De arts van straks

Toekomstverkenning van het medisch opleidingscontinuüm

De opleiding tot arts kan efficiënter, zo blijkt uit het deze week gepresenteerde rapport ‘De arts van straks’. Concrete voorstellen zijn een andere invulling van de zesjarige initiële opleiding en een herstructurering van de vervolgopleidingen. Als beide naadloos op elkaar aansluiten, kan de opleidingsduur aanzienlijk worden verkort.

Op dit moment is er sprake van een medisch opleidingsdiscontinuüm. De aansluiting tussen initiële opleiding en vervolgopleiding is gebrekkig, zowel wat het tijdpad als de inhoud betreft. Theoretisch is het mogelijk de gehele opleiding in negen tot twaalf jaar te doorlopen. In de praktijk duurt het vaak langer, doordat artsen langer dan zes jaar over hun initiële opleiding doen en er tussen de initiële opleiding en de vervolgopleidingen veel tijd verloren gaat.

De vervolgopleidingen zijn nu kolomsgewijs ingedeeld. Elke specialisatie leidt op voor een specifieke richting. Daardoor is het slechts zeer in beperkte mate mogelijk een overstap te maken van het ene specialisme naar het andere én vrijstellingen te krijgen op basis van eerder verworven scholings- en werkervaring. Ook werkt de kolomsgewijze indeling samenwerking en afstemming tussen de verschillende disciplines tegen. Dit staat haaks op patiëntgerichte zorg, waarbij juist de multidisciplinaire behandeling van de patiënt centraal staat.

Naast dergelijke organisatorische vraagstukken spelen ook ontwikkelingen in de zorg een rol bij de herbezinning op het medisch onderwijs. Patiëntgerichte zorg, gedelegeerde verantwoordelijkheden op het gebied van budgetbeheer en uitvoering van zorg, de juridisering van de zorgverlening, kennisexplosie en multidisciplinaire samenwerking zijn allemaal voorbeelden van factoren die van invloed zijn op de werkzaamheden van artsen. Daarnaast willen artsen normale werktijden, deeltijdopleidingen en -werk, zodat zij werk en gezin kunnen combineren. Steeds meer artsen leren hiermee om te gaan, maar het medisch onderwijs kan ze hier nog beter op voorbereiden.

Werkwijze

Het project ‘Toekomstverkenning van het medisch opleidingscontinuüm: de arts van straks’ ging in het voorjaar van 2001 van start op initiatief van de KNMG, DMW-VSNU, VAZ, NVZ en LCVV. Doel: een kwalitatief hoogwaardig medisch opleidingstraject dat efficiënter is ingericht dan nu het geval is.

Het project is opgesplitst in zes deelprojecten, waarin het afgelopen jaar deelvragen zijn onderzocht. Veel mensen hebben hard en enthousiast gewerkt aan het totstandkomen van het rapport. De projectgroep, bestaande uit de werkgroepvoorzitters en secretarissen, kwam iedere twee maanden onder leiding van mw. B. Meyboom-de Jong bijeen om de voortgang en bevindingen af te stemmen.

Na een startconferentie in mei 2001 volgde in januari 2002 een halfwegconferentie. Op basis daarvan is in april 2002 een interimrapport verschenen. Het interimrapport is voor commentaar voorgelegd aan patiëntenorganisaties, het HBO-veld, het beroepsveld van sociaal-geneeskundigen, en aan wetenschappelijke verenigingen van medisch specialisten. De daaruit voortvloeiende commentaren en adviezen zijn waar mogelijk verwerkt in het eindrapport. De stuurgroep, samengesteld uit vertegenwoordigers van de vijf opdrachtgevers, heeft goedkeuring gegeven aan de tussen- en eindproducten van de projectgroep.

Het nieuwe medisch opleidingscontinuüm moet het mogelijk maken dat de arts van straks vanaf zijn dertigste jaar zelfstandig en met plezier kan werken en blijven leren. Het moet flexibel inspelen op de maatschappelijke ontwikkelingen en de eisen die aan de arts van straks worden gesteld. Om deze arts van straks te kunnen opleiden heeft de projectgroep voorstellen ontwikkeld voor een vernieuwing van het medisch onderwijs, waarbij rekening wordt gehouden met de Europese richtlijnen.

Competenties

De genoemde ontwikkelingen vereisen competenties die de arts van straks moet verwerven tijdens de opleiding. Aangezien de veranderingen zich steeds sneller voordoen, is het voor iedere arts noodzakelijk zich blijvend bij en na te scholen.

De medische opleidingen moeten zo zijn ingericht dat de arts van straks zijn beroep op een adequate manier, conform de geldende standaarden en met plezier kan uitoefenen. De principes van ‘competentiegericht onderwijs’ kunnen hierbij een waardevolle aanvulling zijn. Competenties worden door de projectgroep omschreven als de integratie van kennis, vaardigheden en professioneel gedrag.

