Een ongepast voorstel

Officiene apotheker hoort niet in de WGBO

Het kabinet overweegt de officiene apotheker onder te brengen in de WGBO. Er zijn echter andere manieren om recht te doen aan de brede taak van de apotheker.

Bij de totstandkoming van de Wet inzake de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO) is de officiene apotheker uitdrukkelijk van de wet uitgesloten.1 De relatie tussen apotheker en patiënt strekt tot het afleveren van geneesmiddelen (met de daarbij behorende zorgplichten), waarbij de regels van (consumenten)koop van toepassing zijn, zo was de redenering.2 Maar de rol van de apotheker is breder dan de verkoop van geneesmiddelen en betreft bijvoorbeeld ook voorlichting en medicatiebegeleiding, ook al komt daar in de praktijk lang niet altijd voldoende van terecht. Is het plan om de officine apotheker onder de WGBO te brengen de geëigende weg om voor die bredere taak een wettelijk kader te bieden?

Realiteit

De WGBO is geconcipieerd vanuit de arts-patiëntrelatie. Dat is een vertrouwelijke aangelegenheid waarbij de patiënt soms veel van zichzelf moet prijsgeven en de arts in persoonlijk contact helpt om het probleem van de patiënt op te lossen.

Ziet men naar de officine apotheek, dan is de realiteit geheel anders dan persoonlijke geneeskundige behandeling. De patiënt heeft meestal geen persoonlijke contact met de apotheker, zoals hij dat wel met de arts heeft. Hij ziet de apotheker zelden en de uitwisseling van gegevens met de apothekersassistent geschiedt in een ruimte waar publiek aanwezig is en kan meeluisteren.

Dat is een heel andere situatie dan die welke staat beschreven in artikel 7: 459 van het Burgerlijk Wetboek, namelijk dat de hulpverlener verrichtingen in het kader van de behandelingsovereenkomst uitvoert buiten de waarneming van anderen dan de patiënt. Zou de apotheker onder de WGBO worden gebracht, dan zou deze zelf het contact met de patiënt dienen te hebben en deze persoonlijk moeten ontvangen in een aparte ruimte.

Rechtsregimes
Er is nog een tweede bezwaar tegen onderbrenging van de officiene apotheker in de WGBO. In dat geval zouden namelijk twee rechtsregimes van toepassing worden: de bepalingen van de koopovereenkomst en die van de WGBO. Bij de koopovereenkomst gaat het om ‘in eigendom overdragen’, bij de WGBO om een persoonlijke dienstverlening. De twee rechtsregimes zijn nogal verschillend en bij gelijktijdige toepasbaarheid bestaat het gevaar van juridische complicaties indien er iets mis gaat. Ten Hoopen oppert de mogelijkheid van een gemengde overeenkomst.3 Maar dat neemt de onduidelijkheid niet weg, zoals blijkt uit artikel 6: 215 van het Burgerlijk Wetboek, dat op dergelijke gevallen betrekking heeft. Beide regimes zijn van toepassing, zegt dat artikel, ‘behoudens voor zover deze bepalingen niet wel verenigbaar zijn of de strekking daarvan in verband met de aard van de overeenkomsten zich tegen toepassing verzet’. Men moet het, anders gezegd, telkens weer uitzoeken.

Competentieproblemen

Als de apotheker wettelijk behandelaar zou worden, kunnen voorts in de verhouding van de apotheker tot de arts gemakkelijk (competentie)problemen ontstaan. Dit kan nadelige effecten hebben voor de patiënt. Zo komt het nu al voor dat de apotheker met de patiënt in discussie gaat en niet wil afleveren omdat hij het met het voorschrijfgedrag van de arts niet eens is. Dat is wel het laatste waar de patiënt op zit te wachten.

Bij het adviseren over en bewaken van geneesmiddelen speelt de apotheker weliswaar een belangrijke rol, maar het voorschrijven wordt bepaald door factoren en oordelen die hij niet kan overzien. De behandelingskeuze ligt bij de arts en moet daar ook blijven.4 De apotheker is adviseur, geen behandelaar.

