Downfall, een vrije val
Plaats een reactieDokters kunnen geen sociale problemen oplossen
Bij sociaal kwetsbare groepen kan uitval in het werk het begin zijn van een negatieve spiraal van gezondheidsklachten, afnemende sociale participatie en sociale problemen. Uiteindelijk belanden deze mensen in de onderklasse. Artsen blijken onbedoeld een onderdeel van het probleem.
De heer X is 41 jaar en van Marokkaanse afkomst. Op 16-jarige leeftijd is hij naar Nederland gekomen in het kader van gezinshereniging. De heer X trouwde op 24-jarige leeftijd en kreeg vijf kinderen van wie de oudste nu 16 en de jongste 2 jaar oud is. Hij heeft, behalve taalonderwijs in Nederland, geen opleiding genoten.
Op 22-jarige leeftijd ging hij in een slachterij werken. Na tien jaar kwam hij ten gevolge van nek- en schouderklachten in de ziektewet. Na een jaar ziektewet en een periode van negen maanden in de WAO, werd hij weer goedgekeurd. De heer X ging hiertegen in beroep, maar verloor en kwam vervolgens in de bijstand. Hij heeft nooit meer gewerkt.
Op het moment van het medisch onderzoek heeft hij nog steeds pijnklachten aan de nek en schouders. De specialist in het ziekenhuis heeft gezegd dat de klachten altijd zouden blijven. Oefentherapie en fysiotherapie hebben niet geholpen. Hij slikt al vele jaren tweemaal daags ibuprofen.
Drie jaar geleden zijn benauwdheidsklachten en pijn op de borst ontstaan. De longarts heeft astmatische bronchitis vastgesteld en medicatie voorgeschreven. De heer X houdt echter last van pijn op de borst. De cardioloog kon niets vinden. De heer X weet zeker dat hij iets aan zijn hart heeft, maar dokters in Nederland zoeken onvoldoende omdat ze geen tijd hebben. Hij is moe en wil het liefst de hele dag slapen.
De cardioloog heeft hem aangeraden te gaan sporten, maar daar is hij te moe voor. De heer X is op uitdrukkelijk verzoek van de huisarts naar de Riagg gegaan, maar daar is hij na enkele gesprekken weggebleven. De heer X ligt overdag op de bank en heeft veel zorg van zijn vrouw nodig. Zijn vrouw heeft echter vaak hoofdpijn. Geluid van de kinderen kan hij moeilijk verdragen. Hij wordt snel boos op ze. Dat laatste emotioneert hem.
Desastreus
Bedrijfsartsen die naast hun bedrijfsgeneeskundige werkzaamheden medische keuringen verrichten voor een sociale dienst, worden regelmatig geconfronteerd met een desastreus beloop bij mensen bij wie hun bemoeienis in een eerder stadium blijkbaar is mislukt. Het curatieve apparaat is geleidelijk vastgelopen.
Deze mensen, meestal mannen met een lage sociaaleconomische status (SES) en opvallend vaak van Turkse of Marokkaanse afkomst, zijn na uitval in hun werk (door gezondheidsklachten, problemen op het werk of ontslag om bedrijfseconomische redenen) in een neerwaartse spiraal beland. Ze leven het leven van een ernstig zieke patiënt en komen uiteindelijk maatschappelijk gezien in de onderklasse terecht, de kaste van chronisch werkelozen, de uitzichtlozen.
Dit beloop wordt in dit artikel een downfall genoemd: een negatieve spiraal bij mensen uit een sociaal kwetsbare groep (lage SES, immigrantenstatus) bij wie zowel gezondheidsklachten als verminderde sociale participatie en sociale problematiek (wat betreft gezin, financiën en huisvesting) een rol spelen. Deze factoren lijken elkaar in stand te houden en zelfs te versterken.