In competentiegericht onderwijs moet de leeromgeving zoveel mogelijk op de werksituatie lijken én moeten de deelnemers goede begeleiding en terugkoppeling krijgen. De manier waarop competenties worden overgedragen en aangeleerd, is van groot belang, niet alleen tijdens de studie, maar ook in de tijd die daarna komt: een leven lang leren.

Bachelor-masterstructuur

De duur van de initiële opleiding blijft zes jaar, maar de opleiding wordt binnen die zes jaar anders ingevuld. Gedurende de eerst vijf jaar krijgen studenten de mogelijkheid zich breed te oriënteren in het veld van de gezondheidszorg. Daarbij verwerven zij de benodigde kennis en medisch-technische, communicatieve en organisatorische vaardigheden en adequaat professioneel gedrag. Tevens verrichten ze wetenschappelijk onderzoek.

De verworven competenties kunnen zij in het zesde jaar, het zogenoemde schakeljaar, zelfstandig onder supervisie in de praktijk toepassen. De bachelor-masterstructuur maakt zij-instroom mogelijk in een verlengde masteropleiding geneeskunde voor studenten met een bachelordiploma van een aan geneeskunde gerelateerde studie (biomedische wetenschappen, biologie, enzovoort.) en voor paramedici of verpleegkundigen met een HBO-diploma en voldoende werkervaring (zie figuur 1).

De maatschappelijke mogelijkheden van het bachelordiploma voor de arbeidsmarkt lijken vooralsnog beperkt.

Schakeljaar

De initiële opleidingen geneeskunde en de medische vervolgopleidingen moeten naadloos op elkaar aansluiten. Daartoe wordt het laatste jaar van de initiële opleiding ingericht als schakeljaar, waarin de synthese wordt gemaakt tussen de geleerde competenties en de toepassing in de praktijk. De werkervaring en competenties die de student door middel van stages verwerft, kunnen leiden tot enige verkorting van de vervolgopleiding.

Tevens moet een transparant overzicht worden geboden aan de medisch studenten over de capaciteit en de toelatings- en beoordelingscriteria van de vervolgopleidingen om een naadloze aansluiting tussen initiële opleiding en vervolgopleidingen mogelijk te maken.

Voor de initiële opleiding en de vervolgopleidingen moet een samenhangend stelsel van algemene eindtermen worden ontwikkeld, naast disciplinespecifieke eindtermen voor de vervolgopleidingen. Op basis daarvan kunnen voor iedere vervolgopleiding opleidingsprogramma’s worden ontwikkeld met een accent op professioneel gedrag (het observeerbare gedrag waarin normen en waarden van de beroepsbeoefening naar voren komen).

Modulaire inrichting

De vervolgopleidingen worden modulair ingericht. Dit geldt zowel voor het leren in de beroepspraktijk als voor het cursorisch onderwijs. Een modulaire inrichting van de medische vervolgopleidingen kan bijdragen aan een grotere flexibilisering van de opleidingen. Bovendien kan een dergelijke opzet een eventuele carrièreswitch gemakkelijker maken en daardoor wellicht demotivatie voorkomen.

Cursorisch onderwijs maakt gemeenschappelijke onderwijsmodules mogelijk voor assistenten uit verschillende vervolgopleidingen. Naast het verwerven van gedegen kennis zal aandacht worden besteed aan communicatieve en sociale vaardigheden, planning en organisatie van de zorg, en aan samenwerken met andere beroepsbeoefenaren. Ook zullen de assistenten tijdens de opleiding gemotiveerd worden om een leven lang te leren en te reflecteren op het eigen handelen.

Basisvervolgopleiding

De vervolgopleidingen tot medisch specialist en wellicht ook de vier jaar durende opleiding tot sociaal-geneeskundige worden geherstructureerd in een twee jaar durende basisvervolgopleiding tot basisspecialist, gevolgd door een opleiding tot specialist, die twee tot drie jaar zou kunnen duren. De basisvervolgopleiding wordt opgebouwd rond clusters van verwante specialismen met bijvoorbeeld een snijdend of beschouwend karakter.

Na afronding van de basisvervolgopleiding kan de basisspecialist er desgewenst voor kiezen gedurende enige tijd op het gerealiseerde niveau werkzaam te zijn, bijvoorbeeld met het oog op gezinstaken. In een dergelijke setting kan hij of zij zich in een parttime baan concentreren op veelvoorkomende diagnosen en verrichtingen. Daardoor krijgt de specialist met een volledig afgeronde vervolgopleiding meer tijd voor de meer ingewikkelde problematiek (zie figuur 2).

