God zegene de greep

Pim Fortuyn en Fred Dekker over de toekomst van de zorg

Geen cent extra voor de zorg. Dat is de boodschap van Pim Fortuyn, de man die zeker weet dat hij de komende jaren het land zal besturen. Mét hem gaan vier medisch specialisten de Tweede Kamer in. Reden genoeg om eens wat door te praten over hun plannen: ‘Of het goed uitpakt, weet je pas als je ermee aan de slag gaat.’

Meer zorgverlenenden, minder managers en minder investeren in logge organisaties. En voorlopig geen extra geld. Dat is de essentie van de paragraaf Volksgezondheid in het verkiezingsprogramma van de lijst Pim Fortuyn. Het flinterdunne stukje lijkt dokters aan te spreken. Krijgen de peilingen gelijk, dan zullen de nieuwe Kamerleden prof. dr. Vic Bonke (ex-hoogleraar fysiologie en voormalig rector van de Universiteit Maastricht, negende op de lijst), dr.

Fred Dekker (cardioloog, tiende), dr. Milos Zvonar (anesthesist, twaalfde) en dr. Gerlof Jukema (longarts, veertiende) de nog vaag omschreven plannen van hun lijsttrekker straks helpen verwezenlijken.

In deeltijd, zo blijkt uit de woorden van Fred Dekker (56), die verbonden is aan het Medisch Centrum Viken, een privé-kliniek voor cardiologie en interne geneeskunde in Bilthoven. Hij zal zeker als arts blijven werken, vertrouwt hij ons toe in het souterrain van Fortuyns Rotterdamse woning. We staan te wachten tot het bezoek vóór ons het fraaie pand heeft verlaten en babbelen wat over Dekkers toekomstplannen. Hoeveel dagen hij in de week in de Kamer zal zijn te vinden? Geen flauw idee, zegt hij eerlijk. Dat hangt ervan af hoe snel de zorg zal zijn veranderd. En dat kan snel, vermoedt hij. Zeker als hij gebruikmaakt van zijn banden met de UEHP, de Europese unie van belangenorganisaties van independent hospitals. Zij doen in Brussel immers hetzelfde als hij in Den Haag.

Fauteuiltjes
Europa zal nog herhaaldelijk aan de orde komen, als eenmaal het voorgaande bezoek de deur uit is, geïnterviewden en interviewers in hun fauteuiltje zitten (‘Beslist niet’, was Fortuyns reactie geweest op de vraag van de fotograaf om vanwege het licht van plaats te ruilen: ‘Geef je fotografen hun zin, dan verbouwen ze je hele huis’) en de thee is ingeschonken. De toekomstige parlementariërs hebben de rollen verdeeld. ‘Hij’, Fortuyn wijst op Dekker, ‘is de man die het echt weet. Ik ben er voor de grote lijnen.’

Als u het voor het zeggen krijgt, krijgt de gezondheidszorg er twee jaar lang geen cent bij.
Fortuyn steekt van wal: ‘Ik zal het maar weer eens uitleggen, al helpt dat niets. U zou uw licht eens elders moeten opsteken. Praat eens met een ondernemer. Zeg hem dat je ongeveer 40 miljard euro -  het gezondheidszorgbudget -  hebt te verspijkeren en dat je de zaken anders, efficiënter, wilt aanpakken. Dat zal volgens hem neerkomen op herschikking van mensen en middelen. Tussen 1994 en nu is het gezondheidzorgbudget gestaag gegroeid van ruim 50 naar ongeveer 85 miljard gulden. Een deel van dat geld is opgegaan aan een toegenomen vraag en een deel aan nieuwe medische technologie, maar dat kan die groei nooit verklaren. Er is dus een enorm effectiviteitsverlies. Het is de wet van de vermeerderde meeropbrengst: afgezet tegen de investeringen valt de output erg tegen. Er is dan ook fundamenteel iets mis met de organisatie van de gezondheidszorg. Er is een overmaat aan managers, bureaucratie, regelgeving en onnodige grootschaligheid. Laat daarom particulier initiatief in het bestel toe, niet als vervanging, maar als prikkel - zoals dokter Dekker dat doet, bijvoorbeeld. En ga dat dan niet dwarszitten: hij heeft godbetert zelfs voor de rechter moeten verschijnen, omdat hij bij de verzekeraar een reële prijs in rekening bracht. De regels zijn dat een dokter alleen de behandeling in rekening mag brengen en niet zijn huisvesting, apparatuur enzovoort. Wat een ziekenhuis wel mag, mag hij dus niet. Terwijl het geheel aan behandeling, apparatuur en dergelijke bij hem goedkoper is dan in een reguliere instelling. Absurd! De minister van Volksgezondheid moet decreteren dat hier gelijkwaardige behandeling gepast is. Dan krijg je namelijk concurrentie en best practices in de sector.’

