Euthanasie vereist ethische toets
Zelfbeschikking en barmhartigheid versus beschermwaardigheid van het leven
5 reacties
De zorgvuldigheidseisen bij euthanasie zijn geen harde juridische voorschriften, maar een vertaling van ethische normen. Afhankelijk van levensvisie worden die anders gewaardeerd. Dat zou consequenties moeten hebben voor de praktijk, zegt rechtsgeleerde Fenna Dorgelo.
Het maatschappelijk debat over de toelaatbaarheid van euthanasie kent een lange geschiedenis. Aanvankelijk zag men euthanasie als onverenigbaar met de waarde van het menselijk leven. Dat veranderde in 1984 toen de Hoge Raad besloot dat euthanasie geoorloofd is als de zorgplicht van de arts om de patiënt uit zijn lijden te verlossen zwaarder weegt dan de plicht tot behoud van het leven. In 2002 werden de normen uit de rechtspraak verankerd in de Wet toetsing levensbeëindiging en hulp bij zelfdoding. Verricht een arts euthanasie volgens de zes wettelijke zorgvuldigheidseisen, dan is het geoorloofd.
Ethische normen
De zorgvuldigheidseisen zijn geen heldere juridische regels, maar eerder ethische normen die pogen aan te geven wanneer het beëindigen van het leven van een ander moreel aanvaardbaar is en wanneer niet. In de eerste twee zorgvuldigheidseisen zijn drie normen terug te vinden. Volgens de eerste eis moet er sprake zijn van een vrijwillig en weloverwogen verzoek. Hierachter schuilt het beginsel van zelfbeschikking. Zonder instemming van de patiënt is er immers geen sprake van euthanasie, maar van moord. Volgens de tweede zorgvuldigheidseis moet de patiënt ook uitzichtloos en ondraaglijk lijden. Pas als het lijden zo ernstig is dat het is aan te merken als uitzichtloos en ondraaglijk, is de inbreuk op het leven gerechtvaardigd. Hierin zijn nog twee ethische beginselen te herkennen: barmhartigheid en beschermwaardigheid van het menselijk leven.
De drie normen vormen tezamen een ethische toets: als iemand een consistente doodswens heeft én ernstig lijdt, leggen zelfbeschikking en barmhartigheid tezamen meer gewicht in de schaal dan de beschermwaardigheid van het menselijk leven en is euthanasie geoorloofd.
Als een patiënt lijdt aan dementie of een andere ziekte waarbij het denkvermogen wordt aangetast, is hij echter niet langer in staat om een vrijwillig en weloverwogen euthanasieverzoek te uiten. Daarom biedt de wet de mogelijkheid om de euthanasiewens vast te leggen in een schriftelijke wilsverklaring. Als de patiënt niet langer wilsbekwaam is, geldt de wilsverklaring juridisch gezien als het vrijwillig en weloverwogen verzoek. Doen de omstandigheden zoals omschreven in de wilsverklaring zich voor, dan mag de arts in beginsel op de wilsverklaring afgaan.
Wilsonbekwame patiënt
De vraag rijst of je bij een wilsonbekwame patiënt nog kunt spreken van een goede afweging tussen zelfbeschikking en barmhartigheid enerzijds en de beschermwaardigheid van het leven anderzijds. Hoe kan er sprake zijn van een vrijwillig en weloverwogen euthanasieverzoek als de patiënt zijn wil niet meer kenbaar kan maken? En hoe stel je vast of er nog sprake is van ondraaglijk lijden als de patiënt dit niet kan bevestigen? Volgens de wetgever moet de arts de euthanasiewens en het lijden beoordelen in het licht van de wilsverklaring. Maar kan dit wel? Om vast te stellen of de euthanasiewens en het lijden op het moment van euthanasie nog bestaan, is communicatie met de patiënt noodzakelijk en juist dat is niet meer mogelijk. De KNMG meent daarom dat de arts niet zonder meer op de wilsverklaring mag afgaan, maar dat de patiënt nog in staat moet zijn om zijn verzoek te bevestigen, verbaal of non-verbaal. De eis die de KNMG stelt, is hiermee strenger dan de wet.
Menselijke waardigheid
Daarmee is onduidelijk of men nu wel of niet op de wilsverklaring mag afgaan. Moet gelet worden op wat op dat moment het beste is voor de patiënt, of op zijn oorspronkelijke wil? Om deze vraag te beantwoorden is het zinvol om een nadere blik te werpen op het begrip menselijke waardigheid. Hierop bestaan twee visies: de religieuze en de liberale.