Trampoline
In Nederland hebben zich de afgelopen jaren grote veranderingen voorgedaan op het gebied van de sociale zekerheid. Er heeft een overgang plaatsgevonden van een uitkering als sociaal recht naar een incentive-paradigma.1 Van vangnet naar trampoline. Ook voor gemeenten heeft dit grote gevolgen gehad. Sinds 1 januari 2004 zijn gemeenten volledig verantwoordelijk voor zowel het betalen van de bijstandsuitkeringen als het activeren van bijstandsgerechtigden. Als gevolg hiervan ligt de nadruk in het beleid op volumebeheersing.2 Door geslaagde re-integratietrajecten bij voornamelijk kansrijke bijstandscliënten (afromen), een strengere selectie aan de poort en intensievere fraudebestrijding is dit beleid succesvol gebleken.3 Met het uitstromen van de kansrijken loopt men nu echter ook aan tegen een groep minder kansrijke bijstandscliënten, het zogenaamde granieten bestand.4
Nu is dit probleem natuurlijk oude wijn in nieuwe zakken.5 Sociale uitsluiting die tot een cirkel van ellende leidt, werd al in de eerste helft van de negentiende eeuw beschreven - zowel in British Medical Journal als in de boeken van Charles Dickens. Om de zoveel tijd wordt deze onderklasse herontdekt en vervolgens genegeerd. De socioloog Engbersen spreekt van het Columbus-complex.6
Zwarte schaap
De omvang van de onderklasse blijft ondanks veel beleid stabiel. Engbersen veronderstelt dat de uitkeringsafhankelijke positie van kwetsbare groepen wordt bestendigd door publieke bijstandsgeheimen: we willen er liever niet te veel vanaf weten. De onderklasse als het zwarte schaap van de familie. Om werkelijk iets te veranderen, moet worden geïnvesteerd in onderwijs, sociale huisvesting en gezondheidszorg: een sociaaleconomische aanpak. Dit gebeurt echter niet, omdat het probleem van de onderklasse wordt gereduceerd tot gedragsproblemen en ziektebeelden. Zij wordt gemedicaliseerd (en als het om jongeren gaat gecriminaliseerd).6
De vraag is of artsen de sociaaleconomische problemen van de onderklasse medicaliseren of dat de mensen uit deze klasse gewoon een slechtere gezondheid hebben. Sociaaleconomische gezondheidsverschillen zijn nu eenmaal een weerbarstig fenomeen met grote gevolgen op velerlei gebied.7 Zo toont onderzoek van het Sociaal Cultureel Planbureau de belangrijke rol aan van een slechte gezondheid bij verminderde sociale participatie.8 Een slechte gezondheid blijkt het sterkste directe effect te hebben op de ernst van sociale uitsluiting - sterker dan factoren als beheersing van de Nederlandse taal en het hebben van een uitkering. Directeuren van Sociale Diensten schatten in dat vier op de tien bijstandscliënten niet bemiddelbaar zijn naar regulier werk.2 Belangrijkste belemmering is de gezondheid.4
Keuring
Het is dan ook niet verwonderlijk dat Sociale Diensten in het kader van uitstroomtrajecten regelmatig behoefte hebben aan een medische keuring. Sociaal-geneeskundigen (bedrijfsartsen, verzekeringsartsen of artsen van een GGD) die voor dit doel worden ingehuurd, voeren deze keuringen uit. Na de keuring mag gezondheid geen punt van discussie meer zijn. Dit brengt de keuringsarts bij een cliënt met een downfall in een onmogelijke positie: óf hij stelt de objectief medische beperkingen vast op basis van de medische stoornis, óf hij medicaliseert de voor een groot gedeelte niet-medische problematiek in de ijdele hoop dat de persoon op de juiste wijze wordt geholpen. In het eerste geval wordt de persoon bijna zeker overvraagd (en ziet hij deze steevast terug voor een medische herkeuring), in het tweede geval blijft iemand gevangen in een kansloze situatie. Keurende artsen dragen zo (ongewild) bij aan het medicaliseren van de primair sociaaleconomische problematiek van de onderklasse.
