Een uitweg aan de aanbodzijde

Marktmechanisme ongeschikt om zorg te reorganiseren

Het moet anders in de zorg, maar hoe? Minister Klink maakt zich sterk voor het marktmechanisme. Een verkeerde aanpak. Veel verstandiger zou het zijn om aan het zorgaanbod te sleutelen.

Het zorgstelsel is de weg kwijt. Als UMC’s zaken met elkaar afstemmen, valt de Nederlandse Mededingingsautoriteit (NMa) binnen. Er wordt ingezet op vrije prijzen maar tegelijkertijd schermt men met een prijsmaatregel. Patiënten moeten ziekenhuizen kiezen op kwaliteit maar naturapolissen (waarin de verzekeraar het ziekenhuis dicteert) zijn de toekomst.

Ziektegerichte keten-DBC’s zijn het nieuwste speeltje, maar er is veel meer aandacht nodig voor multimorbiditeit. Kortom, het stelsel combineert twee benaderingen, beide gericht op beheersing van kosten en verbetering van kwaliteit, maar gebruikmakend van heel verschillende instrumenten: enerzijds ‘ieder voor zich’ (marktwerking), anderzijds afstemming en samenwerking (aanbodregulatie). Hoewel ik in het algemeen goed kan leven met het typisch Nederlandse fenomeen van hybride stelsels, is de polariteit in het zorgstelsel nu te groot. Dat kan niet goed gaan.

Vraagsturing
Het ‘ieder voor zich’-principe stoelt in belangrijke mate op het begrip ‘vraagsturing’. In het kort: laat patiënten en verzekeraars als vragers van zorg de regie nemen. Zij kiezen ziekenhuizen, stellen eisen aan kwaliteit en prijs, en het systeem beweegt zich in de richting van prijsdaling met minstens behoud van kwaliteit. Volgens mij is dit in de ziekenhuiszorg grotendeels een illusie. Ik noem kort de belangrijkste redenen.

Kennisasymmetrie tussen patiënt en arts. In de meeste gevallen is de patiënt niet de goed geïnformeerde klant maar een afhankelijke en kwetsbare zorgvrager. Hij verdient een plek als partner in zorg, maar hem op de stoel van prijsregisseur zetten, werkt niet.

Vertrouwdheid: de patiënt wil, uitzonderingen daargelaten, goede zorg dicht bij huis. De meeste ziekenhuiskosten worden gemaakt in de laatste levensjaren en bestaan uit een opeenvolging van acute momenten. Dan wil je niet shoppend door Nederland.

Kleine marges: de verzekeraars kunnen nauwelijks concurreren. Ze moeten iedereen accepteren, ze mogen de premie niet aanpassen aan het risico en ze moeten een groot verplicht pakket aanbieden. Om te concurreren blijven de spiegeltjes en de kraaltjes over. Patiënten wisselen dan ook nauwelijks van verzekeraar.

Vraagsturing heeft zeker een plek in het Nederlandse stelsel, maar het speelt slechts een beperkte rol bij het beheersen van de kosten. Dat blijkt ook uit de praktijk. Het zogeheten B-segment bestaat uit die behandelingen waarin vraagsturing nog het meeste kans op succes heeft: niet-acute, goed omschreven zorg waarvoor de prijs in vrijheid kan worden vastgesteld. Het resultaat? De prijzen in het B-segment, die volgens de pleitbezorgers van vraagsturing door de marktwerking drastisch zouden dalen, zijn in de praktijk juist gestegen. Dat de prijs in het A-segment nog iets meer is gestegen, is hierbij zonder betekenis. Een aantal kostenstijgingen wordt nu eenmaal preferentieel in dit segment geboekt maar belangrijker, de kostenstijgingen door technologische ontwikkelingen slaan vooral in dat segment neer. De kostenstijging in het B-segment is een harde indicatie dat marktwerking zelfs bij de niet-acute, goed omschreven zorg niet werkt.

Aanbodregulatie
Als vraagsturing maar een zeer gedeeltelijk antwoord is op de uitdaging om de collectieve zorgkosten in de hand te houden, welke alternatieven zijn er dan? Ik denk: gericht sleutelen aan het aanbod. Ziekenhuizen kunnen echt nog wel efficiencywinst boeken: dezelfde zorg voor minder geld. Vaak wordt gezegd: dat lukte in het verleden niet, waarom nu wel? Maar vergeet niet dat het aanbodbed wel degelijk is opgeschud. Het oude budgetsysteem was wel erg comfortabel.

De maatschappelijke druk op goed presteren is inmiddels opgevoerd en er is een prestatiebekostiging in de maak die een veel directer verband legt tussen productie en vergoeding. In dat proces moeten we zoeken naar instrumenten die de creativiteit aanboren van de ziekenhuizen en van de mensen die daar werken. Met de onzekerheid van nu droogt die creativiteit op. Op drie terreinen is flinke winst te boeken. Maar dan moet het stelsel wel weer de consistentie en stabiliteit krijgen waardoor deze terreinen in veiligheid kunnen worden verkend en ontgonnen.

