Een moment voor bezinning

Vijf jaar visiteren bij kinderartsen

Visitatie van medisch specialisten eindigt in een vertrouwelijk rapport met conclusies en adviezen. Maar wat wordt daarmee gedaan? Na vijf jaar visiteren bij kinderartsen zijn de aard van de aanbevelingen en de acties die daaruit volgden, geëvalueerd.

Sinds 1994 is de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK) bezig met het visiteren van kindergeneeskundige praktijken zonder opleiding. Er zijn in totaal negentig visitaties uitgevoerd. Omdat de NVK visitatie verplicht heeft gesteld, zijn alle praktijken minstens één maal aan bod geweest. Visiterende kinderartsen bezoeken collega’s gedurende een hele dag om een beeld te krijgen van de praktijk.1 Ze voeren gesprekken met de kinderartsen en met de professionals met wie de kinderartsen direct samenwerken, zoals verpleegkundigen, gynaecologen en huisartsen. Bovendien spreekt de visitatiecommissie met de directie en het stafbestuur. Doel is het geven van bruikbare adviezen om de praktijk(voering) te verbeteren en het voorhouden van een spiegel. Het staat de kinderartsen overigens vrij om de adviezen naast zich neer te leggen. De NVK verwacht echter dat de adviezen worden overgenomen. Na vijf jaar, de normale periode tussen twee visitaties, wordt gecheckt in hoeverre dat is gebeurd. Maakt de visitatiecommissie zich echter zorgen over een praktijk, dan wordt al na twee of drie jaar gevisiteerd (hervisitatie) of wordt om een schriftelijke voortgangsrapportage gevraagd. Visitaties kunnen (nog) niet tot sancties leiden.

Inmiddels is de NVK bezig met de tweede ronde visitaties. Een moment voor bezinning. Want visiteren is tijdrovend en de vraag is of die investering opweegt tegen de baten. Het implementeren van de aanbevelingen zou het belangrijkste winstpunt moeten zijn. Een ander voordeel is dat door visiteren duidelijk wordt op welke punten de kindergeneeskundige zorg in praktijken zonder opleiding kan worden verbeterd. En verder wilde de NVK weten wat de sterke en zwakke punten zijn van het visitatieprogramma.

Aanbevelingen opgevolgd?

Om te onderzoeken waar mogelijkheden liggen om de zorg te verbeteren, hebben we de aanbevelingen van alle visitatierapporten doorgenomen. Vervolgens zijn deze aanbevelingen geclusterd naar onderwerp. Een aanbeveling kan uit meer adviezen bestaan. Ook de adviezen zijn geclusterd naar onderwerp. Zeer specifieke of moeilijk te clusteren adviezen bleven buiten de telling.

Van twintig aselect gekozen kindergeneeskundige praktijken die in de eerste vier jaar zijn gevisiteerd, onderzochten we of de aanbevelingen ook zijn opgevolgd. Voor elke praktijk is over de eerste drie aanbevelingen een vragenlijst opgesteld. Dit waren voor die praktijk in principe de belangrijkste aanbevelingen. Over de overige aanbevelingen hebben we dus geen informatie verkregen. Omdat een aanbeveling uit meer adviezen kon bestaan, is per advies gekeken of het is opgevolgd en zo nee, waarom niet. Ten slotte hebben we vragen gesteld over sterke punten van het visitatieprogramma en over punten die zijn te verbeteren. Van de twintig vragenlijsten kwamen er negentien retour. Het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO heeft het onderzoek uitgevoerd. Het CBO vervulde gedurende vijf jaar de rol van ambtelijk secretaris van de visitatiecommissie.

In de afgelopen vijf jaar zijn negentig visitaties uitgevoerd bij 85 praktijken. Per visitatie zijn gemiddeld 12,8 adviezen gegeven. Bij drie praktijken was sprake van een hervisitatie, bij twee praktijken vond om organisatorische redenen eerdere visitatie plaats. Adviezen die verschillende keren aan dezelfde praktijk zijn gegeven, zijn één keer meegeteld.

De meeste adviezen gaan over het verbeteren van de organisatie, omdat de visitaties zich met name richten op de praktijkvoering.

