'Geen fraude bij declareren van DBC’s'

Ziekenhuizen zijn niet verbaasd dat het declareren van DBC's verre van vlekkeloos verloopt. Van 'fraude' willen zij echter niet weten: 'Het systeem is zo ingewikkeld dat het fouten in de hand werkt.'

Onder de kop 'Mogelijk enorme declaratiefraude in de zorg' maakte de Volkskrant vorige week vrijdag melding van een onderzoek van Zorgverzekeraars Nederland (ZN) over het declareren van DBC's. Het blijkt te gaan om een ‘eerste analyse’ door de brancheorganisatie van vier categorieën 'verdachte' DBC-declaraties: declaraties die eigenlijk niet 'kunnen'. In totaal zouden de ziekenhuizen 566 miljoen te veel hebben gedeclareerd. Volgens ZN is het DBC-systeem instabiel en manipuleerbaar.

Volgens ZN is het, ten eerste, onmogelijk dat er binnen één specialisme naast een SEH-DBC een reguliere DBC wordt geopend en op dezelfde dag weer gesloten. Toch vond ZN voor 154 miljoen euro aan dergelijke declaraties, waarvan (rekening houdend met 'onzekerheden') 95 procent onterecht zou zijn. 'Een spoed-DBC kan op de SEH, maar ook op de poli of de kliniek worden geregistreerd', zegt Marga Beentjes, hoofd DBC-beheer van het VU medisch centrum, desgevraagd. 'De instructies over wanneer deze al dan niet mag worden gevolgd door een reguliere DBC, zijn multi-interpretabel.'

Een specialist, schrijft ZN vervolgens, kan niet voor één verzekerde meerdere SEH-DBC's op dezelfde dag openen. Vooral bij chirurgie, cardiologie en orthopedie zou dat toch voorkomen, namelijk voor 9 miljoen waarvan 95 procent onterecht. Beentjes: 'Als iemand zowel een arm als een been heeft gebroken, valt dat inderdaad onder één multitrauma-DBC. Maar soms komt een patiënt wel degelijk twee keer, 's ochtends en 's avonds.'

In de derde plaats worden vooral bij kindergeneeskunde, cardiologie en interne geneeskunde klinische behandelingen van één dag gedeclareerd (voor 227 miljoen). Dat zouden per definitie poliklinische ingrepen of dagbehandelingen moeten zijn en die zijn ongeveer de helft goedkoper. Bart Dreijer, financieel directeur van het Martini Ziekenhuis in Groningen, vindt de 'klinische eendags-DBC' echter niet onmogelijk: 'Als zich bij een hier geboren kind complicaties voordoen, de arts het voor een paar dagen wil opnemen, maar het diezelfde dag al zo goed gaat dat het kindje naar huis kan, dan is dat toch echt een gewone klinische opname. Kort, want we kunnen zo'n kindje toch moeilijk hier houden!'

Verdacht zijn ten slotte die vele situaties waarbij in een jaar binnen één specialisme meerdere DBC's met dezelfde diagnose en hetzelfde zorgtype worden geopend (660 miljoen, waarvan 43% onterecht). Dat kan alleen bij chronische DBC's of bij aparte declaraties voor links en rechts. Beentjes: 'Maar als een patiënt met eczeem de dermatoloog bezoekt en hij komt vijf maanden later terug met eczeem op een andere plek, is dat dan chronisch? Fraude is te hard gezegd. Al zal het voorkomen dat er bewust méér DBC’s worden geopend. Het systeem werkt dat in de hand.'

Dreijer is dat met haar eens: 'De instructies van de wetenschappelijke verenigingen zijn zo complex dat bijna niemand ze goed begrijpt. Daardoor gaat het mis.' Zoals ook andere ziekenhuizen controleert het Martini Ziekenhuis steekproefsgewijs de declaraties: 'Bij 40 procent van de foute declaraties was er niet te veel, maar juist te weinig gedeclareerd. Zo wordt op de SEH nogal eens vergeten een spoed-DBC te openen voorafgaand aan een reguliere DBC. Dat fouten dus ook nadelig voor het ziekenhuis kunnen uitwerken, maakt fraude al onwaarschijnlijk.' Hoevéél declaraties gemiddeld fout zijn, wil hij niet zeggen.

Dat het systeem niet waterdicht is, is al langer bekend. Vorige week schreef minister Hoogervorst aan de Kamer dat er sprake is van een ‘substantiële overdekking’ van de budgetten van de ziekenhuizen in 2005. Dat probleem wordt 'boekhoudkundig' opgelost. << JV