Goede voorlichting over echo-onderzoek

Datum uitspraak:23 maart 2010

 Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te 's-Gravenhage heeft de navolgende   beslissing gegeven inzake de klacht van

A   en B, beiden wonende te C, klagers,

tegen

D, gynaecoloog, wonende te C, de persoon over wie geklaagd wordt, hierna te noemen de arts.

1. Het verloop van het geding
Het klaagschrift is ontvangen op 19 februari 2009. Namens de arts heeft mr. J.J.W. Remme, advocaat te Utrecht, op de klacht gereageerd, waarna repliek en dupliek hebben plaatsgevonden. Partijen hebben geen gebruik gemaakt van de gelegenheid om in het vooronderzoek mondeling te worden gehoord. De mondelinge behandeling door het College heeft plaatsgevonden ter openbare zitting van 26 januari 2010. Partijen zijn verschenen en hebben hun standpunten mondeling toegelicht. De arts werd bijgestaan door mr. Remme voornoemd.

2. De feiten
Op 21 april 2008 heeft de arts tijdens de 21ste week van de zwangerschap van klaagster op verzoek van de verloskundige bij klaagster een zogeheten structureel echo-onderzoek (onderzoek op afwijkingen bij het ongeboren kind) gedaan in het E te F . De arts constateerde tijdens het onderzoek geen bijzonderheden en heeft de uitslag van het onderzoek ten behoeve van de verloskundige aan klaagster meegegeven.

Op maandag 4 augustus 2008 (36ste zwangerschapsweek) is wederom een echo-onderzoek gedaan, deze keer vanwege de ligging van het kind. Alvorens op 6 augustus 2008 in het ziekenhuis zou worden geprobeerd het kind in de baarmoeder te draaien, werd eerst een echo-onderzoek gedaan door een verloskundige. De arts, die was gevraagd mee te kijken naar de echo, constateerde teveel vocht in de hersenventrikels van het kind. Hij verwees klaagster naar het G, alwaar door middel van een structurele echo een lage spina bifida (open rug) en een hartgebrek werden geconstateerd. Op 18 augustus 2008 is het dochtertje van klagers H geboren met een spina bifida, een waterhoofdje en een half hartje.

H heeft 19 dagen geleefd, waarvan de laatste 5 moeilijke dagen thuis. Op 6 september 2008 is H overleden.

3. De klacht
Klagers verwijten de arts dat hij bij het structurele echo-onderzoek in de 21ste week, dat slechts 10 minuten heeft geduurd, de afwijkingen die bij het echo-onderzoek op 6 augustus 2008 wel zijn geconstateerd, niet heeft gezien.

Het verweer van de arts in een brief aan klagers: ‘dat hij het erg vindt dat hij de afwijkingen niet heeft kunnen zien’, accepteren klagers niet. Zij menen dat de arts klaagster terug had moeten laten komen voor echo-onderzoek toen hij op 21 april 2008 constateerde dat de wervelkolom niet goed in beeld te brengen was. Klagers hebben hierdoor een vreselijke tijd meegemaakt, die voorkomen had kunnen worden als de arts bij een zwangerschapsduur van 20 weken een kwalitatief goed echo-onderzoek had gedaan waarmee duidelijk had kunnen worden dat H geen goede kans op een leefbaar leven had gehad.

4. Het standpunt van de arts 
De arts heeft oog voor het verdriet dat klagers is overkomen en heeft dat in de vorm van twee brieven aan klagers laten weten.

Bij het echo-onderzoek op 21 april 2008 heeft de arts geen grove structurele afwijkingen vastgesteld, waarbij hij opmerkt dat hij de wervelkolom van het ongeboren kind niet geheel heeft kunnen beoordelen. Dat laatste heeft hij in het dossier van klaagster en op de uitslag van het onderzoek vastgelegd. Zoals de arts gewoon is te doen in dit soort situaties heeft hij aan klaagster uitgelegd dat een echo-onderzoek niet uitsluit dat er toch afwijkingen bestaan.

Bij het echo-onderzoek op 6 augustus 2008 heeft de arts vastgesteld dat de hersenventrikels van het ongeboren kind waren verwijd. Voor verder prenatale diagnostiek heeft de arts klaagster verwezen naar het G.

Bij de geboorte van H bleken er meerdere congenitale afwijkingen te bestaan. Op 6 september 2008 is H overleden.