We kunnen concluderen dat kinderartsen hun praktijken beter moeten organiseren: meer vooruit denken, meer inzicht in wat gedaan moet worden en beter structureren van het werk. Problemen komen vaak voort uit tijdgebrek, hetgeen blijkt uit het grote aantal aanbevelingen over formatie-uitbreiding, samenwerking met andere vakgroepen en het concentreren van de klinische zorg op één locatie.

Zestig procent van de geëvalueerde adviezen is opgevolgd. De adviezen die het meest zijn opgevolgd zijn: uitbreiding van de formatie, concentratie van de klinische kindergeneeskunde, afstemmen/protocolleren van de zorg onderling en met anderen. De eerste twee adviezen zijn gericht aan de directies van de ziekenhuizen omdat de meeste kinderartsen in dienstverband werken. Meer moeite hebben de kinderartsen met het opstellen van een beleidsplan en een jaarverslag (beide in 50% van de gevallen opgevolgd).

Zelfinzicht
De meeste kinderartsen stellen het inzicht dat ze door het visitatieprogramma krijgen zeer op prijs. Voorafgaand aan de visitatie moeten de kinderartsen een vragenlijst invullen. De lijst bevat stellingen waarop ze zelf moeten invullen hoe goed ze op dat aspect zijn. Verder horen de kinderartsen aan het einde van de dag hoe de verschillende disciplines waarmee zij samenwerken tegen hen als vakgroep aankijken. Daarnaast krijgen ze feedback         van de commissie. De aanbevelingen en opmerkingen van de commissie zijn gebaseerd      op kwaliteitscriteria die de NVK heeft opgesteld. Deze criteria betreffen bijvoorbeeld statusvoering, het maken van visite en de registratie van praktijkgegevens.

Impuls

De kinderartsen waarderen de wijze waarop de visitatiecommissies functioneren en de goede sfeer waarin de gesprekken met de commissie plaatsvinden. De visitatie ervaren ze als impuls en steun tot verandering. Het invullen van de vragenlijst vinden ze tijdrovend, maar zinvol. Dit valt af te leiden uit de evaluatieformulieren die de gevisiteerden na afloop van de visitatie hebben ingevuld. Slechts in enkele gevallen is er kritiek geuit op het functioneren van de commissie.

De geënquêteerde kinderartsen  noemen verschillende punten om het visitatieprogramma te verbeteren. Een snellere follow-up is wenselijk, dus eerder dan na vijf jaar. Ook is er behoefte aan spiegelinformatie vanuit andere praktijken: bijvoorbeeld hoe registreren anderen, hoeveel secretariële ondersteuning hebben zij?

Betere patiëntenzorg
Uit de evaluatie blijkt dat visitatie kinderartsen inzicht geeft in wat ze doen en hen motiveert om verbeteringen in hun werk aan te brengen. Maar wordt de patiënt er ook beter van? Kindergeneeskundige visitaties beïnvloeden de patiëntenzorg niet direct. Een visitatie richt zich met name op het systeem waarbinnen wordt gewerkt: welke voorwaarden moeten aanwezig zijn om goede patiëntenzorg te leveren? Als daaraan is voldaan, is de kans groot dat er ook goede zorg wordt geleverd. 85 procent van de mogelijkheden tot verbetering heeft te maken met het systeem waarin mensen werken.2

Toekomst

De NVK gebruikt de uitkomsten van dit onderzoek om het visitatieprogramma te evalueren en bij te stellen. Het onderzoek sterkt de NVK in haar gedachte dat visitatie een goed instrument is om de kwaliteit van de praktijkvoering van kinderartsen te verbeteren. De kinderartsen accepteren het instrument, hetgeen onder andere blijkt uit het feit dat 60 procent van de adviezen wordt opgevolgd.

