Doel gemist, missie geslaagd
Plaats een reactiePoli verkort toegangstijden minder dan gehoopt
Beter afgestemde controleprocedures, meer telefonische consulten en grotere betrokkenheid van de reumaverpleegkundige waren de wapens van de polikliniek Reumatologie van het UMC Utrecht in de strijd tegen de wachtlijsten. Die zijn daarmee weliswaar niet geheel weggewerkt, maar de gunstige neveneffecten van de WZW-aanpak smaken toch naar meer.
De toegangstijden op de polikliniek Reumatologie van de zorgeenheid Reumatologie & Klinische Immunologie van het UMC Utrecht liepen alsmaar op, zowel voor nieuwe patiënten als voor de patiënten die onder controle zijn. Daardoor nam de werkdruk toe en ontstond bij de medewerkers een gevoel van machteloosheid.
Patiënten met beginnende reumatoïde artritis moeten zo vroeg mogelijk worden gediagnosticeerd, want door snel een agressieve medicamenteuze behandeling in te zetten is de ziekte eerder onder controle en ontstaan er minder beschadigingen aan de gewrichten. Vanwege de intensieve behandeling van deze patiëntengroep is het aantal controleafspraken ook toegenomen. In de eerste twee jaar van hun ziekte komen zij gemiddeld tien keer per jaar naar de polikliniek. De meeste patiënten met reumatoïde artritis blijven levenslang onder controle.
Een gevolg van de lange toegangstijden is dat zowel onze patiënten als onze verwijzers gingen bellen om een eerdere afspraak te krijgen. Er werd veel druk uitgeoefend op het personeel aan de balie. Assertieve patiënten kregen vaak eerder een afspraak dan patiënten bij wie het medisch probleem urgentie vergde.
Er was dus alle reden om te streven naar een toegangstijd van een week voor zowel nieuw verwezen patiënten als voor controlepatiënten. Werken zonder wachtlijst bood bovendien een gelegenheid om onderdelen van de zogeheten patient centered approach toe te passen.(1 2) Voorwaarde om patiëntgestuurde zorg te implementeren is een korte toegangstijd.(3-6)
De polikliniek Reumatologie is een open polikliniek, dat wil zeggen dat iedere patiënt kan worden verwezen maar dat we in principe alleen patiënten met inflammatoire reumatische aandoeningen in zorg nemen. De polikliniek is gebonden aan een maximum aantal eerste administratieve consulten. Er zijn gemiddeld 16.000 patiëntencontacten per jaar. Tijdens het project werkten op de polikliniek zes reumatologen en vijf arts-assistenten in opleiding tot reumatoloog; naast de patiëntenzorg hebben zij taken op het gebied van onderwijs, onderzoek en management.
De polikliniek hanteert al jaren een maximale toegangstijd van twee tot drie weken als norm voor nieuwe patiënten. Voorheen was de toegangstijd echter meer dan zeven weken.
Om de toegangstijd tot een week te bekorten, moesten we een wachtlijst van 250 nieuwe patiënten wegwerken. In het voorjaar van 2003 werd de wachtlijst door alle op de polikliniek werkzame artsen grotendeels (229 patiënten) in twee inhaalslagen ingelopen. Echter, de toegangstijd daalde slechts tijdelijk en liep uiteindelijk zelfs op tot bijna 60 dagen. Het aantal nieuwe patiënten bleek met 25 procent te zijn toegenomen.
Navraag bij de vier poliklinieken Reumatologie in de regio leerde dat de toegangstijd voor nieuwe patiënten daar varieerde van 9 tot 26 weken. Verder bleek een van de poliklinieken een patiëntenstop te hebben ingevoerd. Aangezien het UMC Utrecht toch nog de kortste toegangstijd had, zijn de patiënten van deze laatste polikliniek waarschijnlijk naar onze polikliniek verschoven. Vanwege de oplopende toegangstijd is een beperkt postcodebeleid ingevoerd waardoor na drie maanden de toegangstijd enigszins afnam.