Het is op grond van genoemde overwegingen niet verstandig de apotheker onder de WGBO te brengen. De WGBO past niet op de apotheek en de situatie wordt er alleen maar meer gecompliceerd door. En die is voor de patiënt toch al moeilijk genoeg.

Wat zijn de redenen voor dit voorstel? Uit het Akkoord op hoofdlijnen tussen het ministerie van VWS en de KNMP van 8 oktober 1999 kan worden afgeleid dat het gaat om de toegang van de apotheker tot patiëntengegevens en om versterking van de positie van de apotheker als ‘farmaceutische zorgverlener’. Met name Ten Hoopen noemt ook het van toepassing verklaren van patiëntenrechten op de geneesmiddelenverstrekking.

Patiëntengegevens

Toegang tot patiëntengegevens door anderen dan de behandelend arts moet vanwege geheim en privacy terughoudend worden benaderd. Tegen een meer algemene toegang van apothekers tot patiëntengegevens bestaat bezwaar. Het kan gaan om zeer persoonlijke zaken die niet zomaar aan iedere apothekersassistente - want dat betekent het - bekend dienen te worden. Bovendien zijn die gegevens voor een beoordeling van de geneesmiddelenverstrekking meestal niet nodig.

Ook is gepleit voor het vermelden van de diagnose op het recept. Daartegen bestaat eveneens bezwaar, nog afgezien van de mening van Cohen dat zulks een ‘enigszins naïeve gedachte’ is en ‘in strijd met de kennis over het farmacotherapeutisch beslisproces.’4

Soms wordt gedacht dat de apotheker door opname in de WGBO toegang tot de patiëntengegevens zou krijgen. Die gedachte is niet juist. Het zijn van hulpverlener in de zin van de WGBO legitimeert daartoe niet. Zo kunnen bijvoorbeeld een psycholoog of een fysiotherapeut naar gelang de werkzaamheden onder de WGBO vallen, maar dat betekent niet dat zij daarmee toegang hebben tot patiëntengegevens.

Toegang

De toegang van anderen dan de behandelend arts is neergelegd in artikel 7: 457 van het Burgerlijk Wetboek. Daarbij gaat het overigens niet om zelfstandige toegang, maar om ‘verstrekking’. Volgens deze bepaling kunnen die anderen informatie krijgen als zij ‘rechtstreeks betrokken zijn bij de uitvoering van de behandelingsovereenkomst’, met daarbij de verdere beperking dat de verstrekking ‘noodzakelijk is voor de door hen in dat kader te verrichten werkzaamheden’. Omdat deze bepaling een uitzondering op de regel is, dient zij restrictief te worden geïnterpreteerd. Het is dan ook niet juist om het begrip ‘rechtstreeks bij de uitvoering van de behandeling betrokken’ op te rekken, alleen omdat allerlei personen kennis willen nemen van patiëntengegevens.

Bij artikel 7:457 is volgens de Memorie van Toelichting gedacht aan ‘personen die de hulpverlener bij zijn werkzaamheden assisteren, zoals dokters- of tandartsassistenten.’ Ook een collega-arts die wordt geraadpleegd met het oog op de behandeling, wordt in de Memorie van Toelichting genoemd. De arbo-arts en verzekeringsarts vallen er niet onder.

Meer in het algemeen zou kunnen worden gezegd dat het genoemde artikel gaat om personen die direct aan de behandeling deelnemen. In bepaalde omstandigheden zou dat bij een ziekenhuisapotheker het geval kunnen zijn, maar bij een officine apotheker, die in een geheel andere setting werkt dan de arts, ligt dat niet voor de hand. Hij komt in beeld als de diagnose is gesteld en de beslissing over de therapie is genomen.

Overigens is voor overleg tussen arts en apotheker een beroep op de WGBO niet nodig. Ook binnen de klassieke leer van de geheimhouding mag de arts met de apotheker overleggen,5 en ook zijn er de betreffende bepalingen in de geneesmiddelenwetgeving. Men hoeft zich voor overleg over de medicatie van de patiënt dus niet in de bocht van de WGBO te wringen.