Somatische fixatie
Hoe gaan curatief werkende artsen om met patiënten met gezondheidsklachten waar een wereld van sociale problematiek achter schuilgaat?9 Het zal hierbij vaak gaan om patiënten met Onverklaarde Chronische Klachten (OCK). Deze groep wordt gekenmerkt door een lage SES en frequent doktersbezoek.10 Een groep patiënten die artsen in het algemeen als moeilijk beschouwen.11 Medicalisering vindt plaats als artsen overmatig inzetten op het niet missen van fout-negatieve diagnosen.12 Of steeds weer nieuwe behandelingen aanbieden zonder de uitzichtloze sociale context op te pakken, zoals bij de heer X. En wat zijn de gevolgen voor de communicatie?
We weten dat de kwaliteit van de communicatie van invloed is op de gezondheid van de patiënt.13, 14 En we weten ook dat patiënten met een lage SES en patiënten van niet-westerse afkomst zich hierbij in een nadelige positie bevinden.15-17 Hierbij kan men denken aan onjuiste vooronderstellingen en een sceptische houding (total body pain-syndroom).11, 18 Het kan haast niet anders dan dat curatief werkende artsen (onbedoeld) van invloed zijn op een downfall.
Dit is ook begrijpelijk vanuit het gereviseerde (Nijmeegse) begrip somatische fixatie. In dit model is bij het voortbestaan van onbegrepen lichamelijke klachten, het proces van fixatie, ook de rol van de arts (en de omgeving) belangrijk.11 Dit in tegenstelling tot het begrip somatisatie dat, in de definitie van Lipowski, de fixatie ziet als een eigenschap van de patiënt.19
Mijn conclusie is dat medicalisering door artsen plaatsvindt, maar niet zo expliciet als Engbersen doet voorkomen. Keuringsartsen worden in een onmogelijke positie gebracht en curatief werkende artsen worden onbedoeld onderdeel van een downfall. Bij de patiënt leidt dit tot een toenemend verlies van vertrouwen op een goede afloop. Er is dan ook eerder sprake van demoralisering dan van medicalisering.
Hygiënisten
Dit valt dokters echter niet te verwijten. Het is een resultaat van hoe onze gezondheidszorg is vormgegeven. In dit verband is een opmerking aan het eind van het artikel van de aangehaalde schrijvers uit Nijmegen interessant. Zij adviseren ter voorkoming van somatische fixatie enerzijds een patiëntgerichte werkwijze, het zoeken naar common ground, en anderzijds het relativeren van de monolithische positie van het medisch model - wat echter niet zal opwegen tegen de invloed van de kliniek.11
Dat is logisch, geneeskunde is nu eenmaal primair klinische geneeskunde. Een erfenis van de zege van de klinisch geneeskundigen over de Hygiënisten (waaronder veel armendoctoren) eind negentiende eeuw.20 Het gedachtegoed van de Hygiënisten (het in verband brengen van geneeskunde met sociale vraagstukken) heeft zich destijds niet kunnen verankeren op universiteiten en in de medische professie. Hierdoor is de geneeskunde haar directe zicht op de invloed van maatschappelijke factoren op gezondheid en de culturele vormgeving hiervan kwijtgeraakt.21 In sociaal gezien rustige tijden of bij patiënten bij wie persoonlijke kenmerken meer op de voorgrond staan, zal dat mogelijk niet zon probleem zijn.
Maar ten tijde van grote sociale veranderingen zoals nu (immigratie, globalisering, ingrijpende hervorming van het socialezekerheidsstelsel) wordt dit bij sociaal kwetsbare groepen een serieus probleem. Dokters voelen dit natuurlijk aan. Daarom blijft de vraag ook steeds weer terugkeren in hoeverre de sociale context van de patiënt tot het werkterrein van artsen behoort.22-25 Hoe het ook zij, we kunnen in ieder geval vaststellen dat het systeem er niet op is ingericht.26 Klinische dokters kunnen nu eenmaal geen sociale problemen oplossen.
