‘Artsen dragen al zelf aan opleidingskosten bij’

Aanleiding voor de vraag waren twee recente initiatieven. Het ministerie van Financiën publiceerde, zoals gebruikelijk voorafgaand aan Tweede Kamerverkiezingen, een lijst met besparingsideeën voor de rijksoverheid. Die is bedoeld ter inspiratie van politieke partijen bij het opstellen van hun verkiezingsprogramma, en bij de financiële koehandel tijdens de coalitievorming. Vaste prik inmiddels op die lijst is een voorstel om een eigen opleidingsbijdrage te introduceren voor ‘alle medisch-specialistische opleidingen inclusief ggz en huisartsen’. Dat is volgens de Financiën-ambtenaren te rechtvaardigen vanwege ‘het hoge private rendement van de opleiding tot medisch specialist’. Ze opperen dat zo’n maatregel kan worden uitgevoerd door opleidingsinstellingen te korten op hun opleidingsbijdragen, en de instellingen vervolgens zelf te laten kiezen of ze dit doorberekenen aan hun aios. En dat er een leenstelsel ingericht zou kunnen worden hiervoor.

‘Dit geeft toch geen teamgevoel?’

Ook de beroepsvereniging van verpleegkundigen en verzorgenden V&VN kwam in augustus met zo’n pleidooi. V&VN wil het les- en collegegeld schrappen voor opleidingen voor verpleegkundigen en verzorgenden, in de hoop dat dit meer mensen trekt. In een interview in het Algemeen Dagblad over dit onderdeel uit het V&VN-verkiezingsmanifest opperde V&VN-bestuurslid Jaap Kappert dat dit bekostigd kan worden door artsen een eigen opleidingsbijdrage te laten betalen, ook vanuit het idee dat zij later hogere verdiensten hebben. Volgens een V&VN-woordvoerder was Kapperts voorstel een ‘sportieve’ poging om financiële dekking te vinden.

Bewustwording

Van de ruim vijfhonderd op de MC-poll reagerende artsen zegt de overgrote meerderheid (486 artsen oftewel 94 procent) ‘nee’ tegen zo’n bijdrage. Ruim dertig artsen, dus 6 procent, zien er wel heil in. Enkelen van hen noemen ook de latere inkomsten als rechtvaardiging. ‘Artsen krijgen relatief meer betaald dan andere wo-opgeleiden, terwijl hun opleiding de staat erg veel kost’, aldus een respondent. Een andere arts: ‘De opleiding is een goede investering. Er is een behoorlijke baangarantie na de opleiding.’

Een voorstander wijst erop dat in ‘in andere EU-landen artsen zelf ook hun specialisatie betalen’. Een bijdrage leidt tot ‘bewustwording van de kosten’, verwacht iemand. Ook solidariteit met verpleegkundigen wordt genoemd. ‘Als verpleegkundigen hun eigen opleiding moeten betalen, dan specialisten ook maar.’ Enkele artsen vinden een bijdrage te rechtvaardigen omdat sommige aiossen ‘afhaken of iets anders gaan doen’, of na hun opleiding ‘verdwijnen in een zwart gat van ledigheid, terwijl ze wel een miljoen euro gekost hebben van de maatschappij’.

Anderen zien de introductie van een eigen bijdrage als kans om de bekostiging van alle geneeskundig specialismen gelijk te trekken: ‘Waardoor alle artsen een gelijke toegang hebben tot een specialistisch opleiding.’ Sommige voorstanders stellen voorwaarden aan een eigen bijdrage: ‘Mits er een goede kans is op een vaste betrekking nadien’, of ’dat de opbrengst ten goede komt aan de opleiding van verpleegkundigen’. ‘Dat afbetaling van de opleidingsschuld pas moet bij vaste aanstelling (maatschap of dienstverband)’ of ‘mits er een garantie komt dat er niet ook gekort gaat worden op de salarissen als eenmaal medisch specialist’.