Farmaceutische zorgverlener

De positie van de officine apotheker staat enigszins onder druk. De eigenbereiding van geneesmiddelen speelt nog maar een geringe rol en de verstrekking van geneesmiddelen zal geleidelijk ook in andere kaders gaan plaatsvinden dan de officine apotheek, wellicht zelfs via postorderfarmacie. Ook een andere ontwikkeling, namelijk de toenemende protocollering van het medisch handelen, inclusief de geneesmiddelenprescriptie, beperkt de rol van de apotheker op het individuele vlak. Vanwege deze ontwikkeling is het begrijpelijk dat de apotheker probeert zijn rol te versterken, maar dat is nog geen argument om hem onder de WGBO te brengen.

De apotheker kan bij de steeds ingewikkelder wordende geneesmiddelenmarkt een belangrijke deskundigheid inbrengen. Hij kan dat doen in het FT(T)O, bij de totstandkoming van protocollen, in bijscholing van artsen en dergelijke. Voorts heeft hij verplichtingen in individuele gevallen op grond van de geneesmiddelenwetgeving, bijvoorbeeld als hij vermoedt dat de arts zich vergist. Opname in de WGBO is voor de uitvoering van deze taken niet nodig.

Rechten van de patiënt

Ook bij de koopovereenkomst die de apotheker met de patiënt heeft, gelden verplichtingen ten opzichte van de patiënt. Maar er zijn daarnaast wel specifieke rechten die bescherming behoeven.

Een voorbeeld is de privacy. Voor de bescherming van de persoonsgegevens is er de Wet Bescherming Persoonsgegevens. Die zou kunnen worden aangevuld met WGBO-achtige bepalingen op dit gebied, onder meer ten aanzien van de ruimtelijke privacy, die bij apotheken veel te wensen overlaat.

Ook zouden voor de informatie aan de patiënt, de positie van minderjarigen en dergelijke regelingen kunnen worden getroffen. Die zouden kunnen worden opgenomen in de geneesmiddelenwetgeving, waarin ook andere verplichtingen van de apotheker staan.

Maar het heeft voordelen om de rechten van de patiënt civielrechtelijk te regelen, zodat deze de mogelijkheid heeft zijn rechten rechtstreeks ten opzichte van de apotheker te handhaven. De WGBO is daar echter naar opzet en formulering niet voor geschikt. Eerder zou men, met Ten Hoopen, kunnen denken aan enkele bepalingen in een specifieke afdeling in het Burgerlijk Wetboek.

Onduidelijkheid

De regering kan haar plannen om de apotheker in de WGBO te brengen, beter later varen. Het leidt alleen maar tot onduidelijkheid en verwringing van de WGBO. Eerder moet worden gekoerst naar het opnemen in het Burgerlijk Wetboek van enkele bepalingen over de rechten van de patiënt.

In zo’n regeling zouden ook bepalingen kunnen worden opgenomen over goed apothekerschap en de rol van de apotheker ten opzichte van de behandelend arts. Verder zou de afstemming tussen farmaceutische dienstverlening en het koopkarakter van de geneesmiddelenlevering er in kunnen worden uitgewerkt. n

prof. dr. H.J.J. Leenen,
emeritus hoogleraar sociale geneeskunde en gezondheidsrecht

Correspondentieadres: Oosterpark 46, 1092 AN  Amsterdam

SAMENVATTING

l Het contact tussen patiënt en apotheker verschilt van de behandelingsrelatie waarvan sprake is in de WGBO

l  Het onderbrengen van de apotheker in de WGBO leidt dan ook tot onduidelijkheid en verwringing van deze wet.

l Toch zijn er redenen om in het Burgerlijk Wetboek specifieke bepalingen op te nemen over de rechten van de patiënt ten opzichte van de apotheker, over goed apothekerschap en de afstemming tussen farmaceutische dienstverlening en het koopkarakter van geneesmiddelenlevering.

