Diagnostische winst

Vrij toegankelijke echocardiografie is nuttige ondersteuning voor huisarts

In Zuidoost-Limburg kan de huisarts echocardio­grammen laten maken van patiënten met onder meer dyspnoe, cardiaal geruis of perifeer oedeem. Daardoor is snellere behandeling mogelijk en worden veel onnodige verwijzingen vermeden.

Door de vergrijzing wordt de huisarts geconfronteerd met een toenemend aantal patiënten met hypertensie, kortademigheid, perifeer oedeem en cardiaal geruis. Preventie en vroege diagnostiek zijn erg belangrijk om hartfalen te voorkomen of het beloop van dit ziektebeeld te vertragen.

Voor een huisarts die beperkte diagnostische middelen tot zijn beschikking heeft, is het moeilijk om bij patiënten met kortademigheid en perifeer oedeem te differentiëren tussen klachten van cardiale en van niet-cardiale herkomst. Bij patiënten met kortademigheid kan een normaal elektrocardiogram of een normale BNP-waarde (brain natriuretic peptide) in het bloedplasma linker- of rechterventrikeldisfunctie met een ruime mate aan zekerheid uitsluiten. Helaas is de positief voorspellende waarde van beide onderzoeken aanzienlijk minder. Hierdoor blijft de etiologie vaak onzeker.

Het is bekend dat zelfs zeer ervaren cardiologen een flink percentage fouten maken bij de beoordeling van cardiaal geruis. Echocardiografie kan in dit geval uitkomst bieden om tot een sluitende diagnose te komen.

Om de diagnostiek voor huisartsen te verbeteren zonder de kosten extreem te laten oplopen, is in de regio Zuidoost-Limburg in december 2002 een project gestart, waarbij huisartsen een echo­cardiogram konden aanvragen zonder dat dit hoefde te leiden tot een bezoek van de patiënt aan de polikliniek cardio­logie.

Spelregel

De huisartsen konden een echocardiogram aanvragen zonder de patiënt naar een cardioloog te hoeven verwijzen. Dit gebeurde in eerste instantie voor de indicaties kortademigheid, perifeer oedeem en cardiaal geruis. Later werden hieraan de indicaties atriumfibrilleren, hypertensie en verdenking op congenitale afwijking toegevoegd. Spelregel was dat de huisarts in zijn verwijsbrief aangaf op welke indicatie hij verwees, welke medicatie de patiënt gebruikte en wat het resultaat was van het lichamelijk onderzoek. Een cardioloog of een arts-assistent cardiologie onder supervisie van de cardioloog maakte het echocardio­gram; de cardioloog schreef onmiddellijk een verslag.

Het verslag bevatte de bevindingen van het onderzoek en een behandel-­­advies aan de huisarts. De huisarts besloot daarop of hij de patiënt wilde verwijzen. Werden er echter ernstige afwijkingen gevonden, dan kreeg de huisarts het advies de patiënt te verwijzen naar de polikliniek cardiologie. Alle huisartsen die patiënten hadden ingestuurd voor een echocardiogram, kregen een enquête met de vraag waarom zij de patiënt hadden ingestuurd, wat zij zelf al aan diagnostiek en therapie hadden verricht en wat er met de patiënt was gebeurd.

Cardiaal geruis

Tussen december 2002 en oktober 2007 werd voor 655 patiënten een echocardiogram aangevraagd. Aan alle huisartsen die patiënten hadden ingestuurd, werd per patiënt een enquêteformulier gestuurd. De formulieren van 229 patiënten (34%) werden geretourneerd. De verdere rapportage betreft deze patiëntengroep. Het gaat om 98 mannen (43%) en 131 vrouwen (57%); de jongste was 6 jaar oud en de oudste 95 jaar. De verwijsindicaties staan in figuur 1.

Veel van de patiënten met dyspnoe (46%) en van degenen met cardiaal geruis (53%) hadden een verhoogde bloeddruk.

Figuur 2 toont de afwijkingen die door het echocardiogram aan het licht kwamen bij patiënten met kortademigheid. Belangrijk aortakleplijden werd frequenter gezien indien de kortademigheid samenging met cardiaal geruis of perifeer oedeem.

In figuur 3 is te zien welke afwijkingen werden gevonden bij patiënten die waren verwezen vanwege cardiaal geruis.

Van de patiënten verwezen vanwege cardiaal geruis hoorde de huisarts in 70 procent van de gevallen een cardiaal geruis, maar wist niet of het een functioneel geruis betrof. In 13 procent van de gevallen betrof het een geruis dat door een andere arts was gehoord (bijvoorbeeld een keurend arts of een bedrijfsarts).