Bij de start van het project was de toegangstijd voor controlepatiënten (vooral patiënten met reumatoïde artritis) opgelopen tot ruim 10 weken. Dat betekent dat het voor patiënten die tussen de controleafspraken door problemen hadden, moeilijk was om eerder en op korte termijn op een van de reguliere spreekuren te worden ingepland. Dat leidde tot veel overboekingen op de reguliere spreekuren. We hadden de indruk dat belangrijke beslissingen over aanpassing van de medicatie steeds vaker tussen de reguliere spreekuren door werden genomen. Anderzijds werden reumatoïde-artritispatiënten ook regelmatig op vaste controleafspraken gezien terwijl hun ziekte relatief rustig verliep. Genoeg reden dus om kritisch naar onze werkwijze en vooral naar de manier van controleren te kijken.
Om inzicht te krijgen in de manier van controleren bij patiënten met reumatoïde artritis legden we aan alle artsen schriftelijk 21 patiëntenprofielen voor. De artsen werd gevraagd om voor iedere patiënt de controlevoorkeur aan te geven. Negen artsen (81%) werkten mee aan het invullen van de patiëntenprofielen. De wijze van controle verschilde sterk tussen de artsen. Bij slechts één patiënt waren zes van de negen artsen eensluidend over de wijze van controleren, bij acht patiënten waren vijf artsen het met elkaar eens, bij negen patiënten vier artsen en bij de overige drie patiënten was nog minder consensus. De figuur toont een patiëntenprofiel en de controlemogelijkheden.
Tijdens twee bijeenkomsten voor alle reumatologen, arts-assistenten en reumaverpleegkundigen werd aan de hand van de patiëntenprofielen de manier van controleren bij patiënten met reumatoïde artritis besproken. We bespraken met name de mogelijkheid van telefonische consulten en de optie om de reumaverpleegkundige niet alleen in te schakelen voor voorlichting, maar ook voor controle van patiënten met stabiele reumatoïde artritis ondanks gebruik van cytotoxische medicatie. Na de bijeenkomsten vulden zes artsen opnieuw hun voorkeurscontrole bij de patiëntenprofielen in. De consensus over de manier van controleren was op papier in ieder geval toegenomen.
Het effect van de bijeenkomsten op de toegangstijd voor de gehele polikliniek was direct merkbaar. De toegangstijd daalde in zeven maanden van 75 naar 30 dagen. We stelden ook vast dat in de vakantietijd en in de periode waarin de zorgeenheid veel onderwijs verzorgt, de toegangstijd tot de polikliniek oploopt. In volgende vakantie- en onderwijsperiodes krijgen alle artsen de mogelijkheid een extra spreekuur te doen voor controlepatiënten
conform de adviezen van het advanced access-model.(1)
Tussen artsen verschilden de behaalde resultaten sterk. Sommigen wisten de wachttijd bijna tot een week te bekorten, bij anderen was veel minder effect op de toegangstijd waarneembaar. De oorzaak voor deze verschillen is vooralsnog onduidelijk. Mogelijk verschillen de patiëntenpopulaties van de betreffende arts, heeft hij moeite met het loslaten van patiënten of met het overdragen van een gedeelte van de zorg aan de reumaverpleegkundige.7
De spreekuren van de reumaverpleegkundigen werden zodanig aangepast dat binnen de bestaande spreekuren de toegangstijd voor patiënten met reumatoïde artritis steeds minder dan een week bleef.
Een jaar na de start van het pilotproject werden zes reumatologen en arts-assistenten aan de hand van een standaardvragenlijst geïnterviewd. Uit de interviews bleek dat men zich betrokken voelt bij het project en achter de hoofdlijnen van het project staat.