Vanuit de veel grotere groep tegenstanders klinkt als vaakst genoemd tegenargument dat een arts al een zesjarig dus lang opleidingstraject achter de rug heeft, waarvoor collegegeld is betaald en vaak studieschulden worden gemaakt. En dat je zowel als co maar vooral ook als aios vele uren onbetaald werkt. Daar kan ‘alle tijd die je als vrije tijd investeert’, bijvoorbeeld voor zelfstudie bij worden opgeteld, voegt een arts toe. Dus: ‘Indirect betaal je zo al een deel van de opleiding’, verwoordt een van hen kort en bondig.

Onbetaalde uren

Dat is ook voor de Federatie Medisch Specialisten een belangrijk argument om tegen te zijn. Volgens de FMS ‘betaalt een medisch specialist eigenlijk al 20 procent van de opleiding zelf’, aangezien deze in de opleidingsjaren ‘voor 36 uren betaald (krijgt) voor een rooster van 46 uur, omdat een deel hiervan uit opleiding bestaat’. Dat is ook hoe De Jonge Specialist (DJS) ernaar kijkt. DJS-bestuurder Avin Ghedri wijst erop dat arts-assistenten vaak ‘ook nog een aantal jaar werkervaring of onderzoekservaring hebben opgedaan’ voor ze in opleiding gaan, en ze daardoor gemiddeld 37 jaar zijn voordat ze de arbeidsmarkt op komen. ‘Ze zijn echter met de huidige arbeidsmarkt nooit verzekerd van een baan als specialist met bijbehorend salaris.’

‘Het feitelijke uurloon van een startende arts-assistent in een umc komt overeen met het uurloon van een verpleegkundige’, merkt Ghedri op. ‘Als een arts-assistent mee zal moeten betalen aan de eigen opleiding, feitelijk nu al indirect frequent voorkomend, dan staan de werkuren, werkdruk, verschil in duur van de vooropleiding en verschil in verantwoordelijkheid simpelweg niet meer in verhouding tot het salaris met alle gevolgen van dien.’ Volgens haar staat een bijdrage ‘haaks op’ het idee achter de huidige rijksfinanciering, namelijk zorgen ‘dat er genoeg specialisten in de zorg werken om aan de zorgvraag de komende jaren te blijven voldoen’.

De Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV) laat weten het ‘onverstandig’ te vinden ‘om extra drempels op te werpen voor aankomend huisartsen en andere extramuraal werkende generalistische artsen zoals specialisten ouderengeneeskunde’ nu ‘actuele demografische ontwikkelingen’, zoals meer ouderen of nieuwkomers, voldoende van deze artsen vragen. Een eigen bijdrage zou de huidige ‘mismatch’ tussen het aantal beschikbare opleidingsplekken en aanmeldingen hiervoor ‘mogelijk nog groter maken’, aldus de LHV.

Ongewenste bijeffecten

Tegenstanders voeren nog andere argumenten aan, zoals een verdere nuancering op de financiële kant van het verhaal. ‘De baanzekerheid van meerdere medisch specialisten is op dit moment erg laag. Wanneer er ook een deel van de opleiding zelf gefinancierd moet worden, kan het tot financiële problemen leiden voor jonge klare medisch specialisten. Dit kan er ook toe leiden dat er, na vele jaren en financiering van opleiding, na voltooiing van de opleiding gekozen wordt voor een ander werkveld of vertrek naar het buitenland’, aldus een van hen. Voor jonge klaren die noodgedwongen ‘hoppen van waarneemfunctie naar tijdelijk contract’, met studieschuld en dan ook nog eens een opleidingskosten ‘is het helemaal onmogelijk om hun toekomst voor hun 40ste te beginnen’, aldus een ander. De aiosjaren zijn al ‘een van de zwaarste periodes in iemands leven’, aldus een dokter. Met nog een prijskaartje eraan, in jaren dat het salaris nog relatief beperkt is, ‘wordt de investering wel heel hoog’, klinkt het.