Referenties
1. De ziekenhuisapotheker valt wél onder de WGBO. De patiënt heeft immers een overeenkomst met het ziekenhuis, niet met de ziekenhuisapotheker afzonderlijk.  2. Leenen HJJ. Handboek Gezondheidsrecht, deel II, Gezondheidszorg en recht. Houten/Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum, 1996.  3. Hoopen M. ten. Zorg op recept, Boom, 2001.  4. Cohen A. Klassensubstitutie van geneesmiddelen. Tussen kostenreductie en de positie van professionals in de gezondheidszorg. NTvG 2002; 146(12): 552.  5. Leenen HJJ, Gevers JKM. Handboek Gezondheidsrecht, deel I, Rechten van mensen in de gezondheidszorg. Houten/Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum, 2000.

Brieven

10-6-2002

De apotheker als behandelaar
Leenen meent dat de apotheker niet onder de WGBO mag vallen omdat hij adviseur en niet behandelaar is (MC nr.22/2002, blz.864-866). Deze statische opvatting van de taak van de apotheker dient herzien te worden. In de eerste plaats zal het tekort aan huisartsen het nodig maken dat de apotheker meer van het werk van deze hulpverleners zal overnemen. Zo is het te verwachten dat een beroep op hem zal worden gedaan om herhalingsrecepten te verzorgen. Dit vindt al lang plaats in Engeland. Ook de in te voeren Bachelor/Master opleiding voor zowel het beroep van medicus als van apotheker zal de bestaande scheiding van taken waarschijnlijk doen verminderen. In het kader hiervan ligt het voor de hand dat beide beroepen onder eenzelfde wetgeving gaan vallen. Daar de apotheker ook vertrouwelijk met patiëntengegevens om moet gaan, is het niet aannemelijk dat de Wet op de bescherming van persoonsgegevens (WPR) hem zal verhinderen aan de nodige informatie te komen.
Oegstgeest, Juni 2002

D.O.E.Gebhardt

Prof. Leenen maakt in zijn artikel een denkfout. Het artikel is onder meer gebaseerd op de het idee het werk van de apotheker te beschouwen is als verkoop. Dit miskent, althans voor zover het niet de ‘handverkoop’ van niet-recept-geneesmiddelen betreft, de aard van het werk van de apotheker.

Koop is gedefinieerd (BW, artikel 7:1) als de overeenkomst waarbij de een zich verbindt een zaak te geven en de ander om daarvoor een prijs in geld te betalen. Dit is nader uitgewerkt in artikel 7:9: de verkoper moet de verkochte zaak in eigendom overdragen en de zaak in bezit van de koper stellen.

De aflevering van een geneesmiddel is niet te vergelijken met verkoop volgens het BW. De aflevering van geneesmiddelen betreft het effectueren van de door de arts geïnitieerde farmacotherapie. Het gaat niet om het overdragen van eigendom, maar om het zorgen voor het goede geneesmiddel voor de juiste patiënt en het overdragen van de juiste informatie. De eigendomsoverdracht van het geneesmiddel is niet relevant. Het is zeer goed voorstelbaar dat de apotheker geneesmiddelen aflevert die zijn ingekocht door bijvoorbeeld ziektekostenverzekeraars. Ook wordt de patiënt geen normale eigenaar van de geneesmiddelen. Hij kan bijvoorbeeld de geneesmiddelen niet doorverkopen. Ook de prijs die bij consumentenkoop van belang is, speelt bij de aflevering van een receptgeneesmiddel geen normale rol. De geneesmiddelen worden immers vaak op grond van een zorgverzekering afgeleverd.

Tenslotte. Al sinds de tijd van Thorbecke bestaat specifieke overheidsregelgeving voor de aflevering van geneesmiddelen. Hiermee is al anderhalve eeuw erkent dat de apotheker een zorgverlener is, die een andere taak heeft dan de winkelier. De bedoeling van de WGBO was om voor andere zorgverleners af te komen van de onvolkomenheden van de overeenkomst tot het verrichten van enige diensten. Dezelfde bedoeling ligt ten grondslag aan het voorstel om het werk van de apotheker onder de WGBO te brengen.

Mr drs John Lisman
14 juni 2002