'Gezondheid is sleutel voor ontwikkeling'

Dr. Gro Harlem Brundtland, directeur-generaal van de WHO

Op 23 en 24 november vindt in Amsterdam de derde International Conference on Priorities in Health Care plaats, onder auspiciën van de KNMG. Waarom zouden landen eigenlijk investeren in gezondheid?, zo luidt de kernvraag op deze conferentie. Omdat gezondheid en armoedebestrijding hand in hand gaan, weet hoofdspreker dr. Gro Harlem Brundtland, directeur-generaal van de WHO.

De geschiedenis van de 52 jaar oude Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) is turbulent te noemen. In de jaren zeventig was het prestige van dit onderdeel van de Verenigde Naties nog onomstreden: onder leiding van de WHO werden gevreesde infectieziekten als pokken en polio succesvol bestreden. In 1978 werd de wereld zelfs officieel vrij van pokken verklaard. Ook het in 1977 geproclameerde devies ‘Health for all by the year 2000’ maakte veel indruk. In de jaren daarna zette echter het verval in. Vooral in de periode dat de Japanse diplomaat Hiroshi Nakajima de leiding had (van 1988 tot 1998), verzandde de WHO in bureaucratie en kon de organisatie door financiële perikelen nauwelijks het hoofd boven water houden. Binnen- en buitenwereld ervoeren het realiseren van de ambitieuze doelstellingen als steeds onrealistischer.

Het aantreden van dr. Gro Harlem Brundtland in 1998 moest volgens velen een ommekeer teweegbrengen. Deze arts van sociaal-democratische huize was meer dan tien jaar minister-president van Noorwegen. Internationaal verwierf zij aanzien door als voorzitter van de World Commission on Environment and Development het begrip ‘duurzame ontwikkeling’ te introduceren.

Haar reputatie als ‘doener’ heeft zij inmiddels waargemaakt. Direct na het aanvaarden van haar functie verving zij bijna de hele staf van de WHO. Verder vereenvoudigde zij de organisatiestructuur en bracht zij de financiën op orde. Ook inhoudelijk is te merken dat er een nieuwe wind waait. Eerder dit jaar publiceerde de WHO het World Health Report 2000, waarin voor het eerst een ‘gezondheidsranglijst’ van landen was opgenomen. Daarmee onderstreept de organisatie dat de resultaten van overheidsinspanningen op het gebied van gezondheid meetbaar en vergelijkbaar zijn. In het rapport wordt geconcludeerd dat in de eerste plaats overheden verantwoordelijk zijn voor het realiseren van een goed functionerend gezondheidssysteem en dat bijna alle landen onvoldoende rendement halen uit hun investeringen in gezondheid.

Politieke agenda

Openbare gezondheidszorg is dus vooral ook een politieke zaak, vindt de WHO, die zichzelf daarmee tot een politieke organisatie verklaart. Dat lijkt een breuk met het verleden, waarin de WHO vooral een neutrale en ‘technische’ organisatie was die de kennis en het vakmanschap organiseerde waarmee (infectie)ziekten konden worden bestreden. Brundtland is het echter slechts ten dele met deze stelling eens. ‘De WHO heeft zich nooit beperkt tot het formuleren van theorieën en het publiceren van artikelen over malaria en tuberculose’, zegt zij tijdens een gesprek in het hoofdkantoor van de WHO in Genève. ‘Het is nooit mogelijk geweest de omstandigheden van mensen - vooral van arme mensen - te veranderen zonder acht te slaan op het gegeven dat onze interventies een politieke component hebben en deel uitmaken van een politieke agenda. Daar staat tegenover dat wij, sinds ik hier ben gekomen, explicieter zijn over het belang van politiek. Gezondheid is een sleutel voor ontwikkeling en die notie moet hoger op de politieke agenda. De WHO moet ervoor zorgen dat er meer bewijs komt voor die stelling en bijdragen aan de bewustwording ervan.’

Volgens Brundtland helpt de duidelijker stellingname lidstaten om de doelen die zij zichzelf stellen, te realiseren. ‘Je moet de boodschap overbrengen dat ‘gezondheid voor allen’ niet mogelijk is als je niet investeert in gezondheidszorg. En dat dat niet alleen een zaak is van de minister van Volksgezondheid, maar ook van die van Financiën en van de minister-president. Hoe duidelijker wij dat stellen, des te beter dringt het door tot de hoofden van de beleidsmakers. Om armoede te bestrijden moet je investeren in gezondheidszorg. Dat moet ook de rijke (donor-)landen duidelijk worden.’