Velen vrezen daarnaast voor ongewenste bijeffecten, zoals een groter tekort aan specialisten: ‘Mocht dit ingevoerd worden, kan een zeer sterke terugloop in sollicitanten voor de medisch-specialistische opleiding verwacht worden, wat naar alle waarschijnlijkheid in de toekomst zal leiden tot te weinig medisch specialisten en nog langere wachttijden.’ Ook is er zorg dat het leidt tot ongelijke kansen. ‘Als je dat nog mensen deels zelf gaat laten betalen wordt het alleen maar elitairder.’ Want ‘dan kunnen vooral rijke mensen arts worden’. ‘Diversiteit is al een zorg, jongeren uit niet-academische milieus zullen nu nog meer belemmering ervaren’, werpt een arts op.

Sommigen voorzien perverse prikkels, zoals later extra omzet willen draaien om die kosten terug te verdienen. En: ‘Het verhoogt de drempel voor medisch specialisten in opleiding om de opleiding te verlaten als zij niet geschikt blijken te zijn en dus een verkeerde keuze hebben gemaakt. Dit heeft consequenties voor de kwaliteit en patiëntveiligheid van de zorg.’

Teamgevoel

Dat uitgerekend V&VN met zoiets komt, raakt artsen: ‘Dit geeft toch geen teamgevoel?’ En: ‘Erg onsympathiek om op die manier een bondgenoot tegemoet te treden.’ Artsen vinden dat V&VN onterecht een verband legt tussen twee zaken. ‘Het feit dat het ene beroep meer gewaardeerd mag worden en aantrekkelijker moet worden gemaakt, wil niet zeggen dat het andere onaantrekkelijker moet worden gemaakt.’ En: ‘We laten de taxichauffeurs ook niet betalen voor de treinmachinistenopleiding.’ Een ander vindt het ‘een typisch Nederlands verschijnsel om twee beroepen die volstrekt verschillend zijn steeds met elkaar te vergelijken en willen nivelleren’. Deze dokters wijzen erop dat het inkomensverschil is gebaseerd op ‘verschil in kennis, kunde en ervaring en met name verantwoordelijkheden’.

Enkele tegenstanders zoeken mee naar andere oplossingen. ‘De daadwerkelijke reële kosten van de opleiding van een medisch specialist zouden eerst eens onder de loep genomen moeten worden. Daar valt hoogstwaarschijnlijk wel wat vanaf te halen voor andere opleidingen.’ Een arts vindt het ‘beter de honorering van alle artsen (te) herijken en aanpassen. Daarmee maken we uiteindelijk zorg goedkoper.’

Werkverplichting

En onder zowel voor- als tegenstanders blijken sommige dokters warm te lopen voor een ‘werkverplichting’. ‘Na het voltooien van de basisartsopleiding moet je vijf jaar als arts functioneren of je betaalt terug. Na specialisatie ook zoiets, mits er plek is om te werken in je eigen specialisatie’, stelt een voorstander die zo hoopt op ‘een meer gemotiveerde instroom’. ‘Noblesse oblige als er tonnen opleidingsgeld zijn geïnvesteerd’, vindt een tegenstander. ‘Om daarna twee dagen per week te werken vanwege de werk-privébalans is een dure investering.’ Een andere arts vindt het beter als ‘pas geregistreerde specialisten die een carrière starten buiten hun vakgebied in de regulaire gezondheidszorg alsnog terugbetalen, bijvoorbeeld 5 procent in tien jaar.’

De FMS en DJS benadrukken allebei het belang van het verkrijgen en behouden van genoeg zorgmedewerkers. De FMS ziet daarvoor meer heil in zaken als het ‘daadwerkelijk halveren van de administratielast’ en meer tijd voor de patiënt of ruimte voor e-health en AI-vernieuwingen. Het ‘verder uitkleden van de arbeidsvoorwaarden van arts-assistenten, specialisten en verpleegkundigen’ draagt er in ieder geval niet aan bij, aldus Ghedri. ‘We hebben elkaar nu nog harder nodig dan ooit.’