De rijzende ster van een oude bekende

De doktersassistente wordt steeds belangrijker

Een cervixuitstrijkje, bloeddrukcontrole, een wrat aanstippen, de doktersassistente knapt steeds meer klussen op die voorheen door de huisarts werden verricht. Volgens de Tweede Nationale Studie gebeurt dit tot beider tevredenheid; knelpunten zijn vooral van praktische aard: de assistente heeft onvoldoende tijd en geen ruimte.

Er verschijnen de laatste jaren steeds meer ‘nieuwe gezichten’ in de huisartspraktijk. Bij vier op de tien huisartsen is inmiddels een ‘praktijkondersteuner op HBO-niveau’ (POH) werkzaam.1 En terwijl hun introductie nog gaande is, treden weer andere nieuwe disciplines toe zoals de nurse practitioner (NP) en de physician assistant (PA). Dat deze ontwikkelingen elkaar in zo’n hoog tempo opvolgen, is eenvoudig te verklaren. De huisartsenzorg kampt met een tekort dat niet op korte termijn is op te lossen. Nieuwe disciplines worden opgevoerd als oplossing voor het huisartsentekort. Juist daarom is het interessant te kijken hoe het is gesteld met een oude bekende: de praktijkassistente of doktersassistente. Zij is immers niet meer weg te denken uit de praktijk en is al jarenlang de rechterhand van de huisarts. Hoe heeft dit beroep zich ontwikkeld en worden de mogelijkheden wel ten volle benut?

Het NIVEL onderzocht in het kader van de Tweede Nationale Studie2 hoe de assistente zich in de loop der jaren heeft ontwikkeld, welke taken aan haar worden gedelegeerd, wat huisartsen hiervan vinden en in hoeverre er nog mogelijkheden zijn om via de assistente de werkdruk van de huisarts te reduceren en het huisartsentekort aan te pakken. Voor dit onderzoek zijn in 2001 246 assistenten en 185 huisartsen geënquêteerd, verspreid over het gehele land. De resultaten vergeleken we met cijfers uit een enquête onder 158 assistenten in 19873 en 436 huisartsen in 1990.4

Professioneler

Het beroep van praktijkassistente is de afgelopen decennia in rap tempo geprofessionaliseerd. Assistenten zijn beter opgeleid, hun arbeidsrechtelijke positie is sterker en duidelijker geworden en met name op het medisch-technische vlak zijn hun taken aanzienlijk uitgebreid.

In de loop der jaren is het aantal gediplomeerde doktersassistenten sterk toegenomen. In 1987 was bijna zes op de tien (56%) assistenten gediplomeerd doktersassistente, in 2001 waren dit er acht op de tien. Dat deze ontwikkeling nog volop gaande is, zien we als we kijken naar de elkaar opvolgende cohorten. In het oudste kwartiel (45+) van 2001 waren bijna zes van de tien assistenten gediplomeerd terwijl dat in de jongste leeftijdsgroep bij vrijwel alle assistenten (97%) het geval is. Van het oudste kwartiel in 1987 was nog maar eenderde gediplomeerd. Ongeveer eenderde van dit cohort bestond toen uit echtgenotes van de huisarts, die op één na allemaal ongediplomeerd waren.

Ook de werksituatie van assistenten is verbeterd. Acht op de tien assistenten beschikken over een eigen werkruimte waarin ze zelfstandig patiënten kunnen behandelen tijdens het spreekuur van de huisarts. In 1987 beschikte tweederde over een dergelijke werkruimte. In 1987 had tweederde een schriftelijke arbeidsovereenkomst, in 2001 was dat toegenomen tot 86 procent. Het aandeel assistenten dat werd betaald volgens de richtlijnen van de KNMG, nam toe van 65 procent in 1987 tot 93 procent in 2001. Sinds 1994 vallen assistenten onder een CAO.

Verschuivende taken

Het takenpakket is breed en bestaat onder andere uit medisch-technische taken, laboratoriumwerkzaamheden, management (‘regelwerk’), administratie, intake en voorlichting. Aan het einde van de jaren ’80 en het begin van de jaren ’90 kwam uit een aantal studies, waaronder de Eerste Nationale Studie, naar voren dat er nog ruimte was om het takenpakket van assistenten uit te breiden, met name met medisch-technische taken.3 5 6 Op dit vlak hebben ook de grootste verschuivingen plaatsgevonden.

In het algemeen gaven assistenten in 2001 aan meer medisch-technische taken te verrichten dan in 1987.