Overigens is het een misverstand te veronderstellen dat de WHO zich alleen tot overheden richt, benadrukt Brundtland. ‘Het World Health Report wordt niet alleen gelezen door ministers van Volksgezondheid. Het komt onder ogen van een veel breder publiek, van donororganisaties en regeringen tot non-gouvernementele organisaties (NGO’s) en andere belangengroepen. Al deze partijen denken na over de vraag hoe het gezondheidszorgsysteem kan worden verbeterd. Dat neemt niet weg dat de regering - in elk land - de meest verantwoordelijke partij is.’

Macht

De WHO heeft onder Brundtland drie speerpunten geformuleerd: het terugdringen van de ziektelast door malaria, het terugdringen van het gebruik van en de schade door tabak en het stimuleren van goed functionerende ‘gezondheidssystemen’. Met dat laatste doelt de WHO op het creëren van een infrastructuur waarin de financiële middelen voor gezondheidszorg van een land zo effectief mogelijk worden ingezet. Het belangrijkste middel dat de organisatie ter beschikking staat om deze doelen te realiseren is kennis, aldus Brundtland. ‘De WHO is een kenniscentrum, een centre of excellence, als het gaat om bewezen werkzame interventies bij de preventie en behandeling van ziekten en bij de bevordering van gezondheid. Door kennis te vergaren, te verspreiden en te promoten, oefenen wij invloed uit. Onze macht berust op kennis. Wij weten hoe je de kernonderwerpen zó moet aanpakken dat een land er wat aan heeft en in staat is de juiste keuzen te maken.

‘Die kennis vertalen wij in standaarden en richtlijnen. Daarnaast bespreken we de ervaringen van verschillende landen. We laten de goede en de slechte voorbeelden zien, laten zien wat werkt en wat niet en waarom, en verhogen daarmee de kwaliteit van de besluitvorming. Het is weliswaar een indirecte vorm van macht, maar wel een effectieve. Het is de macht van collectieve kennis die wij in zekere zin mede hebben gecreëerd.’

De WHO-directeur is de eerste om te erkennen dat er landen zijn die er heel andere prioriteiten op nahouden dan de gezondheid van hun burgers. De macht van kennis is weinig toereikend als een land liever investeert in oorlogstuig dan in toegankelijke medische voorzieningen. En sanctiemogelijkheden behoren niet tot het gereedschap van de WHO. Brundtland beaamt dat de doelstellingen van haar organisatie vooral kans maken in landen die er min of meer democratische opvattingen op na houden. Lidstaten worden echter ongeacht hun achtergrond aangesproken op hun prestaties. ‘Een land dat slechts 1 procent van het BNP investeert in gezondheid moet zich afvragen of het de juiste prioriteiten stelt, vinden wij. Onze boodschap luidt dan: één procent is niet genoeg, u moet meer investeren en u moet verstandig investeren.’

Overvleugeld

Juist in de jaren dat het prestige van de WHO afnam, wierp een andere internationale organisatie zich in toenemende mate op het thema ‘gezondheid’: de Wereldbank. Deze van oorsprong financiële instelling is zich er langzaam van bewust geworden dat er meer voorwaarden zijn voor economische groei dan alleen een gezonde handelsbalans en een sluitende overheidsbegroting. Sinds de tweede helft van de jaren negentig is de bank betrokken bij initiatieven tegen ziekten als malaria, tuberculose en aids. Het aantal activiteiten en de financiële mogelijkheden van de Wereldbank zijn zo groot, dat de WHO volgens sommige critici zelfs overvleugeld dreigt te worden. Brundtland deelt die angst niet. ‘De Wereldbank is zich inderdaad meer bewust geworden van het belang van gezondheid en gezondheidszorg voor de ontwikkeling van landen. Ik zie dat als een positieve ontwikkeling. De Wereldbank is er vooral om landen te helpen bij hun ontwikkeling en bij het bestrijden van armoede. Armoedebestrijding zonder investering in gezondheid is kansloos. Deze gedachte wint aan kracht en het is een goede zaak dat de Wereldbank daaraan bijdraagt.’

Van concurrentie tussen beide organisaties is dan ook geen sprake, verzekert Brundtland. ‘Sterker nog, we werken steeds meer samen, zowel bij het maken van beleidsdocumenten en richtlijnen als bij het adviseren en ondersteunen van individuele landen.’ Daarbij bestaat volgens de WHO-directeur een duidelijke taakverdeling. ‘Wij leveren de op bewijzen gebaseerde kennis van wat werkt en wat niet. De Wereldbank doet dat deels ook, maar dan vanuit een economisch perspectief. In het algemeen accepteren zij de WHO als leverancier van technische gezondheidskennis en beschouwen zij zichzelf als instantie waar landen geld kunnen lenen.