De religieuze visie gaat ervan uit dat het menselijk leven an sich waardevol is omdat de mens door God is geschapen. Het leven heeft een intrinsieke waarde. Ieder menselijk leven is even waardevol: ook aan iemand met een fysieke of mentale beperking wordt waardigheid toegekend. De menselijke waardigheid valt dus samen met de beschermwaardigheid van het menselijk leven.
Volgens de liberale visie daarentegen ontleent de mens zijn waardigheid niet aan het mens-zijn zelf, maar aan het feit dat de mens begiftigd is met een rationeel denkvermogen. Door dit rationele denkvermogen kunnen we morele beslissingen nemen. Het feit dat de mens hiertoe in staat is, verschaft hem zijn waardigheid. De liberaal hecht waarde aan de vrije wil, zodat de mens zelf de juiste keuzes kan maken. Het liberale begrip van waardigheid hangt dan ook sterk samen met het recht op zelfbeschikking. Als iemand zelf zijn leven wil beëindigen, is euthanasie geoorloofd.
Het religieuze begrip van waardigheid staat haaks op het idee van zelfbeschikking. Het menselijk leven heeft een objectieve waarde, wat betekent dat de subjectieve waarde ervan – de waarde die een individu er zélf aan toekent – geen rol speelt. Zelf je leven beëindigen is volgens de religieuze visie in strijd met de menselijke waardigheid.
Eigen identiteit
Volgens de liberale filosoof Ronald Dworkin gaat het recht op zelfbeschikking zo ver dat de euthanasiewens, zoals omschreven in de wilsverklaring, ook nog gerespecteerd moet worden als de patiënt wilsonbekwaam is geworden en er dus niet op kan terugkomen. Volgens Dworkin zijn het namelijk niet de alledaagse pleziertjes die het leven waardevol maken, maar de grotere zaken in het leven, zoals een carrière of een gezin. De belangrijke keuzes in het leven nemen we niet zomaar, maar op grond van de overtuiging dat deze zaken ook de moeite waard zijn om na te streven. Door het nemen van dergelijke weloverwogen keuzes creëert de mens gedurende zijn leven zijn eigen identiteit. Volgens Dworkin streeft de mens ook naar een dood die past bij deze identiteit. Als iemand wilsonbekwaam wordt, is hij echter niet meer in staat beslissingen te nemen die bijdragen aan de ontwikkeling van zijn persoonlijkheid. Hij leeft enkel nog van moment tot moment. Volgens Dworkin doet een dergelijke laatste levensfase afbreuk aan het leven als geheel. De wilsverklaring kan worden gezien als de wens niet langer te willen leven als men niet langer de persoon is die hij was. Deze weloverwogen euthanasiewens mag volgens Dworkin zwaarder wegen dan het eventuele plezier dat iemand op zijn oude dag nog zou kunnen meemaken.
Religieuze visie
Zowel de religieuze als de liberale visie behelst waarden die een rol spelen in kwesties rondom euthanasie. Het liberale ideaal om het leven in te richten zoals men zelf goeddunkt, heeft ook betrekking op de dood. Voor de meesten zal een levenseinde waarin men nog de tegenwoordigheid van geest bezit om een mooi afscheid te kunnen meemaken, aanlokkelijker klinken dan een einde waarbij men overgeleverd is aan een ander. Te veel waarde hechten aan mentale capaciteiten heeft echter ook een keerzijde: het dreigt een mens die deze capaciteiten níet meer bezit af te schilderen als een minderwaardig mens, iets wat in strijd is met het gangbare idee dat alle mensen gelijkwaardig zijn. Hieruit blijkt dat het religieuze idee dat het menselijk leven een intrinsieke waarde heeft, ook geldig is.
Het religieuze begrip van waardigheid staat haaks op het idee van zelfbeschikking
Idealiter zou men bij euthanasie op grond van een wilsverklaring dan ook recht doen aan zowel het ideaal van zelfbeschikking als aan de beschermwaardigheid van het leven. In de praktijk is dit echter onverenigbaar. Bekijkt men het gebruik van de wilsverklaring in het licht van de religieuze visie op de menselijke waardigheid, dan moet geoordeeld worden dat men niet op een wilsverklaring mag afgaan. Het menselijk leven is immers waardevol, ongeacht wat de opsteller van de wilsverklaring hier zelf van vindt. Aan zelfbeschikking wordt geen waarde gehecht. De euthanasie zou nog kunnen worden toegestaan op grond van barmhartigheid als de patiënt ernstig lijdt. Het probleem hierbij is echter dat barmhartigheid een waarde is die niet zonder zelfbeschikking kan. Lijden is grotendeels een subjectief criterium. Communicatie tussen arts en patiënt is onontbeerlijk, maar juist deze is dan vaak niet meer mogelijk.