Ondernemerschap

’Voorts zie ik - nee, laat me uitpraten - voorts zie ik graag het particulier ondernemerschap van de specialist hersteld. Op een moderne manier: niet die maatschappen, maak er liever meteen BV’s van. Ziekenhuizen mogen vervolgens zelf bepalen of ze met deze dokters in zee gaan, of dat men liever artsen in loondienst neemt.’

Niet te stuiten dendert Fortuyn door: ‘Verder wil ik de fusie en concentratie van ziekenhuizen - de gekte ten top - stoppen en voor een belangrijk deel terugdraaien. In mijn geboortestreek is het lokale ziekenhuis verworden tot een soort polikliniek. Nu moet iedereen naar een groot, onpersoonlijk ziekenhuis in Haarlem. De output is teruggelopen, het personeelsbestand groter geworden. Specialisten werken in vliegende brigades. De maatschap van orthopeden, waartoe een vriend van mij behoort, heeft geen eigen afdeling meer, maar functioneert als een soort franchise winkelier, gast in eigen ziekenhuis. Ziekenhuizen worden geleid door mensen die vroeger aan het hoofd stonden van een koekjesfabriek. Verstand van patiënten hebben ze niet. Dat is een groot probleem, ook al omdat een professional geen gezag van een niet-professional accepteert. En daarin heeft hij groot gelijk.’

Is twee jaar niet rijkelijk kort om de gezondheidszorg te verbouwen?
’Maar dat zég ik toch ook niet. Ik wil pas op de plaats maken. Sturen op arbeidsproductiviteit en overhead. De verzekeraars zullen het met mij heel moeilijk krijgen. Ze moeten tegenover de behandelaar gaan staan, terwijl ze nu nog gemene zaak maken met de ziekenhuisdirecties. Een verzekeraar betaalt gerust plus-plus aan ziekenhuizen terwijl je min-min behandeld wordt, ook al ben je plus-plus verzekerd. Ik spreek uit ervaring!’

Regels
Een shocktherapie, noemt Fortuyn zijn voorstel om particuliere initiatieven toe te laten. En één die werkt: wie niet goed functioneert (‘en dat zullen veel van de bestaande ziekenhuizen zijn’) prijst zichzelf eenvoudig uit de markt. Ook al omdat de zorgverzekeraars de eerste twee jaar niet mogen rekenen op zelfs maar één cent meer dan de inflatiecorrectie. Daarna mogen de premies zo nodig omhoog, maar alleen als men iets heeft gedaan aan arbeidsproductiviteit en overhead. Wil dit alles echt lukken, dan moeten de regels van het spel veranderen, vult Dekker aan. Nu nog, stelt hij vast, zeggen de tarieven niets over de werkelijke kosten: ‘De verzekeraar betaalt de patiënt niet, maar telt de CTG-codes bij elkaar op en legt de som neer bij de minister. Ze zijn zeker van hun financieel gewin, zonder dat ze risico lopen. Houd je dit in stand, dan wordt het nooit een echte markt. Daarom moet de WTG nú worden afgeschaft, en niet morgen. Ook de Wet Ziekenhuisvoorzieningen, die de zaak centraliseert, moet verdwijnen. Het resterende gecentraliseerde staatssysteem kun je aansturen vanuit VWS, zonder tussenkomst van zoiets als het CTG, en met de NMa als toezichthouder. De klant, de patiënt, moet kunnen kiezen uit de systemen. Maar dan moet er wel wat te kiezen zijn.’

U pleit dus voor een duaal stelsel: een staatsgezondheidszorg en ...

Dekker onderbreekt: ‘Nee, nee. Ik zeg niet dat dat zou moeten. Ik wil alleen zuiver hebben dat je staatsgeld hebt en privaatgeld. Dat moet je scheiden. Premies worden betaald aan verzekeraars: dat zijn particuliere middelen, geen publieke. Dat is ook de Europese gedachte. Ieder land heeft het recht zijn zorg in te richten op zijn eigen manier, maar tot een bepaald niveau. De eurocommissaris zal moeten beslissen hoeveel sociale zekerheid je daarin mag opnemen. De elegantste oplossing is om vanuit het bestaande systeem te werk te  gaan en zo het verzekeringspakket op te schonen. Daaraan gaat de staat bijdragen, want niet iedereen kan dat betalen. Dat pakket wordt aangeboden door de verzekeraars. Dan krijg je het verhaal van Pim: de verzekeraar gaat achter zijn patiënt staan en de prijs-kwaliteitverhouding controleren. Nou, dan zijn we precies waar we moeten zijn.’

