De balans opgemaakt

Doorbraak-aanpak kan toegangstijden bekorten

Het project ‘Werken zonder wachtlijst’ heeft de toegangstijden tot de zorg weten te verkorten, ongeacht het type ziekenhuis of het type specialisatie. Tijd om de principes die tot dit succes hebben geleid, toe te lichten en de voorwaarden en hindernissen te bespreken.

Waarom bestaan wachtlijsten? Verklaringen variëren van ‘we hebben van alles geprobeerd; snellere toegang is niet mogelijk zonder capaciteitsuitbreiding’ tot ‘wachtlijsten zijn nodig als werkvoorraad om efficiënt te kunnen werken’. In november 2002 startte een proefproject met vijf poliklinieken die deze antwoorden ter discussie stelden.

1

Zonder capaciteitsuitbreiding en zonder productieverlies wilden ze aan alle patiënten binnen één week een afspraak bieden, ongeacht de urgentie of het type consult. Inmiddels werken dertig poliklinieken in twintig ziekenhuizen met de Doorbraak-aanpak aan deze doelstellingen (zie kader) en hebben de eerste zes poliklinieken het bereikt (zie tabel). Uit de serie artikelen in Medisch Contact over hun ervaringen kunnen we concluderen dat het idee van ‘Werken zonder wachtlijst (WZW)’ werkt.

3

-6 Dit slotartikel geeft een overzicht van de toegepaste principes, de resultaten, de succesfactoren en de randvoorwaarden.

Vraag en aanbod
Op elke polikliniek draait het continu om het afstemmen van vraag en aanbod. ‘Vraag’ duidt op het aantal patiënten dat vraagt om een afspraak. ‘Aanbod’ is het aantal afspraken dat wordt aangeboden. De stelling dat poliklinieken volledig zonder wachtlijst kunnen werken, veronderstelt dat vraag en aanbod met elkaar in evenwicht zijn. De aan WZW deelnemende poliklinieken hebben daarom uitgebreide metingen verricht naar de wijze waarop vraag en aanbod totstand-komen. Bij alle poliklinieken bleek dat ondanks de lange toegangstijden vraag en aanbod inderdaad ruwweg in evenwicht zijn (zie het voorbeeld in de grafiek). Bovendien is gebleken dat zowel vraag als aanbod sterk is te beïnvloeden. Een kanttekening is dat in geen van de klinieken de toegangstijd langer was dan tien weken. Voor poliklinieken met langere toegangstijden is een structureel capaciteitstekort niet uit te sluiten.

Principes

Elke polikliniek is anders. Om de toegangstijd blijvend tot maximaal één week te beperken zijn echter, naast het wegwerken van de wachtlijst, de volgende principes van toepassing gebleken in alle poliklinieken:

- stem het wekelijkse aanbod van spreekuren af op de vraagfluctuaties;

- minimaliseer de herhaalfactor;

- delegeer taken;

- minimaliseer het aantal consulttypes;

- standaardiseer de wijze van zorgverlening;

- ‘ruim de zolder op’.

Vraagfluctuaties

De vraag is grotendeels voorspelbaar: elk specialisme kent zijn seizoensinvloeden en vaste weekschommelingen. Uit metingen (zie grafiek) is zelfs gebleken dat het aanbod (het aantal afspraken dat per week kan worden aangeboden), sterker fluctueert dan de vraag (het aantal patiënten dat wekelijks belt voor een afspraak).

De mate van onvoorspelbaarheid wordt dus grotendeels bepaald door de werkwijze op de polikliniek. Een hulpmiddel is de spreekuren zes weken vooruit af te stemmen op de verwachte vraag; alleen in noodgevallen worden spreekuren binnen zes weken afgezegd. Dit bespaart veel werk voor het verzetten van volle poli’s en houdt het aanbod op peil.

Een belangrijke oorzaak van wachttijden is het streven naar 100 procent capaciteitsbezetting.

7

8

Door het aanbod van spreekuren over het jaar hoger te plannen dan de gemiddelde vraag kan de vraagfluctuatie per periode flexibel worden opgevangen en ontstaan er geen problemen als spreekuren uitvallen.

4

Herhaalfactor

Uit de metingen bleek dat het grootste deel van de vraag door artsen zelf wordt gecreëerd op het moment dat ze de patiënt vertellen dat hij een vervolgafspraak moet maken. Door het aantal herhaalconsulten per patiënt te reduceren, ontstaat ruimte voor meer nieuwe patiënten en zijn uitloop of dubbelboekingen niet meer nodig. Voor chronische patiëntengroepen kan de herhaalfactor worden gereduceerd door de termijn voor controleafspraken te verlengen of het initiatief bij de patiënt te leggen (door de korte toegangstijd kan de patiënt immers snel terecht).

4

6

9

Het aantal consulten neemt ook af door diagnostisch onderzoek te verrichten vóór het eerste consult en intracutaan te hechten. Met huisartsen kunnen afspraken worden gemaakt om kleine verrichtingen rechtstreeks in te sturen naar de poliklinische OK. Per patiëntengroep kan worden vastgelegd welke zorg poliklinisch en welke door huisartsen wordt geboden.