Boedelscheiding
Waar zijn de Hygiënisten gebleven? Na de wetten van Thorbecke in 1865 vond er een boedelscheiding plaats tussen openbare en particuliere gezondheidszorg. Volksgezondheid werd politiek. De Hygiënisten kwamen veelal terecht in de relatief machteloze inspectie en hun invloed nam snel af.20 Hygiënisten zijn geschiedenis. Achteraf gezien is een van de voornaamste verdiensten van de Hygiënistische beweging geweest dat zij de volksgezondheid tot politiek item heeft gemaakt - zo zelf bijdragend aan haar eigen ondergang.20
Deze volksgezondheid, tegenwoordig publieke gezondheidszorg, richt zich momenteel weer sterk op de sociale omgeving.27 Veel aandacht gaat uit naar veertig krachtwijken.28 Dit behelst een integrale aanpak van geconcentreerde sociale problematiek - net zoals Engbersen die voorstaat.6 Vanuit gezondheidsperspectief zullen hierbij interventies voor specifieke groepen belangrijk zijn, zoals intersectoraal beleid voor groepen met achterstanden.29 Dit betekent dat er afspraken moeten worden gemaakt tussen de eerstelijnszorg en de openbare gezondheidszorg, zodat deze twee werelden weer nader tot elkaar komen.28
Spanningsveld
Wat kunnen artsen doen? Ze zullen de politiek een handje moeten helpen. Een belangrijke oorzaak voor het onoplosbare karakter van diverse maatschappelijke themas is namelijk het spanningsveld tussen politieke rationaliteit (de politieke urgentie) en technisch-wetenschappelijke rationaliteit.30
Als we beseffen dat politiek gezien preventie geen dankbaar onderwerp is, er sprake is van publieke bijstandsgeheimen en de overheid bij lokaal gezondheidsbeleid voor zichzelf een voorwaardenscheppende rol ziet weggelegd, hoeven we geen Cassandra te zijn om te voorspellen wat er waarschijnlijk (niet) gaat gebeuren.6, 30, 31 Artsen kunnen (gemeente-)politici daarom helpen door complexe gezondheidsproblematiek in de onderklasse politiek urgent te maken. Dit zou een rol kunnen zijn voor KNMG-districten of LHV-Kringen. Artsen worden tot nu toe node gemist in dit zo relevante debat.32
Hayo Lasschuijt, bedrijfsarts, De Bilt
Correspondentieadres:
;
c.c.:
Beeld: Marcel van den Bergh, HH
Geen belangenverstrengeling gemeld.
Ter wille van de privacy is de casusbeschrijving zodanig aangepast dat het onmogelijk is deze tot een bestaande persoon te herleiden.
Literatuur
1. Veen R van der. Institutionele veranderingen, sociale bescherming en sociale ongelijkheid. In: Engbersen G, Vrooman JC, Snel E. Armoede en verzorgingsstaat. Vierde jaarrapport Armoede en sociale uitsluiting. Amsterdam: AUP,1999.
2. WWB-monitor. Centrum voor Arbeid en Beleid in opdracht van Divosa. Utrecht: Divosa, 2007.
3. Stegeman H, Vuren A van. Wet Werk en Bijstand: een eerste kwantificering van effecten. Een CPB document. Den Haag: Centraal Planbureau, 2006.
4. Post B, Bakker I. Een bestaan in de bijstand, belemmeringen en beleid. Den Haag: Elsevier:2000.
5. Editors choice. Social exclusion: old problem, new name. BMJ 2001; 323: 174.
6. Engbersen G. Publieke bijstandsgeheimen. Het ontstaan van een onderklasse in Nederland. Amsterdam: Amsterdam: University Press, 2006.
7. Mackenbach JP. Maak bestrijding van sociaal-economische gezondheidsverschillen speerpunt van beleid. TSG 2007;85(1)9-10.
8. Jehoel-Gijsbers G. Sociale uitsluiting in Nederland. SCP-publicatie 2004/17. Den Haag: Sociaal en Cultureel Planbureau, 2004.
9. Maassen H. Over gemeenschapszin wordt niet meer gerept. Harry Nijhuis, bijzonder hoogleraar grote stad en gezondheidszorg. Medisch Contact 2003; 58 (20): 794-6.
10. Verhaak PFM, Meijer SA, Visser AP, Wolters G. Onverklaarde chronische klachten verdwijnen niet altijd. Huisarts Wet 2007; 50 (2): 42-6.