Achteraf bezien meent de arts dat hij klaagster had moeten laten terugkomen om het echo-onderzoek van de wervelkolom alsnog te kunnen beoordelen, waarbij de vraag blijft of hij de later geconstateerde afwijkingen (waterhoofdje en hartgebrek) toen reeds had kunnen vaststellen. De arts wijst er in dat verband op dat de hartafwijking bij H - en de letaliteit daarvan -  op 12 augustus 2008 ook in het G klaarblijkelijk niet goed was te duiden, blijkens het feit dat er een keizersnede is verricht.

5. De beoordeling
1.         Hoofddoel van de zogeheten “20-wekenecho” is volgens het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) onderzoek naar de eventuele aanwezigheid van een open rug of een open schedel. Bij deze echo wordt uitgebreid gekeken naar de ontwikkeling van de organen van het kind. Hierbij kunnen ook andere lichamelijke afwijkingen worden gezien. Verder wordt gekeken of het kind goed groeit en of er voldoende vruchtwater is. 

Voorbeelden van afwijkingen die tijdens de 20 wekenecho kunnen worden gezien: open rug, open schedel, waterhoofd, hartafwijkingen, breuk of gat in het middenrif, breuk of gat in de buikwand, ontbreken of afwijken van de nieren, ontbreken of afwijken van botten, afwijkingen van armen of benen.

Dat bij de 20 wekenecho geen bijzonderheden te constateren zijn biedt echter geen garantie voor een gezond kind. Niet alle afwijkingen kunnen worden gezien op de echo.

2.         Bij de beoordeling van de klacht is het College gebleken dat de 20-wekenecho bij klaagster op 21 april 2008 door de arts is uitgevoerd aan de hand van een zogeheten ‘checklist’, die tijdens het onderzoek wordt ingevuld op geleide van de bevindingen. Onderaan de checklist is een ruimte opengelaten voor de conclusie van de onderzoeker.

Het College heeft geconstateerd dat in de door de arts ingevulde checklist de volgende gegevens ontbreken (niet ingevuld): naam aanvrager, datum aanvraag, zwangerschapgegevens klaagsters (laatste menstruatiedatum, hoeveelste zwangerschap, hoeveel kinderen gebaard, cyclusgegevens, verwachte bevallingsdatum) en de obstetrische anamnese.

Als indicatie voor het echo-onderzoek is op de checklist aangegeven ‘routine (18-22wk)’, waarmee de hier besproken 20-wekenecho is bedoeld.

3.         Ten aanzien van de bevindingen op de uitslag van het echo-onderzoek vallen het College de volgende aantekeningen op:

Wervelkolom   -  niet geheel te beoordelen
4-Kamerbeeld -  lijkt nl

Het College is van oordeel dat bij de 20-wekenecho op 21 april 2008 de gehele foetale wervelkolom en het vierkamerbeeld (foetale hart) beoordeeld hadden dienen te worden. Het kan zijn dat een goede beoordeling op dat moment niet mogelijk was vanwege bijvoorbeeld een niet optimale ligging van het kind of anderszins. In dat geval waren er twee mogelijkheden:
1.     de arts had de patiënt laten terugkomen voor herbeoordeling;
2.     de arts had gemotiveerd in de uitslag beschreven waarom hij meende af te kunnen zien van herbeoordeling van de wervelkolom en het vierkamerbeeld van het hart.

De arts heeft geen van beide mogelijkheden gebruikt en daarmee zichzelf de mogelijkheid ontnomen om de spina bifida en het hartgebrek bij H op te merken. De arts heeft geen volledig onderzoek gedaan. Dit is hem tuchtrechtelijk te verwijten.

In dit verband is het College van oordeel dat de deels niet ingevulde checklist en het ontbreken van de conclusie onderaan de lijst (zie onder punt 2 van deze beoordeling) ook niet getuigt van een zorgvuldig onderzoek.. Een ander (opvolgend) behandelaar moet, bijvoorbeeld voor een goede beoordeling van de echo-uitslag kunnen vertrouwen op een volledige checklist.  

Ook hierin valt de arts een tuchtrechtelijk verwijt te maken.

Met inachtneming van het feit dat de arts zich ten overstaan van het College volledig toetsbaar heeft opgesteld en zich in twee persoonlijke brieven aan klagers begaan heeft getoond met de situatie van klagers met hun dochter H, acht het College de navolgende maatregel passend.

6. De beslissing
Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te ’s-Gravenhage beslist als volgt:

Legt de maatregel van een waarschuwing op.

Deze beslissing is gegeven door: mr. J.S.W. Holtrop, voorzitter, mr. M.W. Koek, lid-jurist, dr. M.H. Houwert-de Jong, drs. P.R.H. Vermeulen, drs. W.V.M. Perquin, leden-artsen, bijgestaan door mr. A.F. de Kok, secretarisen uitgesproken ter openbare terechtzitting van 23 maart 2010.