Concentratie van kinderhartzorg: lessen uit het buitenland
1 reactie
In november beoordeelt de rechter of het besluit van minister Kuipers van VWS om de kinderhartzorg te concentreren in het Erasmus MC en het UMC Groningen rechtmatig is. Hoe gaan andere landen in Europa om met de concentratie van deze zorg? Vier landen kort uitgelicht.
Verenigd Koninkrijk
Anesthesioloog Stephen Bolsin signaleert in 1988 als hij aan de slag gaat in The Bristol Royal Infirmary een ongebruikelijk hoge sterfte onder pasgeborenen die hartchirurgie hebben ondergaan. Dit ‘Bristol heart scandal’ is de aanleiding voor het grootste en duurste openbare onderzoek in de geschiedenis van de National Health Service (NHS) naar de veiligheid en toekomstbestendigheid van de congenitale kinderhartchirurgie in het VK: het Kennedy report, dat verschijnt in 2001.
Hieruit blijkt dat de mortaliteit op de afdeling Kinderhartchirurgie in Bristol grofweg het dubbele is van die in andere vergelijkbare Engelse ziekenhuizen. Met zijn bijna tweehonderd aanbevelingen zorgt het rapport voor een cultuuromslag in de Britse zorg: het leidt onder andere tot beter beschikbare mortaliteitscijfers van individuele ziekenhuizen en een duurzamere werkcultuur.
Concentratie van zorg, een andere aanbeveling uit het rapport, laat echter op zich wachten. Angst voor het verlies van kiezers onder politici die een met sluiting bedreigd ziekenhuis in hun deelregio hebben, speelt hierin een grote rol, stellen Engelse hartchirurgen in 2010 in The Telegraph.
Herkenbaar voor ons is dat het uitstel onzekerheid creëert binnen het vakgebied, de relaties tussen centra beschadigt en de toch al kwetsbare personeelssituatie bemoeilijkt, zoals nieuwsdienst HSJ het stelt.
De mortaliteit onder kinderen die hartchirurgie ondergaan daalt ondertussen van 12 (1991-1995) naar 4 procent (1999-2002). Gezien het tijdsbestek waarschijnlijk eerder een al ingezette trend door verbeterde zorgkwaliteit, nieuwe technologieën en betere pre- en postoperatieve zorg dan een direct effect van het Kennedy report. Het Safe and Sustainable-rapport uit 2011 concludeert dat het voor behoud van deze kwaliteit noodzakelijk blijft om het totaalaantal centra van elf terug te brengen naar zes of zeven.
De huidige stand van zaken is dat er nu nog steeds elf centra zijn voor kinderhartchirurgie.
België
‘Ik ben niet op de hoogte van een overheidsinitiatief dat momenteel in ons land loopt om centralisatie op te leggen.’ Aan het woord is professor Bart Meyns, hartchirurg met als aandachtsgebied onder andere aangeboren hartafwijkingen en tevens hoofd van de afdeling Hartchirurgie van het UZ Leuven. ‘Er is op kleine schaal wel sprake van samenwerking en spontane initiatieven. Er wordt bijvoorbeeld ingesprongen bij diensten gedurende vakanties, we wisselen kennis en ervaring uit bij complexe of zeldzame zaken, en er wordt gericht doorverwezen bij gevallen waar de een meer ervaring mee heeft dan de ander.’
De verdeling in gewesten maakt de situatie in België anders dan in Nederland. ‘Er zijn hier vier ziekenhuizen erkend om kinderhartchirurgie te doen: twee Franstalige (Université Catholique de Louvain (UCL) en Hôpital Universitaire Des Enfants Reine Fabiola (HUDERF), beide in Brussel) en twee Nederlandstalige (de umc’s in Gent en Leuven). Dit komt neer op zo’n 2,9 miljoen inwoners per centrum’, vertelt Meyns. Een stuk minder dus dan de 4,4 miljoen per centrum in Nederland (zie kader). ‘Dat is zo gegroeid in de vorige decennia. Historische argumenten waren de taal en de noodzaak van keuzevrijheid. De twee Franstalige ziekenhuizen in Brussel zijn door hun nabijheid wel competitief met elkaar.’
In de Euro Heart Index 2016 staat België wat betreft de kwaliteit van algemene hartzorg op nagenoeg gelijke hoogte met Nederland, ondanks de relatief grote spreiding. ‘Het botst met de algemene argumentatie om te centraliseren’, stelt Meyns.
Deens onderzoek liet geen daling van de sterfte zien
Denemarken
In Denemarken vond vijftien jaar geleden een grote zorgconcentratie plaats. De overheid bepaalde dat er vijf gezondheidsregio’s kwamen, elk met een eigen bestuur. De Deense ziekenhuizen verdelen nu in elke regio de taken. Per regio is er één academisch ziekenhuis dat hoogspecialistische zorg levert.
Er zijn van de 128 ziekenhuisorganisaties er 21 overgebleven waarvan er twee – in plaats van vijf –cardiothoracale operaties uitvoeren. Slechts 1 centrum voert kinderhartoperaties uit. Dat komt neer op zo’n 5,5 miljoen inwoners per kinderhartcentrum.
