Eigen handelen getoetst

praktijkvoering

Huisartsen passen NHG-standaarden goed toe

In hoeverre voldoen huisartsen aan de normen van hun eigen beroepsgroep? Een studie wijst uit dat meer dan 70 procent van de huisartsen werkt volgens de wetenschappelijk gefundeerde standaarden. Wel worden aanbevelingen om iets te doen wat minder opgevolgd dan aanbevelingen om iets achterwege te laten.

Dit artikel staat ook in het dossier 'Niet binnen het boekje', dat is samengesteld voor MC live 2003 over de spanning tussen theorie en praktijk.

Overheid, patiëntenorganisaties en verzekeraars dringen in toenemende mate aan op ‘transparantie’ oftewel openbaarheid in de zorg. Patiënten moet valide en betrouwbare informatie worden geboden, liefst met een kwaliteitsoordeel.

Op veel plaatsen wordt druk gewerkt aan het opstellen van indicatoren, meetpunten, kwaliteitscriteria en benchmarks, waarmee de kwaliteit van het klinisch handelen kan worden uitgedrukt. Een goede inschatting van de kwaliteit van het handelen van artsen en van eventuele ruimte voor verbetering is echter niet eenvoudig. Er kunnen wetenschappelijke richtlijnen en standaarden worden aangewend die aanbevelingen doen over het handelen in concrete patiëntensituaties, maar het ontwikkelen van indicatoren en criteria op basis van zulke richtlijnen blijkt moeilijk te zijn.

Op dit punt heeft de huisartsgeneeskunde in de laatste jaren een belangrijk proces doorgemaakt. Niet alleen zijn er inmiddels zo’n 75 NHG-standaarden totstandgekomen, maar zijn er ook diverse grote studies verricht naar de kwaliteit van het handelen van huisartsen. Een van die grote studies, in 1999 uitgevoerd door de WOK (Centre for Quality of Care Research) in samenwerking met het NHG, betreft het toepassen van kernaanbevelingen uit de NHG-standaarden. Nagegaan werd in hoeverre huisartsen voldoen aan de normen van hun eigen beroepsgroep.

Registreren

De studie werd uitgevoerd onder een representatieve groep van tweehonderd huisartsen. Gedurende vier weken registreerden zij op speciaal daarvoor ontwikkelde formulieren hun eigen handelen met betrekking tot 29 richtlijnonderwerpen.

Uit 29 NHG-standaarden werden met behulp van een consensuspanel (vijf huisartsen) 282 kernaanbevelingen geselecteerd (ongeveer 10 per standaard) op basis van hun relevantie voor de patiëntenzorg (zie kader). Op basis hiervan werden vervolgens concrete criteria voor adequaat handelen geformuleerd in de vorm van algoritmen (if-then-relaties), waarbij zowel handelingen als patiëntcondities werden gedefinieerd. Zo beveelt de Standaard Angina pectoris aan dat het maken van een ECG (= klinische handeling) alleen moet worden uitgevoerd als er een verdenking bestaat op een recent hartinfarct (= patiëntconditie).

De formulieren voor de registratie van handelingen en patiëntinformatie waren zodanig ontworpen dat hieruit zo weinig mogelijk informatie over het gewenste handelen bij concrete patiënten kon worden afgeleid. De huisartsen was gevraagd de eerste twee patiëntcasus met een bepaald gezondheidsprobleem waarop een standaard van toepassing was, te registreren. Met behulp van speciaal ontwikkelde software konden handelingen, patiëntcondities en richtlijncriteria aan elkaar worden gekoppeld. Op deze manier was het mogelijk per huisarts de gemiddelde scores te bepalen voor het toepassen van NHG-standaarden in concrete beslissingen.

Voor dit artikel zijn de scores voor alle huisartsen en alle standaarden bepaald en daarnaast de scores voor een aantal concrete standaarden. Verder is onderscheid gemaakt in het opvolgen van aanbevelingen om een bepaalde handeling te verrichten (doen) en het opvolgen van aanbevelingen om een bepaalde handeling niet te verrichten (niet-doen) (zie tabel).

Ten slotte is nagegaan - op basis van vragenlijstgegevens over kenmerken van de deelnemende huisartsen - of er verschillen waren tussen mannelijke en vrouwelijke huisartsen, jongere en oudere huisartsen en huisartsen uit solo- dan wel niet-solopraktijken in het toepassen van de standaarden.

Scores

De deelnemende huisartsengroep was representatief voor de Nederlandse huisartsenpopulatie wat betreft leeftijd, geslacht, ervaring, urbanisatiegraad, NHG-lidmaatschap en attitude ten aanzien van NHG-standaarden. Echter, er waren relatief minder huisartsen uit solopraktijken.

De huisartsen registreerden in totaal 7614 consulten, dat is gemiddeld 39 consulten per huisarts. De toepassing van de NHG-standaarden kon worden nagegaan in 56.302 beslissingen. Daarvan betreft het 34.315 beslissingen waarvoor een aanbeveling gold om iets te doen, en 21.984 beslissingen waarvoor een aanbeveling gold om iets niet te doen.