11. Lucassen PLBJ, olde Hartman TC, Borghuis M. Somatische fixatie. Een nieuw leven voor een oud begrip. Huisarts Wet 2007; 50 (1): 11-5.
12. Maassen H. Ontregelde functies. Somatoforme stoornissen als een biologische reactie op stress. Medisch Contact 2002; 57 (8): 794-6.
13. Suarez-Almazor ME. Patient-physician communication. Curr Opin Rheumatol 2004; 16: 91-5.
14. Kaplan SH, Greenfield S, Ware JE Jr. Assessing the effects of physician-patient interactions on the outcomes of chronic disease. Med Care 1989; 27 (3 Suppl): S110-27.
15. Meershoek A, Krumeich A, Desain L. Arbeidsongeschiktheid, re-integratie en etniciteit. Onderzoek uitgevoerd in opdracht van de Inspectie Werk en Inkomen uitgevoerd door Sectie Gezondheidsethiek en Wijsbegeerte. Maastricht: Universiteit Maastricht, 2004.
16. Willems S, Maesschalk S de, Deveugele M, Derese A, Maeseneer J de. Socio-economic status of the patient and doctor-patient communication: does it make a difference? Patient Educ Couns. 2005;56:139-46.
17. Harmsen H, Meeuwesen L, Wieringen J van, Bernsen R, Bruijnzeels M. When cultures meet in general practice: intercultural differences between GPs and parents of child patients. Patient Educ Couns. 2003; 2: 99-106.
18. Dijkstra HN. Onverklaarde lichamelijke klachten bij een Turkse populatie. Uit: Van Meekeren E, Limburg-Okken A, May R. Culturen binnen psychiatrie-muren. Geestelijke gezondheidszorg in een multiculturele samenleving. Amsterdam: Boom, 2002.
19. Lucassen PLBJ, olde Hartman TC, Borghuis M. Reactie op ingezonden brief. Huisarts Wet 2007; 50 (3): 124.
20. Houwaart ES. De Hygiënisten. Artsen, staat en volksgezondheid in Nederland 1840-1890. Groningen: Historische Uitgeverij Groningen,1991.
21. Showalter E. Hystories. Hysterical epidemics and modern culture. New York/Picador London: Columbia University Press, 1997.
22. Weel C van. Context en medisch handelen. Een visie vanuit de huisartspraktijk. Huisarts Wet 2001; 44 (11): 494-7.
23. Verheij T, Pieters R, Rutten G, Hoes A. Huisarts, blijf bij je klinische leest! Huisarts Wet 2006; 49 (2): 72-4.
24. Hemert AM. van. Geestelijke volksgezondheid: een zorg van velen. Ned Tijdschr Geneeskd 2002; 146 (12): 1864-7.
25. Hutschemaekers GJM, Tiemens BG. Het einde van een sectorale ggz. Ontwikkelingen trends en controverses in Nederland. Tijdschrift voor Psychiatrie 2006; 48 (1): 251-6.
26. Bijl SB. Geweld in gezinnen gezien. Medisch Contact 2008; 63 (5): 187-9.
27. Hoeijmakers M, Leeuw E de, Kenis P, Vries NK de. Lokaal gezondheidsbeleid: een beleidsentrepreneur voor integraal beleid. TSG 2007; 85 (1): 43-6.
28. Kuijpers L , Ruwaard D, Kooten E van. Gezonde krachtwijken. TSG 2007; 85 (7): 360-2.
29. Lucht F van der. Veertig gezonde krachtwijken. TSG 2007; 85(7): 357-9.
30. Burm MEJ, Kruijf K de. Beleidsmakers vervallen dikwijls in herhaling; een voorbeeld uit de zorg. TSG 2007; 85 (6): 310-2.
31. Schnabel P. Gezond gedrag en hoe preventie werkt. TSG 2007; 85(1): 10-1.
32. Maassen H. Een nieuw kompas. Richard Horton: In het hart van de geneeskunde zit een leugen. Medisch Contact 2003; 58 (48): 1850-3.