Aanbodketens
Ik hecht veel waarde aan de aanwezigheid van goede zorg dicht bij de burger. Voor een deel van de behandelingen kan de patiënt zeker reizen. Dat geldt voor sommige electieve zorg die in focusklinieken kan worden geconcentreerd en voor heel complexe zorg die alleen in UMC’s wordt gegeven. Maar voor het grootste deel gaat ziekenhuiszorg over kanker, hart- en vaatziekten en ziekten van de longen en het bewegingsstelsel. Veel van deze patiënten zijn oud en hebben meer dan één klacht. Bovendien zijn deze ziekten vaak chronisch, wat in de praktijk betekent dat met regelmaat acute zorg nodig is. Slim organiseren betekent dus: front offices (ziekenhuizen, ook kleine) dicht bij de mensen, heel goed samenwerken in de back office zodat het geheel toch efficiënt is.

Bij die samenwerking in de back office wordt vaak gedacht aan zaken als inkoop, salarisadministratie of facilitaire diensten. Maar er kan en moet meer. Samen de klinische chemie of de apotheek doen. Met een groep ziekenhuizen een deel van de radiologie in India laten beoordelen. En nog verder: waarom niet met vijf ziekenhuizen een borstkankerteam vormen dat afwisselend op elk van de locaties opereert? Waarom denken we bij ‘concentratie’ zo vaak aan het verrichten van een behandeling op één plaats in plaats van op meerdere plekken door één team van deskundigen? Waarom moet de patiënt altijd bewegen terwijl ook de zorgverlening kan bewegen?

Slimme ziekenhuisketens dus, die prijsafspraken maken en die aanmerkelijke marktmacht in hun regio opbouwen. Dat betekent dat het stelsel de ontwikkeling van dergelijke ketens moet faciliteren in plaats van afremmen. Geen NMa en geen NZa dus. Verder moet worden gekeken of deze ketens zich ook naar andere segmenten van het zorgaanbod kunnen uitstrekken. Een patiënt die een abonnement neemt op een combinatie van een huisarts en een ziekenhuis en een zorgverzekeraar die zulke combinaties aanbiedt? Een gecombineerde bekostiging zou eindelijk een eind kunnen maken aan de nutteloze discussies over welke zorg waar en door wie wordt geleverd. Met slim organiseren is een wereld te winnen.

In een kramp
‘Te oud, te knap, te duur’: het blijft een punt van zorg dat wij in de zorg nog steeds moeilijk komen tot betere vormen van taakverdeling. In het grootste kankercentrum van de wereld, MD Anderson Cancer Center in Houston (VS) werken physician assistants die recepten schrijven, infusen inbrengen, policontroles uitvoeren en betrokken zijn bij onderzoek en onderwijs. Dat is hetzelfde beroep waarover, toen we het in het UMC Utrecht invoerden, Kamervragen werden gesteld: ‘blotevoetendokters in Utrecht’. We schieten nog steeds in een kramp als we praten over nieuwe beroepen of meer onderscheid binnen bestaande beroepen en dat is jammer.

De efficiency van de zorg kan met behoud van kwaliteit omhoog als we in het beroepenveld de bestaande overkwalificaties gaan reduceren. Superspecialisten doen dingen waarvoor generalisten beter geschikt zijn, artsen doen dingen die prima door goed opgeleide niet-medici kunnen worden gedaan en we zullen om de allochtone arbeidsmarkt aan te boren moeten kijken naar nieuwe interessante zorgfuncties onder het niveau van de verpleegkundige. Wordt het daar allemaal slechter van? Integendeel. Gemotiveerde mensen die op hun niveau zitten zijn te prefereren boven artsen en verpleegkundigen die het gevoel hebben niet tot hun recht te komen.

Klein land
Er is een tweede vorm van substitutie waaraan te weinig wordt gedaan: tussen Nederlanders en buitenlanders. Kijk naar een ander klein land als Zwitserland. In het Duitssprekende deel heeft 48 procent van de artsen in de ziekenhuizen een buitenlands diploma; in Romandië, het Franstalige deel, ligt dat lager maar ook nog boven de 30 procent. Een klein land heeft problemen als het moet werven binnen de beperkingen van de eigen arbeidsmarkt. In ons land kennen we de experimenten met Zuid-Afrikaanse verpleegkundigen die niet erg succesvol verliepen. Ik denk dat dit experiment vooral te kleinschalig was en bovendien niet aansloot bij een interne cultuur van enthousiasme over deze ontwikkeling. Dat kan anders, bijvoorbeeld door structurele relaties aan te knopen met buitenlandse werkgevers en opleidingsinstituten.