Liberaal
Voor de liberaal daarentegen is het leven uitsluitend waardevol als hij het zelf als waardevol beschouwt. Een wilsverklaring kan worden gezien als de wens van de patiënt om niet meer te leven als hij niet langer de persoon is die hij was. De wilsverklaring mag daarom worden ingewilligd op grond van het recht op zelfbeschikking. Barmhartigheid speelt geen rol, omdat het lijden dat een rol speelt bij de vrees van verlies van identiteit geen fysiek lijden is, maar een existentieel lijden. Hoewel dit lijden reëel is ten tijde van de opstelling van de wilsverklaring, kan het geen rol meer spelen op het moment dat de patiënt eenmaal wilsonbekwaam is. Ook de beschermwaardigheid van het leven speelt niet langer een rol, nu de patiënt zelf bepaalt welke waarde hij aan zijn leven hecht.
De vraag welke waarde aan de wilsverklaring gehecht mag worden, valt dus alleen eenduidig te beantwoorden als men duidelijk kiest om of zelfbeschikking of de beschermwaardigheid van het leven als hoogste waarde te stellen.
Voor de liberaal is het leven uitsluitend waardevol als hij het zelf als waardevol beschouwt
Stelt men zelfbeschikking voorop, dan worden barmhartigheid en de beschermwaardigheid van het leven volledig aan de kant geschoven. Het menselijk leven wordt zonder meer opgeofferd aan een idee dat de patiënt ooit had.
Kiest men ervoor de beschermwaardigheid van het menselijk leven voorop te stellen en daarmee de wilsverklaring te negeren, dan loopt men het risico dat de patiënt in leven wordt gehouden terwijl hij ernstig lijdt. Beide situaties zijn onwenselijk, waaruit blijkt dat euthanasie in het geval van een wilsonbekwame patiënt zeer lastig te rechtvaardigen is. Wanneer niet meer uitdrukkelijk om de dood verzocht kan worden, zal euthanasie moreel niet meer juist aanvoelen.
auteur
Fenna Dorgelo, master encyclopedie en filosofie van het recht, Universiteit Leiden
Geen belangenverstrengeling gemeld door de auteur.
contact
cc: redactie@medischcontact.nl
Literatuur
* Cliteur PB, Wissen RGT. ‘De menselijke waardigheid als grondslag voor de mensenrechten: Een beschouwing over het werk van Kant en Schopenhauer in relatie tot de filosofische reflectie over mensenrechten’, in: GA van der List (red.), De rechten van de mens: Liberale beschouwingen, Den Haag: Prof. mr BM Teldersstichting 1998.
* Delaere P, ‘Dood op bestelling in het zicht van Alzheimer’ Algemeen Nederlands Tijdschrift voor Wijsbegeerte, 2013/1: 22-2.
* Dworkin R, Life’s Dominion, New York: Alfred A. Knopf 1993.
* den Hartogh GA, ‘The Authority of Advance Directives’, in: Denier Y, Gastmans C, Vandevelde A (red.): Justice, Luck and Responsibility in Health Care, Dordrecht: Springer 2013.
* Hendriks AC, Frederiks BJM, Verkerk MA. ‘Het recht op autonomie in samenhang met goede zorg bezien’, Tijdschrift voor gezondheidsrecht 2008/01: 2-18.
* Hertogh C e.a., ‘Nee, nietwheimelijk euthanasie plegen’, NRC, 14 februari 2017.
* Pans E, De normatieve grondslagen van het Nederlandse Euthanasierecht, Wolf Legal Publishers 2006.
* Smith SW. End-of-Life Decisions in Medical Care – Principles and Policies for Regulating the Dying Process. Cambridge University Press 2016.
Wetgeving
* Artikel 293 Wetboek van Strafrecht.
* Artikel 2 Wet toetsing levensbeëindiging en hulp bij zelfdoding.
Rechtspraak
* Hoge Raad 27 november 1984, Nederlands Juristenblad 1985/106.
Kamerstukken
* Kamerstukken II 1998/99, 26 691, 9.
* Kamerstukken II 1999/00, 26 291, 6.
* Kamerstukken II 2013/14, 32 647, 19.