Er komt dus een soort basispakket dat met collectief geld wordt betaald.

Dekker: ‘Nee, daarin komt het collectieve geld voor degenen die niet voor zichzelf kunnen zorgen. Voor degenen die dat wél kunnen betalen, is dat pakket - over de inhoud waarvan nog stevig moet worden gedebatteerd - beschikbaar op een concurrerende markt tegen concurrerende prijzen. Dan zijn de wachtlijsten morgen nog opgelost.’

Rarigheid

Fortuyn valt hem bij: ‘De politiek denkt nog te vaak dat we van bovenaf een systeem kunnen bedenken. Ik ben al blij als er beweging komt van onderaf, als de verstarring wordt doorbroken. Als we van het soort rarigheid afkomen dat dokters door hun budgetten heen zijn en dan niet meer mogen werken. Als er veel initiatief komt aan de basis, kunnen we vervolgens goede ontwikkelingen stimuleren en slechte afremmen. Dat is een moeilijk debat in de politiek. Melkert wil een van A tot Z uitgedacht systeem van mij horen, waarvan ik moet beweren dat het werkt. Hij kan dat niet, en ik ook niet. Dat kan niemand. Kijk, het verhaal van Dekker klinkt aannemelijk. Maar of het ook zo uitpakt, dat weet je pas als je ermee aan de slag gaat.’

Zitten specialisten werkelijk met hun armen over elkaar?

Fortuyn: ‘Jazeker, vaak genoeg. Ik begrijp het wel: u bent van de branchevereniging en daarom is het allemaal perfect wat uw leden doen. Nou, dat is het dus niet. U heeft veel leden die zich opstellen als ambtenaren. Die zeggen: “Moet ik van negen tot vijf werken? Dan zul je het krijgen ook.” Die zich echt niet over de rooie werken. En dan die belachelijke functiescheidingen in de medische sector. Heel vaak gaan operaties niet door omdat een bepaald soort verpleegkundige er niet is. Dacht je nou echt dat de operatie ook niet zou doorgaan als de dokter eigen ondernemer was? Ik heb daar Maurits de Brauw (Limburgse arts die nu in België werkt, red.) op aangesproken. Ik zeg: “Stel dat je met personeelstekort in een ontwikkelingsland zou zijn, wat zou je dan doen?” “Nou, opereren natuurlijk”, was zijn antwoord. “Maar”, zegt hij ook, “hier kan dat niet, hier loop ik tegen de bureaucratische regels op.” Als je volgens bureaucratisch verantwoorde regels doodgaat, is het goed, maar als er door eigen initiatief of creativiteit van de dokters iets misgaat, is het níet goed. Ik ken het geval van een zwangere vrouw die met spoed een keizersnede moest ondergaan. De dokter die dat zou moeten doen, was er niet, zijn dienst zat erop. Er waren wel artsen die het zouden kunnen doen, maar ja, die waren niet bevoegd. Voordat de betreffende arts er was, was het te laat: het kind overleed.’

Van huisartsen hoor je vaak: we moeten zoveel regelen dat we nauwelijks toekomen aan ons eigenlijke werk. Misschien is het wel goed dat managers dat soort taken op zich nemen.

Fortuyn: ‘Ja, maar daar heb ik het ook niet over. Ik wil niet zeggen dat de dokter zijn financiën zelf moet gaan regelen. Wat ik zeg is dit: je mag een manager nooit opzadelen met de leiding van een ziekenhuis. Management dat in de drivers seat komt te zitten, neemt altijd de macht over. Ze zijn dan niet langer ondersteunend, maar bepalend.’

In sommige ziekenhuizen is de specialist ook weer zorgmanager, bijvoorbeeld bij projecten om doelmatiger te gaan werken. We zijn op de goede weg.
Fortuyn, smalend: ‘We-zijn-op-de-goede-weg ... maar meneer, wat is dit voor ambitieniveau? Er gaan in dit welvarende land mensen dood op de wachtlijsten. Professor Snow (adviseur van de Lijst Fortuyn, red.) heeft het gewoon uitgerekend: patiënten worden van ‘reparabel’ ‘irreparabel’ op de wachtlijsten.’