Alle artsen hanteerden in meerdere of mindere mate de voorgestelde interventies voor controlepatiënten waarbij ze aangaven veel vaker dan voorheen de reumaverpleegkundige in te schakelen. Ook maakte men veel meer gebruik van telefonische consulten in plaats van de gebruikelijke controleafspraken. Slechts enkele reumatologen benutten de mogelijkheid om extra spreekuur te doen tijdens vakantie- en onderwijsperiodes. Men was teleurgesteld over het oplopen van de toegangstijd voor nieuwe patiënten; het wegwerken van het grootste deel van de wachtlijst voor nieuwe patiënten betekende voor individuele artsen veel extra werk.
De manier waarop in het eerste jaar is gekozen voor de weg der geleidelijkheid, werd gewaardeerd. Een dringende suggestie aan de projectgroep was deze werkwijze in de toekomst te handhaven en geen maatregelen dwingend op te leggen.
Meerdere keren werd aangegeven dat de aard van het spreekuur lijkt te veranderen onder invloed van de ingezette interventies. Omdat een patiënt minder vaak bij de arts op controle komt, lijkt er meer te bespreken tijdens een consult.
De geïnterviewde artsen vinden dat de polikliniek ook na afloop van het CBO-project moet blijven werken aan het verder beperken van de toegangstijden voor nieuw verwezen patiënten en controlepatiënten en zij willen zich hiervoor inzetten. De meeste artsen geven aan dat een projectgroep die
initieert en enthousiasmeert, hierbij een belangrijke voorwaarde is. De rol van de projectgroep wordt als ondersteunend ervaren.
Door de manier van controleren van patiënten met reumatoïde artritis inzichtelijk te maken, door open met alle op de polikliniek werkzame artsen en reumaverpleegkundigen te discussiëren over de manier van controleren en door de reumaverpleegkundigen te betrekken bij de controle, kon in zeven maanden de toegangstijd voor controlepatiënten met 40 procent worden bekort.
Door de lange toegangstijd tot de poliklinieken in de omgeving van het UMC Utrecht maar vooral door een patiëntenstop voor nieuwe patiënten in een van de poliklinieken is het niet gelukt de wachtlijst voor nieuwe patiënten terug te dringen tot één week. Waarschijnlijk was de huidige wachttijd voor nieuwe patiënten nog veel langer geweest als de polikliniek niet de extra 229 nieuwe patiënten had gezien. Momenteel wordt onderzocht of het mogelijk is al bij het aanmelden van een nieuwe patiënt vast te stellen of er sprake is van een inflammatoire reumatische aandoening zoals reumatoïde
artritis of van een niet inflammatoire aandoening. Hoewel het in tegenspraak is met de principes van advanced access, wordt het invoeren van een gedifferentieerde wachtlijst voor deze twee groepen patiënten in overweging genomen.
Tijdens nieuwe consensusbijeenkomsten zal het controlebeleid voor patiënten met reumatoïde artritis opnieuw worden besproken om de toegangstijd verder te bekorten tot een week. Daarnaast wordt het begrip patiëntgestuurde zorg geïntroduceerd. Deze manier van controleren van patiënten met chronische aandoeningen blijkt het aantal controles aanzienlijk te verminderen zonder verlies van kwaliteit en tot grote tevredenheid van patiënten.3-6 We verwachten dat de toegangs-tijd voor controlepatiënten verder zal afnemen.
Evaluatie van het project toonde betrokkenheid van alle deelnemende artsen en een duidelijke voorkeur om de manier van werken van het projectteam en de ingeslagen werkwijze van de polikliniek voort te zetten.