Lees ook:
Ad Nuijten
gynaecoloog niet praktiserend, voormalig SCEN-arts, Oostvoorne
Het gevoel dat euthanasie moreel niet meer juist zou zijn, wanneer niet meer uitdrukkelijk om de dood verzocht kan worden, wordt door ons gerespecteerd maar niet onderschreven.
Het door de auteur beschreven dilemma doet zich voor in alle gevallen va...n euthanasie: de keuze tussen zorgplicht en beschermwaardigheid van het leven. In geval van dementie wordt dit dilemma extra gecompliceerd als ten gevolge van de dementie het onvermogen ontstaat de wil gemotiveerd en consistent te uiten.
De vraag welke waarde aan een wilsverklaring gehecht kan worden, hangt vooral af van de kwaliteit waarin deze is opgesteld. Als deze biografisch door de patiënt is opgesteld, al of niet met steun van een deskundige, dan is te duiden in welke toestand hij ondraaglijke lijdensdruk ervaart.
Wij achten het denkbaar en te rechtvaardigen, dat euthanasie verleend wordt aan een patiënt, die in een steeds bijgestelde euthanasieverklaring beschreven heeft, dat hij door euthanasie zou willen overlijden als hij door zijn dementie in een toestand komt te verkeren, waarin hij vervreemd is van de persoon, die hij is geweest, waarbij zijn bestaan wordt beheerst door angst, agitatie en waarbij die toestand gepaard gaat met een grote lijdensdruk.
Een intensieve arts-patiëntrelatie in combinatie met een zorgvuldig, narratief, opgestelde en voortdurend geactualiseerde wilsverklaring is het hoogst haalbare om te kunnen beoordelen hoe de patiënt zelf zijn situatie waardeert. Deze relatie wordt gekenmerkt door respect, betrokkenheid en specifieke zorg vanuit een professionele distantie.
Geen arts zal ertoe kunnen komen een patiënt te doden die aangeeft dat hij niet dood wil.
Maar niet kiezen (‘in dubio abstine’) in het dilemma tussen zorgplicht en beschermwaardigheid van het leven is ook kiezen: voor het voortbestaan van ondraaglijk lijden. Het gaat bij deze keuze niet om wat ‘wenselijk’ is; in dit dilemma is gewetensnood aan de orde.
Mede namens Cornella Visser-Mol, specialist ouderengeneeskunde/SCEN-arts
Ton Vink
Filosoof, consulent vragen rond het levenseinde, Velp
(1) Bij ‘een goede dood’ onder verantwoordelijkheid van de arts (artseneuthanasie) betekent de zelfbeschikking dat de patiënt zelf heeft beschikt over: het dóén van een verzoek tot levensbeëindiging. De patiënt beschikt niet zelf over de levensbeëind...iging.
Bij ‘een goede dood’ onder eigen verantwoordelijkheid (zelfeuthanasie) betekent ‘zelfbeschikking’ dit: ‘het zelf verkrijgen en/of behouden van regie én zeggenschap bij het op zorgvuldige wijze besluiten tot en voorbereiden en bewerken van het eigen levenseinde’. Hier beschikt iemand inderdaad zelf over de levensbeëindiging.
(2) Heeft art. 2.2 van de Wtl het eigenlijk wel over een patiënt die niet langer wilsbekwaam is? Nou, nee. Dat artikel verwijst naar de patiënt die “niet langer in staat is zijn wil te uiten”. En dat is toch echt iets anders.
Kan een (gevorderd) demente zijn wil niet langer uiten? De wil die hij uit, is niet (meer) de wil van de persoon die hij vroeger was, maar daarom heeft hij nu nog wel een wil, en daarom uit hij die nog wel. Als dat klopt is art. 2.2 helemaal niet van toepassing op een nu (gevorderd) demente persoon.
(3) Je kúnt niet zelf beschikken dat een ánder, i.c. een arts, jouw leven moet beëindigen. Je kunt zelf (mondeling of schriftelijk) een verzoek daartoe doen, maar je kunt er niet zelf over beschikken. Gelukkig maar. Het ‘liberale ideaal’ verwijst naar een keuze voor zelfeuthanasie.
(4) Iemand die de zeggenschap over zijn leven en levenseinde in handen van de God van zijn geloof legt, heeft daar het volste recht toe. Hij beschikt daar zelf over. Uiteraard heeft hij niet het recht hetzelfde te doen met het leven en levenseinde van een ander. Daar beschikt ook die ander namelijk zelf over.
(6) Omdat zelfbeschikking bij (artsen)euthanasie nooit de hoogste waarde kán zijn (anders dan bij zelfeuthanasie) ligt hier ook geen conflict met beschermwaardigheid. Het conflict voor de arts is dat tussen de plicht het leven te behouden en de plicht het lijden op te heffen.