Van de 23 medisch-technische taken (afgeleid uit ‘het beroepsprofiel van de doktersassistente’) die werden voorgelegd, oefenden de assistenten er vijftien significant vaker uit dan veertien jaar geleden. In figuur 1 is de toptien van grootste veranderingen weergegeven. De grootste verschuiving heeft zich voorgedaan in het aantal assistenten dat cervixuitstrijkjes maakt: in 1987 deed slechts 3 procent dat wel eens, in 2001 meer dan de helft. Deze toename komt vooral doordat het bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker in 1987 nog niet standaard in de huisartspraktijk werd verricht. Ook hypertensiecontroles worden aanzienlijk vaker door assistenten gedaan: in 1987 deed 41 procent dit wel eens, in 2001 was dit meer dan verdubbeld: 88 procent. Andere handelingen die assistenten veel vaker zijn gaan verrichten, zijn wratten aanstippen met vloeibare stikstof, oren uitspuiten en longfunctieonderzoek met de peak-flowmeter. 53 procent van de assistenten hield in 2001 zelfstandig een spreekuur (niet in figuur).

Voldoening

Onder huisartsen bestaat een vrij grote consensus over taakdelegatie. Taakdelegatie aan de assistente doet volgens acht van de tien huisartsen de werkbelasting afnemen; bovendien vindt een ruime meerderheid dat het de huisarts tijd bespaart (77%), dat de voldoening van de huisarts erdoor toeneemt (70%) evenals die van de assistente (95%) en dat het leidt tot een betere taakverdeling tussen huisarts en assistente (86%). Een minderheid (15%) onderschrijft de stelling dat taakdelegatie juist tijd kost door gebrek aan kennis en opleiding van de assistente. De antwoorden die in 1990 werden gegeven, komen in grote lijnen overeen. Twee items verschilden significant: in 2001 vonden meer huisartsen dat de voldoening in het werk van de huisarts toeneemt door taken te delegeren aan de assistente en meer huisartsen vonden dat de verdeling van taken er beter op wordt. De overwegend positieve attitude van huisartsen ten aanzien van taakdelegatie illustreert de belangrijke rol van assistenten in de praktijk.

Hoewel taakdelegatie als nuttig wordt ervaren, kunnen huisartsen lang niet altijd zo veel delegeren als ze wenselijk achten. Op de vraag of ze tevreden zijn met de hoeveelheid assistentie in de praktijk, antwoordt meer dan de helft (52%) ‘nee, dit is te weinig’.

Ook in 1990 gaf ruim de helft van de huisartsen aan meer assistentie in de praktijk te willen hebben als er een ander (gunstiger) betalingssysteem was.4 De hoeveelheid assistentie is in de loop van tijd nauwelijks veranderd: in een normpraktijk (2350 patiënten) was dat in 1987 0,84 fte en in 2001 0,90 fte. In een kwart van de praktijken was in 2001 naast de assistente(n) een ondersteuner op hbo-niveau actief. Er blijkt geen relatie te bestaan tussen de hoeveelheid assistentie in de praktijk en de aanwezigheid van een ondersteuner.

Vertrouwen groeit
Wat ervaren huisartsen als belemmerend bij het delegeren van taken? In figuur 2 is van zeven aspecten aangegeven welk percentage huisartsen het betreffende aspect als (erg) belemmerend ervaart. De schaal varieerde van 1 (totaal niet belemmerend) tot 5 (erg belemmerend). In figuur 2 betreft het de twee hoogste schaalscores. Zes aspecten konden worden vergeleken met eerdere bevindingen uit 1990. Wat opvalt is dat met name praktische beperkingen een rol spelen: een tekort aan tijd, ruimte en geld. Van deze drie wordt tijdgebrek aan de kant van de assistente het meest als belemmerend ervaren (door ruim 46%). Ten opzichte van 1990 is er weinig veranderd, ook toen scoorde tijdgebrek van de assistente het hoogst (50%). Ook het ruimteprobleem was er al in 1990, in beide jaren noemde circa 30 procent dat belemmerend. Gebrek aan financiële mogelijkheden wordt door bijna 30 procent belemmerend gevonden. Met de professionalisering van de assistenten is ook het vertrouwen van de huisartsen in hun kunnen toegenomen. Zaken die in 1990 nog vaak als belemmerend werden ervaren maar in 2001 steeds minder een rol lijken te spelen, zijn (gebrek aan) deskundigheid van de assistente (afgenomen van 28% naar 15%), de taakopvatting van huisartsen (van 32% naar 11%) en de aanvaardbaarheid voor patiënten (van 19% naar 8%).

