgelost als alle partijen in de gezondheidszorg met visie, in onderlinge samenwerking en met een programmatische aanpak overgaan tot implementatie van bestaande kennis en disseminatie van best practices. Dit kost betrekkelijk weinig extra geld, maar zal de zorg voor patiënten aanzienlijk verbeteren: onze hoogste prioriteit.

SAMENVATTING

l Naast de onacceptabele wachtlijsten zijn er andere, ernstige problemen voor de patiënt.

l Extra geld is onmisbaar om een deel van de wachtlijstproblematiek op te lossen. Minstens zo belangrijk is echter een betere planning en logistiek en dat kost niet zo veel extra.

l Dat de stelselwijziging doorgaat, is om allerlei redenen van belang, maar niet om de echte problemen in de zorg aan te pakken.

l Het gevaar dreigt dat de roep om extra geld en de discussies over stelselwijziging het zicht vertroebelen op de echte oplossingen die nodig zijn.

l Best practices op allerlei gebied laten zien dat de zorg voor patiënten aanzienlijk kan worden verbeterd.

l Implementatie van bestaande kennis en brede disseminatie van best practices zullen de patiëntenzorg aanzienlijk verbeteren, kosten relatief weinig geld en hebben de hoogste prioriteit.

l Hiervoor is nodig: leiderschap met lef, samenwerking vanuit een collectieve ambitie, en een programmatische aanpak. Wie neemt het voortouw?

W.M.L.C.M. Schellekens,

arts, algemeen directeur Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, Utrecht

Correspondentieadres: e-mail: w.schellekens@cbo.nl

De literatuurlijst is op te vragen bij de auteur.

Dit artikel is gebaseerd op de voordracht die Wim Schellekens hield op een van de vorig najaar door De Balie te Amsterdam georganiseerde debatten over de gezondheidszorg: ‘Het stelsel op de schop?’

Met dank aan Frans Meulenberg voor zijn redactionele ondersteuning.