De gemiddelde score voor het opvolgen van de 282 aanbevelingen uit alle 29 standaarden bedroeg 73 procent; voor aanbevelingen om iets te doen was dit 67 procent en voor aanbevelingen om iets níet te doen 81 procent (zie tabel). Er waren grote verschillen tussen de scores voor de verschillende standaarden: een spreiding tussen 46 procent en 88 procent.

Omdat vooral de cijfers voor ‘doen’ representatief zijn voor het handelen van huisartsen, is hier in detail naar gekeken. Voor aanbevelingen om iets te doen scoorden de standaarden op het gebied van cholesterol, TIA en hypertensie relatief hoog en voor otitis externa, fluor vaginalis en het rode oog relatief laag.

Ook de scores voor de huisartsen liepen sterk uiteen. Wat betreft de aanbeveling om bepaalde handelingen te verrichten scoorde 27 procent van hen onder de 60 procent en 6 procent boven de 80 procent. De verschillen tussen vrouwelijke en mannelijke huisartsen, tussen oudere en jongere huisartsen en tussen huisartsen uit solo- en niet-

solopraktijken waren klein: maximaal 4 procent.

Veel huisartsen schrijven bij otitis externa antibioticadruppels voor terwijl de NHG-standaard zure druppels aanbevelt. ( foto: Frank Muller)

Bemoedigend

De studie wijst uit dat de meerderheid van de huisartsen op de meeste punten werkt volgens - wetenschappelijk gefundeerde - aanbevelingen van de eigen beroepsgroep. Een gemiddelde score van boven de 70 procent wat betreft toepassing van de NHG-standaarden mag zeer positief worden genoemd. Aanbevelingen om iets te doen worden wat minder gevolgd dan aanbevelingen om iets achterwege te laten.

Gegeven het feit dat het toepassen van de standaarden niet alleen afhankelijk is van de besluitvorming van de arts, maar dat unieke omstandigheden en wensen van patiënten alsmede praktische mogelijkheden eveneens een cruciale rol spelen, zal de maximumscore nooit 100 procent kunnen zijn en wellicht rond de 80 tot 85 procent liggen (de best scorende huisartsen). Een groot deel van de huisartsen zit daar niet ver vanaf.

In een tijd waarin de kwaliteit van het medisch handelen en de rol van de huisarts daarin soms ter discussie staat, zijn dit bemoedigende cijfers. De cijfers kunnen de overheid, inspectie, patiënten en verzekeraars laten zien hoe het is gesteld met de zorg door de huisarts, die ongeveer 90 procent van de gezondheidsproblemen in eerste aanleg zelfstandig afhandelt.

Uniek

Natuurlijk zijn er ook kritische conclusies te trekken. Het medisch handelen kan voor bepaalde standaarden wellicht worden verbeterd en een aantal huisartsen scoort duidelijk laag op de toepassing van de richtlijnen. Met andere woorden, met deze cijfers in de hand kan ook een agenda voor kwaliteitsverbetering worden opgesteld.

Het materiaal uit deze WOK-studie levert een unieke bijdrage aan de transparantie van de geleverde zorg. De huisartsen vormen de eerste beroepsgroep die dusdanige representatieve en betrouwbare cijfers kan bieden. De ingezette trend van het ontwikkelen van indicatoren is ondertussen voortgezet: voor zestig NHG-standaarden wordt momenteel een nieuwe set van indicatoren ontwikkeld en getest in het kader van het Landelijk Informatie Netwerk Huisartsenzorg (LINH) en de Nationale

Studie. Daarover hopen wij binnenkort te kunnen rapporteren. 

prof. dr. R. Grol,

hoogleraar kwaliteit van zorg, UMC St Radboud, hoogleraar huisartsgeneeskunde UM, coördinator Centre for Quality of Care research (WOK)

drs. T. Spies,

huisarts, onderzoeker WOK

dr. H. Mokkink,

socioloog, onderzoeker WOK

drs. K. in ‘t Veld,

hoofd afdeling Deskundigheidsbevordering NHG

Correspondentieadres: Prof. dr. R. Grol, Centre for Quality of Care Research (WOK), UMC St Radboud, Postbus 9101, 6500 HB Nijmegen. E-mail:r.grol@wok.umcn.nl

SAMENVATTING

l Overheid, patiëntenorganisaties en verzekeraars dringen aan op transparantie in de verleende medische zorg.

l De huisartsgeneeskunde heeft op het punt van de ontwikkeling van valide en betrouwbare indicatoren belangrijke stappen gezet.

l In een studie van het Centre for Quality of Care Research (WOK) samen met het NHG, zijn uit 29 NHG-standaarden 282 kernaanbevelingen geselecteerd. Voor die aanbevelingen registreerde een representatieve groep van 200 huisartsen in hoeverre zij de NHG-standaarden toepassen.

l De gemiddelde score van boven de 70 procent toepassing die werd gevonden, is zeer bemoedigend te noemen.

l Aangezien voor bepaalde standaarden het medisch handelen beter kan en een deel van de huisartsen duidelijk laag scoort op de

toepassing van de richtlijnen, kan met de gevonden cijfers een agenda voor kwaliteitsverbetering worden opgesteld.