Co Nijman
voormalig huisarts, Alphen aan den Rijn
Beschermwaardigheid van het leven, zelfbeschikking en barmhartigheid als tegenstellingen benoemen creëert valse tegenstellingen.
Religieuze = absolute beschermwaardigheid van het leven is iets anders dan beschermwaardigheid van menselijk, dierlijk... en plantaardig leven als eerbied voor de natuur en het leven, hierin is wel plaats voor zelfbeschikking en barmhartigheid. Euthanasie bij dieren, gebaseerd op barmhartigheid, ondervindt weinig maatschappelijke en religieuze kritiek.
Zelfbeschikking, als basis voor een wilsverklaring, wordt gezien als een kenmerk van menselijk bewustzijn.
Als eenmaal een wilsverklaring is opgesteld dan is die blijvend , zolang niet herroepen. Als het menselijk bewustzijn is geëindigd, zoals bij ver gevorderde dementie, dan blijft de wilsverklaring dus van kracht. Als bij een demente patiënt er van uit wordt gegaan dat het menselijk bewustzijn zover is verminderd dat de patiënt niet meer kan besluiten tot een euthanasieverzoek, dan kan deze patiënt dus ook niet meer besluiten tot herroepen van de wilsverklaring.
Als de wilsverklaring aan de wettelijke eisen voldoet en er ook voldaan is aan de andere wettelijke eisen voor euthanasie, dan kan dus op basis van de wilsverklaring ook bij een demente patiënt euthanasie verricht worden.
Toch blijft ook hier een asymmetrie bestaan, namelijk als de familie van een demente patiënt, op basis van diens wilsverklaring, verzoekt om euthanasie.
Als de patiënt (met ver verminderd menselijk bewustzijn) te kennen geeft geen euthanasie te wensen (in strijd met zijn wilsverklaring) dan zal dit door elke arts gerespecteerd worden. Bij dezelfde patiënt die verzoekt om euthanasie, maar zonder een duidelijke wilsverklaring, zal niet snel een euthanasie plaats vinden.
Peter van Rijn
huisarts niet-praktiserend, Rheden
Zorgvuldigheidseisen bij euthanasie zijn inderdaad behalve juridisch voor de arts natuurlijk vooral ethisch .Maar de hier geponeerde tegenstelling tussen religieuze en juridische argumenten is echter een schijntegenstelling ,want in beide gevallen ge...ldt :`Zonder de instemming van de patiënt is er immers geen sprake van euthanasie maar van moord. ` De beschermenswaardigheid van het menselijk leven hoort voorop te staan ,maar als barmhartigheid belangrijker wordt is er altijd nog palliatie. Euthanasie bij volledig demente patiënten blijft zowel religieus als liberaal gezien ongewenst. Immers , wie ooit wilsbekwaam en uit vrije wil heeft getekend voor euthanasie in het beschreven geval ,is zich als actuele patiënt niet bewust van dit feit en heeft geen uitdrukkelijk verlangen om nu te mogen sterven. Diens arts heeft op dit moment niet de taak om als een notaris of rijksambtenaar de wet te handhaven door diens niets vermoedende patiënt onverhoeds te doden .Liberaal of religieus gezien ,het is altijd moord. Maar haast erger nog is dat het vertrouwen dat deze actuele patiënt in diens dokter stelt, hoe primitief wellicht dan ook , zoals een hond zijn baas blindelings vertrouwt , wordt beschaamd. Want dan is er immers ook nog sprake van verraad.
JBJ Dries
huisarts, Alkmaar
De ethische toets van de huisarts komt met dit artikel scherp in de aandacht. Dank daarvoor!
Het verschuilen in de praktijk achter juridische normen kan niet meer. Dat kon toch al niet, want ik dacht dat wetgeving niet hetzelfde is als morele normen.... En ook zeker niet hetzelfde als medisch inzicht. Er zijn huisartsen die denken dat euthanasie gewoon bij het vak hoort. Geen ethische norm dus maar een diploma criterium!?
Onder het bordje "Praktijk Accreditatie" op de voordeur of onder de naam van de huisarts op de praktijkwebsite kan nu ook een vermelding van de ethische referentie van de ( waarnemend) huisarts komen te staan. Voor het gemak van de zoekende patiënt.
Om maar vast te starten met mijn tekst: "Euthanasie doe ik niet, want ik heb geen idee wat ik dan aan het doen ben wegens gebrek aan evidence en goddelijk inzicht"