Momenteel is visitatie binnen de NVK een monodisciplinaire activiteit die (voornamelijk) gericht is op het verbeteren van de voorwaarden voor het verlenen van goede zorg. Er zijn verschillende vernieuwingen gaande. Een daarvan is het ontwikkelen van een multidisciplinaire aanpak. Hierbij staat niet een groep professionals, maar het proces van zorg centraal. Zo wordt de visitatie van de Intensive Care door artsen en verpleegkundigen gezamenlijk uitgevoerd. Een andere vernieuwing is om niet alleen naar voorwaarden te kijken maar ook naar resultaten: wat is de kwaliteit van het handelen? Er zijn verenigingen die uitkomstindicatoren hanteren of die tijdens een visitatie een patiënt laten behandelen. Bij tandarts-parodontologen worden tijdens een visitatie twee patiënten met een specifieke indicatiestelling behandeld.3 Verder kan ook vanuit patiëntenperspectief naar kwaliteit worden gekeken: patiëntenverenigingen kunnen dan bijvoorbeeld zitting hebben in een visitatiecommissie. Hiermee is bij visitaties nog geen ervaring opgedaan. Uiteindelijk zal de kwaliteit van de verleende zorg maatgevend moeten zijn. Hier heeft de beroepsgroep momenteel echter nog weinig inzicht in.

Effectiever visiteren

De evaluatie leverde een beeld op van de mogelijkheden om de kinderartsenpraktijken zonder opleiding te verbeteren. Duidelijk werd welke aanbevelingen deze kinderartsen zelf kunnen implementeren en welke aanbevelingen problemen opleveren. Zo kunnen we nagaan in hoeverre kinderartsen moeten worden ondersteund bij het invoeren van aanbevelingen. Hieraan wordt inmiddels gewerkt. De NVK doet mee aan het project Kwaliteitsconsultatie4 dat wordt uitgevoerd door een extern adviesbureau. Doel ervan is de visitaties effectiever te maken. Gedurende twee jaar worden aselect gekozen maatschappen ondersteund bij het invoeren van aanbevelingen. De resultaten van dit project worden in 2001 verwacht.

Moet het visitatieprogramma voor niet-opleidingspraktijken ook worden ingevoerd bij opleidingspraktijken? Visitatie van opleiding is tenslotte meer gericht op de kwaliteit van opleiding dan op de kwaliteit van zorg. Inmiddels is bij enkele niet-academische opleidingspraktijken al een sterk gecomprimeerde vorm van ‘kwaliteitsvisitatie’ uitgevoerd. Dit wordt momenteel geëvalueerd in het concilium paediatricum. Knelpunt hierbij is het tijdsbeslag voor gevisiteerden en voor visitatiecommissies.

Er is dus nog veel stof voor studie en gesprek. Vooralsnog gaat de NVK door met de visitaties in de huidige vorm. Het kwaliteitsbureau van de NVK, dat in januari 2000 is opgericht, krijgt een belangrijke rol bij de verdere ontwikkeling van het visitatie-instrument, bij de ondersteuning bij het implementeren van aanbevelingen en bij het aanpakken van punten die de zorg verbeteren. <<

Drs. M.L. de Boer,

Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, mede-grondlegger en uitvoerder van het visitatieprogramma van de NVK.
J.G. Drewes,

kinderarts, Westfries Gasthuis te Hoorn, was vijf jaar lid van de centrale commissie visitatie n.o.p. NVK.
R.A.A. Pelleboer,

kinderarts, Diaconessenhuis / Catharina Ziekenhuis Eindhoven, was vijf jaar voorzitter van de centrale commissie visitatie n.o.p. NVK.

Correspondentieadres: Marieke de Boer, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, Postbus 20064, 3502 LB Utrecht, tel. 030 284 3953.

SAMENVATTING

* Visitatie is een goed instrument voor kinderartsen om hun praktijkvoering te verbeteren.

* Zestig procent van de onderzochte adviezen is door de kinderartsen opgevolgd. De meeste adviezen betroffen beleidsmatige zaken zoals het opstellen van jaarverslagen, beleidsplannen en het registreren van praktijkgegevens.

* Na vijf jaar visiteren beraadt de NVK zich op de vragen hoe het visitatieprogramma verder kan worden ontwikkeld en hoe kinderartsen ondersteund kunnen worden bij het implementeren van de aanbevelingen.

Literatuur

1. Lombarts, MJMH et al. Kinderartsen visiteren kinderartsen. Medisch Contact 1994; 49; 16: 529-30.  2. Deming, in Walton, H. The Deming Management Method; New York. The Putnam Publishing Group, 1988.  3. Schouten, LMT et al. Leren Inspecteren. Medisch Contact 2000, 35. 1203-5. 4. Lombarts MJMH, et al. Hulp bij kwaliteitsverbetering. Medisch Contact 1999; 54: 238-40.