In de tweede periode kan de basisspecialist kiezen voor een brede specialisatie of voor een smallere specialisatie met verdieping op een of enkele aandachtsgebieden. De medische vervolgopleidingen moeten zo worden opgebouwd dat per onderwijsperiode duidelijk wordt welke onderwijsdoelen bereikt moeten worden. Het vormen van een gemeenschappelijke basisfase voor de medisch specialistische vervolgopleidingen kan een bijdrage leveren aan de noodzakelijke ontschotting tussen de specialismen. De hieraan gekoppelde mogelijkheid om na het afsluiten van deze fase de vervolgopleiding gedurende enige tijd te onderbreken, biedt de nodige flexibiliteit.

Nieuwe leerstrategieën

In de huidige situatie leren studenten en artsen vaak in educatieve settings met een traditionele opbouw: theorie, droog oefenen, uitvoeren en praktijk. Het traditionele leren is voornamelijk formeel en individueel en staat nog te vaak los van de beroepspraktijk. Duaal leren, de combinatie van leren in de beroepspraktijk en cursorisch onderwijs, zou een grotere rol moeten spelen in de medische opleidingen.

In de vervolgopleidingen maakt cursorisch onderwijs gemeenschappelijke onderwijsmodules mogelijk voor assistenten vanuit verschillende specialismen. Deze gemeenschappelijke modules (die kunnen bestaan uit praktisch onderwijs, theoretisch onderwijs of een combinatie van beide) kunnen leiden tot beter onderling begrip en meer samenwerking in de toekomst. Daarnaast zou ook het leren in de beroepspraktijk modulair gestructureerd moeten worden.

Om deze artsen op te leiden zijn moderne leerstrategieën nodig, die zowel in de beroepspraktijk als tijdens het theoretisch onderwijs worden toegepast door adequaat geschoolde opleiders en docenten. Daartoe moeten de opleiders didactisch worden geschoold, zowel voor het geven van onderwijs in de praktijk als voor het cursorisch onderwijs. Nadien moeten de didactische kwaliteiten op peil worden gehouden en regelmatig worden geëvalueerd.

Herverdeling van taken

Taakherschikking kan niet alleen bijdragen aan verbetering van kwaliteit, continuïteit en efficiëntie van de zorg, maar kan tevens een gedeeltelijke oplossing betekenen voor het capaciteitsprobleem. De RVZ definieert taakherschikking als: ‘Het herverdelen van taken tussen verschillende beroepen, zoals van klinisch specialist naar huisarts of van huisarts naar verpleegkundige.’ Welomschreven taken, die frequent voorkomen en protocollair worden uitgevoerd, lenen zich goed voor taakherschikking. Voor de inrichting van het medisch opleidingscontinuüm betekent dit dat de arts van straks moet leren om taken over te dragen aan anderen, in het bijzonder aan verpleegkundigen en paramedici.

Tot dusver is taakherschikking geleidelijk doorgevoerd, waarna bij gunstige resultaten invoering op grotere schaal is gerealiseerd en opleidingen voor de betrokken functionarissen zijn ontwikkeld. Het is te verwachten dat er in de nabije toekomst een groter aantal nurse practitioners en physician assistants wordt opgeleid, aan wie in de gezondheidszorg behoefte bestaat. Daarnaast ziet de projectgroep een ontwikkeling waarbij er om allerlei redenen nieuwe opleidingen worden gecreëerd, waarvan niet zeker is of daaraan in het veld van de gezondheidszorg behoefte bestaat. Voordat nieuwe opleidingen op grote schaal worden gestart en gefinancierd, moet eerst een analyse van de beroepenstructuur worden verricht en een behoefteonderzoek in het veld van de gezondheidszorg, opdat de nieuwe de beroepsbeoefenaren een op hun kwalificaties toegesneden arbeidsplek in de gezondheidszorg kunnen vervullen.

Verkorting opleidingstraject

Tijdens het project zijn de cijfers over het huidige en het toekomstige capaciteitstekort in de gezondheidszorg bekend geworden. De capaciteitsvraagstukken zijn geen uitgangspunt van het project geweest. Het nieuwe medisch opleidingscontinuüm kan wel een bijdrage leveren aan de oplossing ervan, doordat sneller meer artsen kunnen worden opgeleid. Als de initiële opleiding in zes jaar wordt afgerond en door een naadloze aansluiting tussen de initiële opleiding en de vervolgopleidingen er geen tijd verloren gaat, kan het totale opleidingstraject aanzienlijk worden bekort.

Enige verkorting kan wellicht worden gerealiseerd door vrijstellingen in de basisvervolgopleiding op grond van werkervaring opgedaan in het schakeljaar. Daarnaast kan er een geringe verkorting mogelijk zijn van de medisch-specialistische vervolgopleidingen als resultaat van didactische verbeteringen.