Al deze ontwikkelingen vragen om het doorbreken van het domeindenken bij de instanties en personen die over de beroepenstructuur en de opleidingen gaan. We hebben heel veel tijd en energie gestoken in het moderniseren van de medische vervolgopleidingen. Het zou mooi zijn als in dat denken ook over de grenzen van de huidige beroepsuitoefening werd gekeken. Wat is het profiel van een MDL-arts als we niet-medici een flink deel van de scopieën laten doen? Hoeveel ziekenhuizen doen experimenten met regionale opleidingencentra (ROC’s) voor operatieassistenten op mbo-niveau? Essentieel is ook een flexibele wetgeving. Voorbehouden handelingen kunnen gemakkelijk verworden tot piketpaaltjes waarmee een bepaald beroep zijn bestaan verzekert. Dat hindert de ontwikkeling van nieuwe werkvormen. Met slim substitueren is nog een wereld te winnen.

Nee zeggen
Verantwoord nee zeggen is een kenmerk van de Nederlandse gezondheidszorg. Wij deden geen beenmergtransplantatie bij patiënten met borstkanker anders dan in trialverband toen in de Verenigde Staten borstkanker de meest gestelde indicatie voor die behandeling was. Achteraf hadden wij gelijk en dat heeft doden gescheeld. Nederland is in vergelijking met België terughoudend geweest met de invoering van de PET-scan; daarom hebben onze zuiderburen er nu te veel. Toen ik aan het einde van mijn opleiding tot oncoloog in het MD Anderson Cancer Center kwam, vroeg ik naar een evaluatie. Ze wilden me graag houden, maar er was ze één ding opgevallen. Vaker dan bij andere fellows was na het intakegesprek de conclusie van de patiënt: we zien van die behandeling af. Soms krijgt de Nederlandse zorg het verwijt conservatief en niet innovatief te zijn. Daar zit wat in. Maar we zijn gelukkig nog ver verwijderd van de opmerking van de New Yorkse hoogleraar gynaecologie die gevraagd naar zijn mening over de achtling in Californië zei: ik ben niet de politieagent van de zorg. De Nederlandse specialisten zijn dat ook niet, maar ze weten wel dat streven naar zinnige en zuinige zorg een collectieve waarde is.

Pompoensoep
Beheersing van de kosten heeft rechtstreeks te maken met het koesteren van zinnige en zuinige zorg. Het systeem van vraagsturing neigt naar de andere kant. ‘U vraagt en wij draaien’ is het tegenovergestelde van nee zeggen maar past wel beter bij marktwerking. Ik bestelde eens in een Amerikaans restaurant een pompoensoepje. De ober zei: ‘Zou ik niet doen meneer, het is meestal nogal zout’. Dat was een heel goede ober maar over zijn levensduur bij dat restaurant had ik niet veel illusies meer.

Nederlandse ziekenhuizen hebben zulke obers en die moeten we koesteren. Dat vraagt vaardigheden die in de opleiding worden geoefend, dat vraagt management dat niet alleen naar volume kijkt, dat vraagt een stelsel dat de vraag niet per definitie dominant maakt over het aanbod en dat aanbieders die daarop hun geld willen maken, weert.

Bijna 50 procent van de CT-scans voor licht hoofdtrauma die op de Amerikaanse spoedeisende hulp worden gemaakt, is volgens alle gangbare regels overbodig. De reden voor die overconsumptie is volgens The New England Journal of Medicine tweeërlei: financieel (fee for service) en patient preference (geen nee zeggen). Dat is het echte probleem van het Amerikaanse zorgstelsel. Er is een wereld te winnen met verantwoord nee zeggen.

prof. dr. G.H. Blijham,

onder meer voorzitter van de raad van toezicht van het
Groene Hart Ziekenhuis in Gouda, lid van de Gezondheidsraad en lid van de raad van advies van de Nederlandse Zorgautoriteit

Correspondentieadres:

ghblijham@planet.nl;

c.c.: redactie@medischcontact.nl

Geen belangenverstrengeling gemeld.

Samenvatting

Het Nederlandse zorgstelsel kan de weg weer vinden aan de hand van enkele uitgangspunten:

- regel weer veel meer vanuit het aanbod in plaats vanuit het vrije spel der krachten;

- zorg dat de NMa wegblijft en de NZa weer aanbodregulator wordt;

- geef positieve incentives aan aanbieders die werken aan ketens en substitutie;

- maak verantwoord nee zeggen tot een door iedereen gedeelde kernwaarde;

- mobiliseer de creatieve in plaats van defensieve krachten van de mensen in de ziekenhuizen.

Lees ook:

• Marktwerking is zorgverschraling
• Marktwerking haalt hart uit de zorg
• Nog altijd te oud, te knap te duur
• Meer nieuws