4

Door deze veranderingen is bij sommige poliklinieken de capaciteit voor nieuwe patiënten met 25 procent toegenomen.

3

Taken delegeren
De ‘productiecapaciteit’ van artsen is meestal een schaars goed op de polikliniek. Door taken te delegeren naar een (gespecialiseerde) verpleegkundige of doktersassistente kan de capaciteit van artsen worden vergroot. Voorbeelden zijn het geven van standaardvoorlichting en uitslagen, wondpoli, verrichten van testen, verbinden, medicijncontrole en recepten uitschrijven. Ook kunnen ze de patiënt de spreekkamer binnenleiden en voorbereiden op het consult, foto’s en dergelijke ophangen en tijdens het consult alle administratieve handelingen verrichten (dossier invullen, DBC-registratie, aanvraag van onderzoeken).

Consulttypes

Hoe groter het aantal verschillende typen consulten (nieuwe, controle-, herhaal-, uitslag- et cetera) en hoe meer typen spreekuren, hoe complexer de planning en hoe gevoeliger het spreekuur is voor fluctuaties. Planningstechnisch is alleen de tijdsduur van een consult relevant en de vraag of het samenhangt met een ander specialisme of afdeling. Voor de planning is daarom alleen onderscheid nodig tussen nieuwe, controle- en multidisciplinaire consulten (zoals de diabetische-voetpoli).

Door de wet van de grote getallen neemt daarmee de fluctuatie af en wordt voorkomen dat gaten in het spreekuur ontstaan bij zeer korte toegangstijden.

Ideaal is het loslaten van voorgedefinieerde plekken in de spreekuuragenda’s (nieuw, controle et cetera). Het spreekuur wordt dan ingedeeld in blokjes van vijf minuten, waarbij nieuwe patiënten bijvoorbeeld drie blokjes krijgen en controlepatiënten één of twee. Dit betekent dat de verhouding tussen nieuwe en controlepatiënten varieert per spreekuur. De poliklinieken die nu op deze wijze vraaggestuurd werken, ervaren beduidend minder last van vraagfluctuaties.

3

-5

Standaardiseren

Voor elk specialisme kan voor de vijf meest voorkomende aandoeningen die aanvullende diagnostiek vereisen, de optimale zorg worden vastgelegd in zorgpaden.

4

Hiervoor kunnen bestaande richtlijnen en klinische paden worden benut.

De belangrijkste winst voor de wachtlijsten zit in het reduceren van de herhaalfactor. Tegelijk kunnen zorgpaden de kwaliteit en organisatie van de zorgverlening verbeteren. Zo kan de huisarts bij vermoeden van een galblaasontsteking (op basis van een echo) bij de doorverwijzing een brochure en een vragenlijst aan de patiënt meegeven en de aanvraag voor een laboratoriumonderzoek.

Op het eerste consult op de polikliniek komt de patiënt zo goed geïnformeerd en met de ingevulde vragenlijst, de uitslagen van de echo en het laboratorium, zodat de chirurg meteen kan beslissen of een ingreep vereist is.

Twijfel
Door creatief en kritisch de organisatie van de polikliniek onder de loep te nemen kunnen snel allerlei verbeteringen worden gevonden die ruimte scheppen om bovenstaande principes toe te passen. De winst wordt gevonden door ingesleten medische en organisatorische routines ter discussie te stellen. Want waarom zou je labuitslagen nog archiveren als ze ook digitaal beschikbaar zijn? Durf aan alles te twijfelen.

Opvallend

De poliklinieken die de toegangstijd blijvend onder één week hebben gebracht, ervaren beduidend minder druk van patiënten en huisartsen om eerder een afspraak te krijgen. Doordat iedere patiënt snel terechtkan, is triage niet meer nodig. Patiënten nemen meer hun verantwoordelijkheid en het aantal‘no shows’ neemt af tot 1,5 à 2 procent.

3

4

Opvallend is dat veelal het aantal overboekingen en de uitloop van spreekuren zijn afgenomen, terwijl de productie gelijk is gebleven of zelfs is toegenomen.

3

Een van de ‘bijvangsten’ is dat de sfeer op de polikliniek beter wordt. Men kan goede zorg en service verlenen aan de patiënten, de wachtkamers zijn niet meer overvol, de hectiek is weg en steeds vaker kan iedereen op tijd naar huis. Men ervaart weer grip op de praktijk.

Zes poliklinieken werken inmiddels zonder wachtlijst en bij veel poli’s is de toegangstijd nog slechts enkele weken. Maar enkele poliklinieken hebben na een jaar nog steeds een lange toegangstijd. Wat verklaart het verschil?

Invloed

Bij alle succesvolle poliklinieken hebben een of twee artsen het voortouw genomen in de veranderingen. Ook was er telkens (voldoende) eensgezindheid binnen de maatschap of de vakgroep over de doelstellingen en de aanpak. Waar dat niet het geval was, zijn de doelstellingen niet behaald. Dit betekent dat de inhoudelijke trekker van het project een arts moet zijn met draagvlak bij zijn collega’s.