Carrièreperspectief
Gedurende de rit bleek telkens weer dat alle betrokken partijen bereid zijn zich in te zetten voor de noodzakelijke verbeteringen. Het gezamenlijk belang richt zich op een aantrekkelijk carrièreperspectief voor artsen, maar ook voor andere werkers in de gezondheidszorg. Betrokken partijen vinden dit een belangrijke voorwaarde om de gezondheidszorg in de toekomst van voldoende - gemotiveerd - personeel te kunnen voorzien. Voldoende financiering en een goede projectorganisatie zijn belangrijke voorwaarden voor een succesvolle implementatie.

prof. dr. B. Meyboom-de Jong,

hoogleraar huisartsgeneeskunde en projectvoorzitter

drs. Arno P.N. van Rooijen,

beleidsmedewerker KNMG en projectmedewerker

Lodewijk J. Schmit Jongbloed,

arts mba, directeur LSJ Medisch Projectbureau en projectsecretaris

Correspondentieadres: Drs. A.P.N. van Rooijen, KNMG, Postbus 20051, 3502 LB Utrecht, e-mail: a.van.rooijen@fed.KNMG.nl

Klik hier voor het volledige rapport 'de arts van straks'.

Kijk voor meer informatie op

www.deartsvanstraks.nl

SAMENVATTING

l Het project ‘De arts van straks’ was bedoeld om een kwalitatief

hoogwaardig medisch opleidingstraject te ontwikkelen dat efficiënter is ingericht dan het huidige.

l De initiële opleiding duurt zes jaar.  Tijdens de eerste vijf jaar verwerven de studenten de benodigde kennis en medisch-technische, communicatieve en organisatorische vaardigheden en adequaat professioneel gedrag; in het zesde jaar, het schakeljaar,  passen zij de verworven competenties zelfstandig, onder supervisie, toe;

l De bachelor-masterstructuur maakt zij-instroom mogelijk in een verlengde masteropleiding geneeskunde voor studenten met een bachelordiploma van een aan geneeskunde gerelateerde studie;

l De vervolgopleidingen tot medisch specialist worden geherstructureerd in een twee jaar durende basisvervolgopleiding tot basisspecialist, gevolgd door een opleiding tot specialist die twee tot drie jaar kan duren;

l Het nieuwe opleidingscontinuüm kan bijdragen aan de oplossing van capaciteitsvraagstukken omdat artsen sneller kunnen worden opgeleid.

Brieven:

Ik feliciteer dr. Meyboom en haar commissie met het rapport 'Arts van Straks'. Bewonderenswaardig, de commissie heeft in korte tijd een breed gedragen nieuw medisch opleidingscontinuüm ontworpen. Toch zijn enkele kritiekpunten op zijn plaats.

Ten eerste heeft de commissie zich voornamelijk gericht op de efficiëntere inrichting van het medisch opleidingscontinuüm en de inpassing van het bachelor-master structuur. Buiten beschouwing is gelaten of deze efficiëntie de kwaliteit van artsen beïnvloedt. Is sneller per se beter, of misschien wel slechter? De commissie beweert 'competente' artsen als eindproduct na te streven, maar hoofdredacteur Crul noemt de eindtermen terecht "beschamend". Deze worden immers ook beschreven in het huidige Raamplan. Niet nieuw is eveneens het concept 'basisspecialist', welke overeenkomsten vertoont met de bestaande 'vooropleiding' voor bepaalde deelspecialismen. Het meest opvallend is dat de commissie het schakeljaar, niet meer dan een nieuwe benaming voor de keuze en oudste co-schappen, ziet als dé oplossing voor het zonder meer vastgestelde "medisch opleidingsdiscontinuüm". Is de tijdswinst van één jaar de panacee?

Tot slot is het rapport nooit voorgelegd aan verschillende studentengremia. De studenten in de verschillende werkgroepen acteerden allen op persoonlijke titel en niet namens de algemene studentenpopulatie. Er bestaat wel degelijk een verschil in de meningen van de gemiddelde student en de bovengemiddeld intelligente, van een stevige mening voorziene studenten in de commissies. Ik betwijfel of studenten sneller specialist willen worden en of zij überhaupt in een vroege fase keuzes willen en kunnen maken voor een specifieke richting. Dit wordt deels opgevangen door de relatieve flexibiliteit van de vervolgopleidingen, maar er zijn veel jonge collega's die bij het artsexamen en tijdens hun eerste agnio-schap nog steeds twijfelen tussen b.v. de interne geneeskunde, chirurgie of de huisartsgeneeskunde. Zo blijken de studentengremia wederom overgeslagen in een belangrijke landelijke discussie omtrent het medisch curriculum. Hopelijk worden zij wel benaderd in het implementatieproces.

8 november 2002

Goda Choi, co-assistent