Het Doorbraak-project Werken zonder Wachtlijst gaf de polikliniek de mogelijkheid langs de weg der geleidelijkheid organisatorische en medisch-inhoudelijke verbeteringen te combineren waardoor er sprake was van afname van werkdruk en grote betrokkenheid van artsen. De grootste winst (die
niet objectief te meten is) werd behaald door openlijk vraagtekens te zetten
bij de manier van werken en door de overtuiging dat het mogelijk is zelf invloed uit te oefenen op toegangstijden. Deze winst lijkt veel groter dan het feit dat het bekorten van de toegangstijd niet geheel werden gerealiseerd.
dr. A.A.M. Blaauw,
reumatoloog
drs. E. Ton,
internist, arts-assistent reumatologie in opleiding
drs. S.A.P. Simons,
verpleegkundig hoofd Zorgeenheid
drs. B.J. Raadgever*,
stafmedewerker zorg
Universitair Medisch Centrum Utrecht, Zorgeenheid Reumatologie en Klinische Immunologie
* Divisie Interne Geneeskunde en Dermatologie
drs. M.B.V. Rouppe van der Voort,
adviseur,
Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO
Correspondentieadres: Dr. A.A.M. Blaauw, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Zorgeenheid Reumatologie en Klinische Immunologie, HP F02.127. Postbus 855000, 3508 GA Utrecht, e-mail:
.
SAMENVATTING
- De polikliniek Reumatologie van het UMC Utrecht heeft gepoogd de toegangstijden voor controlepatiënten en voor nieuwe patiënten te verkorten tot minder dan een week.
- Het is niet gelukt de toegangstijd voor nieuwe patiënten te verminderen, maar er hebben wel 229 extra consulten plaatsgevonden. Oorzaken van het mislukken waren de lange toegangstijden van de poliklinieken in de omgeving en het instellen van een patiëntenstop door een van die poliklinieken.
- Door het controlebeleid inzichtelijk en bespreekbaar te maken is de toegangstijd voor controlepatiënten wel sterk verminderd.
- Evaluatie van het project toonde betrokkenheid van alle deelnemende artsen, waardering voor de weg der geleidelijkheid en een duidelijke voorkeur om in de gekozen richting door te gaan.
Referenties
1.
Murray M, Tantau C. Same day appointments: exploding the access paradigm. Fam Pract Manag. 2000; 7: 45-50
2.
Berry LL, Seiders K, Wilder SS. Innovations in Access to Care: a Patient-Centered Approach. Ann Intern Med. 2003; 139: 568-74.
3.
Hewlett S et al. Patient-initiated hospital follow-up for rheumatoid arthritis. Rheumatology 2000; 39: 990-7.
4.
Kirwan JR et al. Clinical and psychological outcome from a randomised controlled trial of patient-initiated direct-access hospital follow-up for rheumatoid arthritis extended to 4 years. Rheumatology 2003; 42: 422-6.
5.
Williams JG et al. Open access follow up for inflammatory bowel disease: pragmatic randomised trial and cost effectiveness study. BMJ 2000; 320: 544-8.
6.
Robinson A, Thompson DG, Wilkin D, Roberts C. Guided self-management and patient-directed follow-up of ulcerative colitis: a randomised trial. Lancet 2001; 358; 976-81.
7.
Wat is uw volgende controleafspraak voor deze patiënt?
Patiëntenprofiel:
Vrouw, 1929; reumatoïde artritis sinds 1992. Anamnese: moe, geen klachten over haar reumatoïde artritis; medicatie: methotrexaat 5 mg/week, NSAID, foliumzuur; lichamelijk onderzoek: geen artritis; laboratoriumonderzoek: bezinkingssnelheid 8, ALAT 26; conclusie: rustig stadium reumatoïde artritis; medicatie: idem.
Voorkeuren van negen reumatologen voor een controleafspraak met de patiënt van wie het profiel hierboven is weergegeven
1 : op initiatief patiënt;
2 : na drie maanden door reumaverpleegkundige en na zes maanden reumatoloog;
3 : na drie maanden door reumatoloog;
4 : na vier maanden door reumatoloog;
5 : na zes maanden door reumatoloog;
6 : na twaalf maanden door reumatoloog;
7 : na minder dan één maand door reumatoloog;
8 : laboratoriumcontrole na drie maanden en telefonisch consult;
9 : anders nl.: ...........
- Er zijn nog geen reacties