Daarnaast is het belangrijk dat het hogere management eensgezind is over de doelstellingen en de prioriteit van het project. Ten slotte helpen goede afspraken met de zorgverzekeraar, niet in de laatste plaats om tijdelijk de productie te verhogen om de wachtlijst weg te werken.

Noch het type specialisme noch het type ziekenhuis is van invloed op het succes (zie tabel).

Wel relevant is of binnen hetzelfde adherentiegebied andere ziekenhuizen een beduidend langere toegangstijden kennen, dit wegens het gevaar van aanzuigwerking. Indien een poli veel winst behaalt door de herhaalfactor te beperken en taken te delegeren, kan overigens de aanzuigwerking goeddeels worden opgevangen. Er is vooralsnog geen significante aanzuigwerking van buiten adherentiegebieden waargenomen.

Vliegwiel

Om de toegangstijd blijvend onder één week te krijgen, is tijdelijk harder werken niet afdoende. Er moet écht iets wezenlijk veranderen. Het helpt om daarbij een ‘stok achter de deur’ te hebben.

In de projecten is dit bereikt door landelijke conferenties waar de verschillende poliklinieken telkens aan elkaar hun ideeën en (tussentijdse) resultaten resenteerden. Ook het gebruikmaken van meetgegevens heeft geholpen om beter inzicht te krijgen, anderen te overtuigen en resultaten aan te tonen. Cruciaal is dat de poliklinieken vanaf het begin allerlei kleine en grote verbeteringen snel invoerden, indien nodig eerst kleinschalig. Dit brengt een vliegwiel op gang dat de energie creëert om tot de eindresultaten te kunnen doorzetten.

drs. M.B.V. Rouppe van der Voort,

senioradviseur

drs. S.F.M.M. Janssen,

senioradviseur

drs. M.M.N. Minkman,

adviseur

drs. W.L.M.C.M. Schellekens,

arts, directeur

allen werkzaam bij het Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg CBO

drs. S. Slot,
gezondheidswetenschapper

Correspondentieadres:

m.rouppevandervoort@cbo.nl

SAMENVATTING

l Door de principes van ‘Werken zonder wachtlijst’ toe te passen kunnen de toegangstijden worden verkort tot minder dan een week.

l Dit kan worden bereikt door het wekelijkse aanbod van spreekuren af te stemmen op de vraagfluctuaties; de herhaalfactor te minimaliseren; taken te delegeren; het aantal consulttypes te minimaliseren; de wijze van zorgverlening te standaardiseren; ‘de zolder op te ruimen’.

l Zowel voor patiënt als zorgverlener ontstaan duidelijke voordelen bij een toegangstijd van een week of korter.

Referenties

1. Minkman MMN, Rouppe van der Voort MBV, Janssen S, Schellekens W. Werken zonder wachtlijst. Minder stress op de polikliniek door andere werkwijze. Medisch Contact 2003; 58 (11): 416-8.

2. Murray M, Tantau M. Same-day appointments: exploding the access paradigm, American Acadamy of Family Physicians, september 2000.

3. Blanken R, Schuur J, Slager N, Eskes E, Stralen T van, Deinum M, Minkman M. Wachtlijst weggewerkt. Het succesverhaal van een dermatologische polikliniek. Medisch Contact 2004; 59 (9): 328-31.

4. Kuper HH, Kruijsen MWM, Sauerwald VAH, Rouppe van der Voort MBV. De winst van gedeelde zorg. Nieuwe zorgvormen beïnvloeden patiëntenaanbod en wachttijd. Medisch Contact 2004; 59 (10): 370-2.

5. Bodegom JW van, Rouppe van der Voort MBV, Merode GG van. Controle over vraag en aanbod. Zorg standaardiseren, capaciteit flexibiliseren. Medisch Contact 2004; 59 (12): 469-71.

6. Blaauw AAM, Ton E, Simons SAP, Raadgever BJ, Rouppe van der Voort MBV. Doel gemist, missie geslaagd. Poli verkort toegangstijden minder dan gehoopt. Medisch Contact 2004; 59 (13): 500-3.

7. Van Merode GG. Planning en reactie in zorglogistiek. Oratie. Maastricht, 19 april 2002.

http://www.unimaas.nl/algemeen.asp?id=A6SL67IABWW6W73OM1F5&taal=nl

. 

8. Van Dijk NM, Heemskerk LC, Diercks RL, Andriessen MPHM. Heersen over de golven. Het verkorten van wachtlijsten met wachttijdtheorie en simulatie. Medisch Contact; 2004; 59 (11): 406-8.

  9. Kirwan JR. et al. Clinical end psychological outcome from a randomized controlled trial of patient-initiated direct-access hospital follow-up for rheumatoid arthritis extended to 4 years. Rheumatology 2003; 42: 422-6.