Reactie van prof. dr. G. Engbersen (niet in blad gepubliceerd):
Aanvalsplan maatschappelijke onderklasse
Godfried Engbersen*
Woensdag 19 juni jl. presenteerde de gemeente Rotterdam het Aanvalsplan perinatale sterfte . Er komen in Rotterdam twee nieuwe geboortecentra en gratis kraamzorg voor de laagste inkomens. Daarmee hoop de stad Rotterdam de relatief hoge babysterfte in achterstandswijken, waar veel allochtonen wonen, terug te dringen. Ik denk dat Hayo Lasschuijt dit initiatief met veel instemming zal begroeten. Net zoals ik met grote instemming zijn stuk heb gelezen.
Ik denk dat voor artsen een cruciale rol is weggelegd voor het vragen van aandacht voor de maatschappelijke onderklasse. Nu voert in Nederland vooral de Britse arts, psychiater en schrijver Theodore Dalrymple het hoogste woord, maar zijn analyses over het onverantwoordelijke, zelfdestructieve en pathologische gedrag van mensen aan de onderkant zijn veel te normatief en miskennen de invloed van maatschappelijke factoren en instituties. Het is mooi dat in Rotterdam dat wel wordt onderkend.
Het voorbeeld van Lasschuijt is veelzeggend. Een (laaggeschoolde) Marokkaanse man komt op jonge leeftijd naar Nederland, belandt op veel te jonge leeftijd in de bijstand en ontwikkelt diverse fysieke en psychische klachten. Hij lijdt eronder en zijn gezin lijdt er onder. In mijn eigen onderzoek heb ik dit soort processen vaak gezien. Het verlies van werk (deels om redenen van gezondheid) leidt tot een reeks van ongelukken in andere sociale sferen (met name verlies van partner, sociale netwerken en van gezondheid). De gezondheidsproblematiek is veelal slechts het symptoom van een achterliggende sociale problematiek. Het is goed als artsen daar oog voor hebben, zoals de hygiënisten van vroeger en de sociaal geneeskundigen van nu (denk aan het werk van Johan Mackenbach).
De Franse socioloog Bourdieu(1) gebruikte in zijn spraakmakende studie over sociaal lijden in Frankrijk (The Weight of the World) ooit het beeld van de Hippocratische traditie in de geneeskunde. De ware geneeskunde begint met kennis van onzichtbare ziekten, dat wil zeggen met kennis van feiten waarvan de patiënt zelf zich niet altijd bewust is of die hij is vergeten te noemen. Bourdieu: The same holds true for social science, which is concerned with figuring out and understanding the true causes of the malaise that is expressed only through social signs that are difficult to interpreted because they seem so obvious. I am thinking of the outbreaks of senseless violence at sport events or elsewhere, about racist crimes, about the electoral success of the prophets of doom ( )
Deze woorden sluiten naadloos aan bij de analyse van Lasschuijt. De gezondheidsklachten van de Marokkaanse vader zijn eerder een symptoom van zijn problematische positie dan de oorzaak. Er moet voor de Marokkaanse vader een betere maatschappelijke rol zijn weggelegd dan permanente uitkeringsafhankelijkheid met bijbehorende fysieke en sociaal-psychologische klachten. En waarbij zijn sociale status steeds meer verweven raakt met zijn ziekterol. Vaak vinden arts en patiënt elkaar stilzwijgend in het medicaliseren van een probleem, maar er is ook sprake van een strenger keuringsregime waarbij mensen worden goedgekeurd zonder dat er aandacht is voor de achterliggende sociale problematiek. Ik lees de bijdrage van Lasschuyt als een pleidooi voor een intelligenter openbaar gezondheidszorg-, sociaal zekerheid- en werkgelegenheidbeleid. Misschien moeten er naast de nieuwe geboortecentra, ook een aantal participatiecentra worden opgezet die een aanvalsplan maatschappelijke onderklasse ontwikkelen.
* Godfried Engbersen is hoogleraar Algemene Sociologie aan de EUR
(1) Pierre Bourdieu et al. (1999) The Weight of the World. Social Suffering in Contemporary Society. Cambridge: Polity Press
- Er zijn nog geen reacties