Grote onrust is er niet. Wel is de toename van reistijd voor patiënten een discussiepunt. Eén op de tien Denen legt nu bijvoorbeeld meer dan dertig kilometer af tot een Spoedeisende Hulp.
Voor patiënten uit afgelegen gebieden zijn er verschillende oplossingen gerealiseerd: uitbreiding van de preziekenhuiszorg, meer artsen op de ambulancedienst, uitbreiding van telegeneeskunde en zelfs de aanleg van een nieuwe snelweg voor betere bereikbaarheid bijvoorbeeld.
Hoewel onderzoek laat zien dat de overleving van kinderen met een aangeboren hartafwijking duidelijk is verbeterd, is niet duidelijk in welke mate dit komt door de hervorming. De kwaliteit van acute zorg verbetert niet: een Deens onderzoek liet dit jaar geen daling van de ziekenhuissterfte zien en zelfs een kleine toename van de dertigdagenmortaliteit.
Zweden
In Zweden neemt het sterftepercentage binnen dertig dagen na een hartoperatie bij pasgeborenen en kinderen af van 9,5 naar 1,9 procent, nadat het aantal kinderhartcentra in 1993 werd teruggebracht van vier naar twee. Hiervoor kiest men simpelweg voor de twee centra met de laagste postoperatieve sterfte, zonder voorafgaand onderzoek naar de consequenties voor de te sluiten ziekenhuizen. Stockholm en Uppsala wordt opgedragen hun patiënten naar de umc’s Lund en Göteborg te verplaatsen. Geografisch gezien niet direct een voor de hand liggende keuze, aangezien bijna de helft van de Zweedse bevolking binnen 200 kilometer van Stockholm en Uppsala woont. Het land, met een 95 procent lagere bevolkingsdichtheid dan Nederland, heeft hierna 4,7 miljoen inwoners per hartcentrum.
De negatieve gevolgen voor de ziekenhuizen in Stockholm en Uppsala waren groot: ‘Gedurende vele jaren konden de kindercardiologie en daarmee verwante specialismen er geen nieuwe artsen aantrekken voor specialistische opleidingen. De diensten ondervonden ernstige schade. Het heeft meer dan tien jaar geduurd om hiervan te herstellen’, stelde Bo Lundell, cardioloog en hoofd kindercardiologie van de gedupeerde ziekenhuizen, in 2009 in het rapport over concentratie van de Commissie kinderhartinterventies. ‘De les die uit de Zweedse ervaring kan worden geleerd, is dat je moet concentreren naar steden met een grote bevolking, een groot aantal patiënten, de grootste medische universiteiten en de grootste groep mogelijke specialisten om te werven’, zegt Lundell.
Nederlandse situatie in vogelvlucht
De kwestie van concentratie van interventies voor aangeboren hartafwijkingen in een beperkter aantal centra speelt hier zo’n dertig jaar. Daarbij moet een grotere hoeveelheid van deze complexe interventies per operateur leiden tot een hogere kwaliteit (de volumenorm). In de bestaande situatie – met vier hartcentra – is er in Nederland één centrum op 4,4 miljoen inwoners. Dat zou 8,8 miljoen zijn bij twee en 5,9 miljoen bij drie centra. Er is al teruggegaan van zeven naar vier centra, maar over het nóg verder doorvoeren van concentratie is veel discussie.
De commissie Lie pleit in 2009 voor drie centra. Het rapport Bartelds uit 2021 blijft hierover neutraal. Minister De Jonge van VWS kiest dan in december 2021 voor reductie naar twee centra: het Erasmus MC en UMC Utrecht. Opvolger minister Kuipers kiest echter in april 2023 met directe ingang voor Erasmus MC en UMC Groningen. Dit ondanks een advies tot uitstel van de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa). Tot oktober 2025 krijgen de betrokken umc’s de tijd voor de hervorming. De gedupeerde umc’s spannen intussen tevergeefs een kort geding aan om uitstel af te dwingen. In november volgt de hoofdprocedure omtrent deze zaak, waarin de rechter zal bepalen of het besluit van de minister rechtmatig is.
auteur
Lennart de Vries
contact
l.devries@medischcontact.nl
Lees ook:
W.J. Duits
Bedrijfsarts, Houten
Conclusie, bezint eer ge begint. We hadden vroeger over de puinhopen van Paars, kabinetten van PVDA en VVD. Het mag inmiddels duidelijk zijn dat we afstevenen op een Nederlandsche zorg-SAHARA. Op papier klopt het allemaal, alleen de praktijk is and...ers. Kijk naar België, blijkbaar werkt samenwerking. Misschien was dat in Nederland ook wel zo, toen we de topklinische zorg in een Academisch ziekenhuis hadden geconcentreerd, dat tevens diende als vraagbaak en als centrum voor hoog klinische research. De zorg is een afspiegeling geworden van de Tweedekamer, ernstig versnipperd en niet meer in staat om heldere keuzes te maken.