Het dogma van de nominale premie

De prioriteit dient elders te liggen

Met de invoering van een volledige of hoge nominaliteit in de wettelijke ziektekostenverzekering worden meer problemen gecreëerd dan opgelost. 

Nu een herziening van de wettelijke ziektekostenverzekering op de agenda staat, komt ook het dogma van de nominale premie weer sterk in de aandacht. Dit, terwijl de centrale vraag is hoe het stelsel van gezondheidszorg zo in te richten dat er een optimaal effect op de volksgezondheid uit resulteert.

Dat het solidariteitsbeginsel in het geding is, is duidelijk. Een nominale

premie drukt immers zwaarder op de lagere inkomens dan op de hogere. Maar los daarvan zijn er de nodige kanttekeningen te plaatsen bij de invoering van nominaliteit in de wettelijke ziektekostenverzekering.

Ondeugdelijke argumenten

Argumenten die ten gunste van een nominale premie worden aangevoerd,  zijn onder andere dat via de premie geen inkomenspolitiek mag worden gevoerd, dat een nominale premie de concurrentie bevordert en dat zij een gunstige werking op vraagsturing door de patiënt heeft.

Op het argument van de inkomenspolitiek is wel wat af te dingen. Inkomenspolitiek voltrekt zich altijd binnen het kader van bestaande inkomensverhoudingen. Een nominale premie invoeren bij een stelsel van thans hoofdzakelijk inkomensafhankelijke premies, betekent een wijziging van de bestaande inkomensverhoudingen en is dus inkomenspolitiek.

Dat nominaliteit van de premie de concurrentie kan bevorderen, is in theorie zeker juist. Maar of het feitelijk ook zo werkt, is nog maar de vraag. De feitelijke situatie op het gebied van de ziektekostenverzekeringen geeft er weinig indicaties voor. De bestaande nominale elementen in de wettelijke ziektekostenverzekering hebben de concurrentie niet bevorderd. Nog meer geldt dat voor de, in Nederland in vergelijking met de rest van Europa omvangrijke, particuliere sector waar de premies geheel nominaal zijn. Ook daar is de concurrentie gering. Er zijn daarvoor verschillende redenen. Op het terrein van de ziektekostenverzekeringen heeft zich een dusdanige concentratie voorgedaan en zal zich nog voordoen, dat de overstapmogelijkheid voor de verzekerde steeds geringer wordt. Voorts verschillen de premies in verhouding tot verzekeringsvoorwaarden

zodanig marginaal dat de verzekerde, mede door de administratieve rompslomp, de overstap niet zo gauw zal nemen. Ook komen bij overstap acceptatie en uitsluitingen aan de orde, hetgeen vaak problemen oplevert. Zeker voor mensen boven de veertig jaar. 

Wat de vraagsturing betreft, is het twijfelachtig of de nominaliteit die zal bevorderen. De relatie tussen premie en dienstverlening is niet zo direct. Bovendien is de premie een zaak van de verzekeraar, antwoord geven op de vraag van de patiënt een zaak van de hulpverlener. Ook hier weer kan de particuliere sector als voorbeeld dienen. Er is daar niet meer vraagsturing dan bij de wettelijke ziektekostenverzekeringen.

Hoe het de patiënt in de zorgverlening vergaat, is vooral een zaak van patiëntgerichtheid en van organisatie van de hulpverlening. Die zou naar mijn mening veel patiëntgerichter kunnen zijn dan nogal eens het geval is. Hoe de nominaliteit van de premie daarbij een rol zou kunnen spelen, is echter geenszins duidelijk.

Andere bezwaren

Uitgaande van een verzekering van rechtswege zoals we die in de huidige wettelijke ziektekostenverzekering kennen - en die toch niemand zal willen opgeven - betekent nominaliteit dat iemand met een laag inkomen wordt geconfronteerd met een wettelijke betalingsplicht voor een onevenredig hoge premie. Dat lijkt me niet aanvaardbaar.

‘Dat moet dan maar worden gecompenseerd uit overheidskas’, zeggen de voorstanders. Maar dat antwoord is te gemakkelijk.

Waarom zou de invoering van een ander premiesysteem tot een compensatieplicht van de overheid moeten leiden? Waarom zouden verzekeringskosten van de premiesfeer naar het overheidsbudget moeten worden overgeheveld? En is het wel verantwoord een niet onbelangrijk bedrag van de schaarse middelen voor de gezondheidszorg voor enkel premiecompensatie aan te wenden, al is dat natuurlijk handig voor de verzekeraars? Kan dat geld niet beter elders in de zorg worden aangewend? Zoals voor verbetering van rechtsposities?

Anders gezegd, moeten we zoveel geld besteden aan de invoering van een dogma, waarvan ook de werking nog zeer twijfelachtig is? Daar komt bij dat een compensatieregeling aan individuen uit het overheidsbudget onvermijdelijk tot een nieuwe bureaucratie leidt, terwijl die juist drastisch moet worden teruggedrongen. Die compensatie moet op een rechtvaardige wijze worden geregeld en er moeten rechtsgaranties worden gegeven; het gaat immers om een wettelijke betalingsplicht.