Van de patiënten die waren verwezen vanwege cardiaal geruis, was 7 procent bekend met hypertensie, 10 procent had een andere cardiale aandoening en bij 16 procent werd tevens aan hartfalen gedacht.

Figuur 4 laat zien wat er na het echocardiogram gebeurde met deze groep patiënten.

Bij de patiënten verwezen vanwege dyspnoe dacht de huisarts in 66 procent van de gevallen aan hartfalen. Bij 11 procent van de patiënten werd gedacht aan pulmonale dyspnoe, maar werd het echocardiogram gebruikt om cardiale pathologie uit te sluiten. In 8 procent van de gevallen wist de huisarts niet of het cardiale of pulmonale dyspnoe betrof. Bij 12 procent van de patiënten werd gedacht aan een klepaandoening als oorzaak van de dyspnoe. In 3 procent van de patiënten was de diagnose voor de echo in het geheel niet duidelijk. 5 procent van de patiënten was tevoren bekend met hypertensie. Bij in totaal 19 procent van de patiënten werd een cardiaal geruis gehoord.

Figuur 5 toont wat er na het echocardiogram gebeurde met de patiën-ten die waren verwezen vanwege dys­pnoe.

De functiediagnostiek die cardio­logen verrichten voor huisartsen bleef tot nu toe beperkt tot het maken en interpreteren van electrocardiogrammen (ecg’s). Bij een ouder wordende bevolking is er echter behoefte aan uitgebreidere diagnostiek zoals echocardiografie en fietsergometrisch onderzoek. Met echocardiografie is het mogelijk zonder veel meerkosten specifieker te diagnosticeren en zodoende tot een betere behandeling te komen.

Bij de diagnostiek van hartfalen en cardiaal geruis blijft de anamnese en het lichamelijk onderzoek de hoeksteen van de diagnostiek. Helaas biedt dit onvoldoende houvast voor een definitieve diagnose. Een echocardiogram kan in deze gevallen tegen lage kosten uitkomst bieden. Een mogelijk nadeel kan een overvloed aan werkzaamheden binnen het echolab zijn indien er onvoldoende criteria worden gehanteerd voor verwijzing. De huidige ervaring in Zuidoost-Limburg toont aan, dat een open access-echoservice de diagnostiek van huisartsen optimaliseert.

Kosten en baten

Hoewel een echocardiogram in eerste instantie duurder is dan bijvoorbeeld een thoraxfoto, een ecg of een BNP-bepaling geeft de hogere diagnostische waarde een besparing in de verdere behandeling van de patiënt. In ieder geval leidt een huisartsecho tot minder verwijzingen naar de tweede lijn en minder aanvullende diagnostiek vanuit de tweede lijn. In de Zuidoost-Limburgse studie resulteerde de huisartsecho in 73 procent minder verwijzingen voor de indicatie cardiaal geruis en 60 procent minder verwijzingen voor de indicatie dyspnoe. Bij minder dan een derde van de patiënten was verwijzing naar een cardioloog noodzakelijk.

In 58 procent van de patiënten met een cardiaal geruis en 32 procent van de patiënten met dyspnoe was de pathologie van dien aard, dat de patiënt kon worden gerustgesteld. In de gehele groep van patiënten die voor open access-echocardiografie werd verwezen, kon bij 44 patiënten (17%) geen cardiale afwijking worden vast­gesteld.

In elke regio dienen tussen huisartsen en verzekeraar afspraken te worden gemaakt over de vergoeding van het honorarium en de vergoeding voor het ziekenhuis. Deze afspraken zijn uiteraard volledig afhankelijk van de ter plaatse geldende afspraken voor het aanvragen en uitvoeren van eerstelijnsdiagnostiek in meer algemene zin.

Concluderend kan men zeggen, dat onder strikte omstandigheden open acces-echocardiografie een zinvolle service is. Het kan de diagnostiek en behandeling van patiënten met hart­falen, klepafwijkingen en andere aandoeningen zoals hypertensie en atriumfibrilleren aanzienlijk verbeteren tegen een geringe toename van de kosten. 

dr. L.H.B. Baur, cardioloog, Atrium Medisch Centrum Parkstad, Heerlen

drs. C.L.B. Lodewijks-vd Bolt, cardioloog, Atrium Medisch Centrum Parkstad, Heerlen

dr. T. Lenderink, cardioloog, Atrium Medisch Centrum Parkstad, Heerlen

dr. H.E.J.H. Stoffers,  medisch-wetenschappelijk onderzoeker, Universiteit Maastricht

R.A.G. Winkens, Universitair Docent, Universiteit Maastricht

Correspondentieadres:

lbr01@atriummc.nl

;

cc:

redactie@medischcontact.nl

Geen belangenverstrengeling gemeld.

Klik

hier

voor het PDF van dit artikel