‘Als we de economische en financiële aspecten betrekken bij gezondheidsthema’s - zoals we in het World Health Report doen - dan is het van belang dat beide organisaties in voldoende mate van dezelfde uitgangspunten uitgaan en geen conflicterende adviezen geven.’

Gezinsinkomen

Brundtland wijst erop dat de WHO en de Wereldbank allebei het belang van gelijkheid benadrukken. ‘Je kunt geen armoede bestrijden zonder iets aan gelijkheid te doen. Armoede betekent per definitie dat er geen gelijkheid is. Wij zeggen hetzelfde in het World Health Report, waarin we pleiten voor ‘fairness in financing’. Doordat  gezondheidszorg in veel ontwikkelingslanden contant moet worden afgerekend, gaat het hele gezinsinkomen onderuit als iemand ziek wordt. Op die manier leidt ziekte tot armoede. Daarom moeten landen volgens ons streven naar een systeem van voorgefinancierde zorg. Iedereen moet ongeacht zijn inkomen aanspraak kunnen maken op medische zorg. Natuurlijk zal de inhoud van zo’n basispakket van land tot land verschillen, maar het moet wel voor iedereen toegankelijk zijn. Dergelijke overwegingen tonen aan dat de WHO en de Wereldbank in opvattingen dicht bij elkaar liggen.’

De opvattingen van Brundtland vertonen grote overeenkomst met die van de Nederlandse minister  van Ontwikkelingssamenwerking (en voormalig medewerker van de Wereldbank) Herfkens. Zij is binnen Nederland dan ook een van       de belangrijkste gesprekspartners van Brundtland. ‘Tot twintig jaar geleden sprak de WHO voornamelijk met de ministers van Volksgezondheid. Nog steeds bestaan daarmee goede contacten, maar daarnaast hebben wij tegenwoordig steeds vaker te maken met de ministeries voor Ontwikkelingssamenwerking. Nederland is een goed voorbeeld: het volgt onze gedachtegang dat de inspanningen voor de gezondheidsaspecten van ontwikkelingssamenwerking moeten groeien. Terwijl ons reguliere, uit contributies afkomstige budget al enige jaren niet meer groeit - en door inflatie dus eigenlijk afneemt -  stijgen de bijdragen uit andere bronnen. Ook het Nederlandse ministerie van Ontwikkelingssamenwerking verschaft ons ongeoor- merkte fondsen, waarvoor wij erg dankbaar zijn.’

Geïntegreerde aanpak

Op de Conference on Priorities in Health Care zal het gehoor voornamelijk bestaan uit een internationaal gezelschap van vertegenwoordigers van de zorgsector. Ook daar is Brundtland van plan de belangrijkste thema’s uit het World Health Report te bespreken. ‘Het is een goede gelegenheid om ervaringen van landen uit te wisselen en brede steun te mobiliseren voor onze opvattingen. Het is mijn streven om tijdens mijn ambtstermijn meer samenwerking tot stand te brengen, in een breder verband aan partners. Daar hoort ook de private sector bij. Anders dan in uw land is gezondheidszorg op veel plaatsen tenslotte een zaak van privé-ondernemingen. Ook hoop ik op een betere coördinatie en integratie van de nationale inspanningen.’

Dat laatste mag worden gezien als de leidraad voor de politica Brundtland. ‘Reeds als minister-president van Noorwegen was ik overtuigd van het belang van een geïntegreerde aanpak van de verschillende ministeries. Die opvatting heb ik ook in praktijk gebracht in de World Commission on Environment and Development, waarin ministers van Milieu, Ontwikkelingssamenwerking, Financiën, Buitenlandse Zaken en Volksgezondheid samenwerkten. Ik ben er stellig over. Regeringen moeten hun zaakjes voor elkaar hebben. Want zeg nou zelf: hoe kunnen we gezamenlijk de wereldproblemen aanpakken als daar binnen overheden van individuele landen nog tegenstrijdige opvattingen over bestaan?’ <<

Over de International Conference on Priorities in Health Care is geschreven in Medisch Contact nr. 43/2000, blz. 1536. Informatie over de inhoud van het programma is ook te verkrijgen bij Els M. de Bruijn, arts, beleidsmedewerker bij de KNMG, tel. 030 - 282 3341.