Een ziekenhuis dat doelmatig werkt, conform de afspraken, krijgt meer geld als de vraag stijgt en er dus meer operaties moeten worden verricht. Hoe kunnen die wachtlijsten dan toch blijven bestaan?
Dekker: ‘Het gaat om CTG-tarieven, en zoals ik al opmerkte, die hebben niets te maken met de reële kosten. Een hartoperatie kost ongeveer 20.000 euro, het CTG-tarief bedraagt geloof ik een tiende daarvan. Als je tweetiende meer krijgt, kun je nog geen hartoperatie doen. Het is te weinig en niet structureel. Ook bij een heupoperatie is de techniek veel duurder dan wat je krijgt vergoed. En als de specialist boven zijn budget gaat, krijgt hij ook nog eens strafkorting. En de verzekeraars spekken alleen maar hun eigen zak: ze doen niets dat bijdraagt tot een goede gezondheidszorg.’

Met behulp van DBC’s wil men nu juist het soort kostentransparantie creëren waar u naar lijkt te streven.
Dekker: ‘Ik sta daar zeer positief tegenover. Maar laat dan ook de kapitaalslasten van de ziekenhuizen zien. Als zij de kachel niet laten branden, houdt het natuurlijk op. Maar ik zou graag zien dat het systeem snel wordt doorgevoerd, dan kunnen we gaan vergelijken. Dat het nu vastzit op dat uurtarief, is een slecht verhaal van de Orde. Ze moeten gewoon naar de reële kosten kijken. Je moet de specialist op het spek binden: pas dan krijg je de ondernemer die bereid is een verrichting, met alles erop en eraan, te doen voor, zeg, de helft van de prijs. Dan kun je echt zaken doen met de specialisten. Maar als je volstaat met een x bedrag aan euro’s per uur, ja, dan zijn ze zo naar het buitenland vertrokken. In een tijdsbestek van twee jaar kun je heel wat bereiken. De Italianen en de Fransen hebben al een marktsysteem. Wij zijn het enige land dat achterloopt.’

In uw boek pleit u voor de instelling van een orgaan dat kwaliteitskeurmerken uitdeelt aan dokters. Dat betekent nieuwe bureaucratie.

Fortuyn: ‘Dat hoeft helemaal niet. Als je veel dingen loslaat, en dat willen we, dan moet de inspectie zorgdragen voor een basiskwaliteit. Dat gebeurt nu niet, anders waren al die schandalen er niet.’

Dekker, lachend: ‘Het enige wat de inspectie doet, is privaatklinieken controleren ...’ Fortuyn gaat verder: ‘We mogen nog blij zijn met het dociele karakter van het Nederlandse publiek. Keurmerken worden straks uitgedeeld via steekproeven, door een onafhankelijk bureau. In de industrie hebben we ISO-certificering. Nou, dat moeten we in de medische sector óók hebben. Wat bij restaurants of in de procesindustrie kan, moet ook in de medische sector kunnen: je keurmerk verliezen.’

Dekker: ‘Het is helemaal niet zo moeilijk om mijn handelen als cardioloog in vakinhoudelijke zin te beoordelen. Dat kan gebeuren door vakgenoten, van buiten Nederland. Iedereen die zorg verleent, vindt altijd dat hij het het best doet. Daarom moeten anderen - Italianen, Spanjaarden - daarnaar kijken. We zetten nu in Europees verband al een systeem van keurmerken op voor ziekenhuizen - alle ziekenhuizen, niet alleen de private. De gegevens komen op de website van de UEHP. Dit is natuurlijk nieuw. De beroepsgroep zal in het begin zeker sputteren.’

We kennen nu toch ook al visitaties, het accreditatiesysteem van het NIAZ ...
Fortuyn zucht: ‘Dat zijn allemaal van die dingen ... van die beginnende initiatieven. Vaak is het te veel ‘ons kent ons’: het moet echt onafhankelijk.’

Maar u pleit voor controle door vakgenoten. Dat is toch ook ‘ons kent ons’?
’Dat hoeft helemaal niet. Je verbreedt gewoon de deskundigheidsgroep.’

Straks zit u in die Tweede Kamer. En merkt u pas hoe stroperig de besluitvorming verloopt.
’Straks ben ik premier, meneer.’

En als dat niet lukt?
’Ik wil daar eigenlijk niet eens over nadenken. Politiek is het wat mij betreft: zij of ik. Dat is de keus die ik de kiezers voorleg. Het CDA en de VVD nemen mijn taal al over. Die willen ook wat ik wil. Maar als ik er niet bij zit, dóen ze het niet, dat weet ik zeker. Ze zijn te veel verankerd in de bestaande orde. Over vier jaar mag je mij ook gaan wantrouwen: dan ben ik ook opgenomen in het geheel. Maar nu nog niet. Ik hoop een paar wissels om te zetten, maar je hebt best kans dat ik als persoon na vier jaar mijn effectiviteit heb opgebruikt.’

Foto: Hans Oostrum

Brieven

1. P. van Woerden, notulist KNMG - MC 21/2002