Degenen die marktwerking voorstaan, komen uit bij een sterkere overheidsregulering dan thans het geval is!

Overhoop

De invoering van volledige of hoge nominaliteit in de wettelijke ziektekostenverzekering kan beter worden nagelaten. Men haalt voor een dogma een heleboel overhoop en er worden meer problemen gecreëerd dan opgelost.

Laten we het bij het nieuwe stelsel nu eens vooral over de volksgezondheidsaspecten hebben.

prof. dr. H.J.J. Leenen,
emeritus hoogleraar sociale geneeskunde en gezondheidsrecht

Correspondentieadres: Oosterpark 46, 1092 AN Amsterdam

Commentaar van dr. R.J.M. Dillmann, arts, directeur Orde van Medisch Specialisten

Leenen heeft volstrekt gelijk als hij constateert dat de wijze van premieheffing niet direct iets zegt over de wijze waarop het zorgsysteem is ingericht. Voor de verandering van het zorgsysteem bestaan overigens wel vergaande plannen. In de toekomstige verhoudingen zullen zowel verzekeraars als zorgaanbieders meer moeten wedijveren om de gunst van de verzekerde en van de patiënt. De verzekeraar kan dat doen door de goede zorgaanbieders te contracteren en door verzekerden te wijzen op de gunstige prijs-kwaliteitverhouding. Als de verzekeraar deze prijseffecten niet zichtbaar kan maken in zijn premiestelling, zou een belangrijk dynamisch element wegvallen. Nominale premie is hier belangrijk.

Een inkomensafhankelijke premieheffing leent zich namelijk veel minder goed voor het zichtbaar doorvertalen van prijs- en kwaliteitseffecten van de door de verzekeraar gecontracteerde zorg. 

Wat betreft de inkomenspolitiek het volgende. Het is juist dat een veranderde premieheffing gevolgen heeft voor de

huidige inkomens. Dat dit gegeven politiek relevant is, moge duidelijk zijn. Maar is het ook inkomenspolitiek? De introductie van een nominale premie gebeurt niet vanuit inkomenspolitieke overwegingen, maar om het zorgsysteem nieuwe impulsen te geven. Daar zijn alle burgers mee gebaat.

Leenen stelt verder terecht dat een deel van de kosten van de zorg via bijvoorbeeld een fiscale compensatie voor de laagste inkomens de overheid geld kost. Dat is juist, en een andere manier om het solidariteitsprincipe vorm te geven. Of dat leidt tot een toename van bureaucratie, acht ik de vraag. Ook nu al leiden hoge ziektekosten tot extra aftrekmogelijkheden.

Dat de nominaliteit van de premieheffing concurrentie kan bevorderen, acht Leenen een theoretisch gegeven. De

huidige premieheffing is in de ZFW-sector weliswaar voor een klein deel nominaal, maar dat gedeelte is zo klein dat op grond daarvan weinig conclusies kunnen worden getrokken. In de particuliere sector is de premieheffing wel volledig nominaal, maar wordt het verzekerden moeilijk gemaakt om van verzekeraar te veranderen, zeker boven het 40ste levensjaar, wanneer de premies oplopen. Dat is eerder een aanleiding om het acceptatiebeleid te wijzigen. In de toekomst zal er dan ook sprake zijn van een acceptatieplicht. De concentratie van verzekeringsmaatschappijen is inderdaad een problematisch gegeven, zij het uit heel veel verschillende oogpunten. De keuzemogelijkheden voor verzekerden moeten voldoende groot blijven, en datzelfde geldt ook voor de zorgaanbieders. In een monopoloïde situatie is van beide geen sprake. Een inkomensafhankelijke premieheffing lost dat probleem overigens helemaal niet op.

Wat betreft de patiëntgerichte zorg: dat is natuurlijk de crux. Hierboven heb ik al aangegeven dat er wel degelijk een verband kan worden gelegd tussen de premieheffing en de wijze waarop verzekerden met hun verzekeraar omgaan. Het kunnen leggen van dat verband door verzekerden - zeker wanneer consumentenorganisaties hun leden daarbij assisteren - is naar alle waarschijnlijkheid juist een belangrijk middel om de nodige flexibiliteit in het systeem te houden. Dat vraagsturing een modebegrip is geworden, ben ik van harte met Leenen eens. Operationalisering van dat begrip is wel mogelijk, maar wordt te vaak gemakshalve achterwege gelaten.

Het introduceren van een nominale premie is geen dogmatische aangelegenheid en evenmin een bijverschijnsel. Juist vanwege de volksgezondheidsaspecten is het nodig om de introductie van een (grotendeels) nominale premieheffing serieus te overwegen. Dat inkomenseffecten - in termen van compensatie bij hoge kosten - worden opgevangen, is inderdaad een kwestie van terechte solidariteit. Doen we het niet op deze manier, dan zal de verzekerde nooit de regisseur van de verzekeraar kunnen worden.