Oud probleem

Het beroep van praktijkassistente heeft een sterke ontwikkeling doorgemaakt. Assistenten hebben steeds meer te bieden. Huisartsen zien dat ook en willen daar meer gebruik van maken, maar zij zien vooral financiële en praktische belemmeringen. Dit blijkt een oud probleem.

Het efficiënter benutten van de opleiding (van zowel huisarts als assistente) en het verbeteren van de kwaliteit van de zorg zijn doorgaans de motieven om taken te delegeren. In de literatuur komen ook andere motieven voor. Zo worden huisartsen minder belast met routinehandelingen waardoor er meer tijd vrijkomt en ze hun zorg kunnen verlenen op een kwalitatief hoger niveau. Zo kunnen zij zich meer richten op complexere taken, preventie en begeleiding van chronisch zieken. Hoewel ‘kwaliteit van zorg’ nog altijd hoge prioriteit heeft, lijken beleidsmakers momenteel vooral hun handen vol te hebben aan het oplossen van capaciteitsproblemen en verminderen van de werkdruk.

Uitgaande van het oordeel van de huisartsen biedt taakdelegatie naar de assistente veel mogelijkheden om de werkbelasting te verminderen. Huisartsen willen het, achten de assistente deskundig genoeg en voor patiënten is het volgens de meeste huisartsen aanvaardbaar. Alleen praktische middelen zoals tijd, ruimte en geld ontbreken.

Meer assistentie en ondersteuning voor de huisarts kan bijdragen aan het oplossen van het capaciteitsprobleem en aan het behouden en wellicht verbeteren van de zorg kwaliteit. De professionalisering van assistenten is nog altijd gaande, van de ‘nieuwe aanwas’ is praktisch 100 procent gediplomeerd. Juist in een tijd waarin huisartsen schaars zijn, kan het delegeren van taken aan assistenten een uitkomst zijn. Het is daarom opmerkelijk dat - nu er zoveel wordt geïnvesteerd in nieuwe disciplines in de praktijk - er relatief weinig aandacht is voor de mogelijkheden die hier nog

liggen.

drs. M.J. van den Berg,

onderzoeker NIVEL

dr. A. Nijland,

huisarts

dr. D.H. de Bakker,

afdelingshoofd NIVEL

drs. E.D. Kolthof,

onderzoeker NIVEL

Correspondentieadres: m.vandenberg@nivel.nl

SAMENVATTING

l Het NIVEL onderzocht hoe de functie van praktijkassistente zich heeft ontwikkeld in de periode

1987-2001 en welke mogelijkheden en knelpunten er zijn bij het delegeren van taken aan assistenten.

l Het beroep van praktijkassistente is sterk geprofessionaliseerd: het aantal gediplomeerde assistenten is sterk toegenomen en groeit nog steeds, hun arbeidsrechtelijke positie is verbeterd en zij zijn veel meer medisch-technische taken gaan overnemen van huisartsen.

l Een meerderheid van de huisartsen wil meer delegeren; zij achten de assistente deskundig genoeg en zij vinden het aanvaardbaar voor patiënten. Alleen de praktische middelen zoals tijd, ruimte en geld ontbreken.

l Deze zelfde knelpunten bracht onderzoek uit 1990 ook aan het licht.

l Er zijn nog veel mogelijkheden om taken aan de assistente te delegeren.

Referenties
1. Landelijke Huisartsenvereniging. Voortgangsmeting implementatie Praktijkondersteuning huisartsen, juni 2003.  2. Schellevis FG, Westert GP, Bakker DH de, Groenewegen PP, Zee J van der, Bensing JM. De tweede Nationale Studie naar ziekten en verrichtingen in de huisartsenpraktijk: aanleiding en methoden. Huisarts en wetenschap 2003; 46 (1): 7-12.  3. Nijland A, Haan J de, Velden J van der, Meyboom-de Jong B. De sociale en professionele kenmerken van de doktersassistente. Huisarts en wetenschap 1990; 33 (9): 350-4, 363.  4. Nijland A, Pistor-Hendriks M, Groenier KH, Meyboom-de Jong B, Haan J de. Wil de huisarts taken delegeren aan de praktijkassistente? In: Nijland A, De praktijkassistente in de huisartspraktijk, progressie in professionalisering. Utrecht: NIVEL, 1991.  5. Nijland A, Tuntler-Vink CJHD, Meyboom-de Jong B, Haan J de. De doktersassistente, een beroep in beweging. Medisch Contact 1990; 45: 1548-50.  6. Haan J de. De doktersassistente. Delegeren van taken in een huisartspraktijk. Lelystad: Meditekst, 1986.

MC-dossier Zorgvernieuwing