Agressie bij dementerenden

Een teken van slechte zorg?

De kwaliteit van verpleeghuiszorg is zorgwekkend. Het personeel is niet bij machte met agressiviteit van dementerende patiënten om te gaan. Maar het tij is te keren. Verpleeghuizen moeten transparanter worden en iets toevoegen aan hun basiszorg.

Deze zomer kwam de directie van verpleeghuis ‘t Laar te Lelystad in het nieuws, omdat ze haar personeel op een cursus stuurde om zich beter te leren weren tegen agressieve patiënten. Zo’n bericht roept bij mij niet alleen vragen op, maar ook zorgen.

In de eerste plaats maak ik me zorgen over het imago van het Nederlandse verpleeghuis. Dat toch al slechte imago heeft nu al enkele zomers achtereen een flinke knauw gekregen. Zo waren er de ‘verstervingsaffaire’ en de kwestie ‘euthanasie bij dementerenden’, die werden gekoppeld aan de te verwachten slechte verpleeghuiszorg in de toekomst. Kortom, ‘zomertijd is kommertijd’, met name in verpleeghuizen.

In de tweede plaats ben ik bezorgd over het langzamerhand heimelijk groeiende gevoel dat er wellicht toch méér aan de hand is in verpleeghuisland.

De verstervingsaffaire leidde onder meer tot twee onderzoeken van de Inspectie voor de Gezondheidszorg naar het beleid ten aanzien van voeding en vocht in Nederlandse verpleeghuizen. Uit deze onderzoeken kwamen nogal wat knelpunten naar voren die tot dringende actie nopen. De instellingen leggen op dit punt een gebrek aan beleid aan de dag hetgeen onder andere heeft geleid tot de ontwikkeling van een landelijke richtlijn met betrekking tot voeding en vocht in verpleeghuizen. Naar verwachting is deze richtlijn in het voorjaar van 2001 gereed. Dat is in ieder geval te hopen, want inmiddels is ook duidelijk geworden dat een aanzienlijk percentage (40%) van de Nederlandse verpleeghuispatiënten ondervoed is en dat de inhoudelijke kennis van de gemiddelde verpleeghuisprofessional over voeding en vocht bedroevend laag is. Je zult maar verpleeghuispatiënt zijn.

Ook op het gebied van terminale zorg is (op een enkele uitzondering na, zoals in verpleeghuis Antonius IJsselmonde in Rotterdam) in de ogen van vele professionals en patiënten, nog weinig ‘verpleeghuiseigens’ en ‘aanlokkelijks’ tot stand gebracht. De overal in het land totstandkomende hospices zijn hierbij een teken aan de wand. De patiënt ontvangt palliatieve zorg én sterft het liefst thuis of in ieder geval in een setting die anders is dan een verpleeghuis.

Behalve door de gebrekkige entourage (er is nog steeds weinig tot geen privacy) komt dit onder andere doordat de palliatieve zorg van verpleeghuizen nog nauwelijks transparant is. Met andere woorden: de patiënt weet niet wat hij kan verwachten. Hoe optimaal is de pijnbestrijding? Is er een euthanasiebeleid? Op welke specifieke deskundigheid kan men in een dergelijk stadium terugvallen? En waarop is die deskundigheid gebaseerd? Vragen waarop vaak geen helder antwoord komt.

Verpleeghuiszorg lijkt dus zo basic en is voor de buitenwereld ook basic. De geïnstitutionaliseerde verpleeghuispatiënt wordt gewassen, gekleed, in het dagverblijf gezet en grotendeels passief gehouden. Elke dag maar weer.

Onbehagen is emotioneel

Veel patiënten gedragen zich passief omdat ze het bioritme van de instelling opgedrongen krijgen en gedwongen worden hun dagen door te brengen in volle huiskamers, met mensen die ze zelf niet hebben uitgezocht. Sommigen komen daar echter tegen in opstand. En geef ze eens ongelijk. Dement of niet dement. Onbehagen ervaar je niet alleen rationeel of cognitief, maar voel je ook emotioneel. Misschien nog wel des te sterker.

Gedachten over een dergelijke patiëntencarrière in een verpleeghuis en het niet-transparante imago van het verpleeghuis dragen vervolgens bijvoorbeeld bij tot het ongenuanceerd koppelen van de euthanasievraag aan een te verwachten slechte zorg in de laatste levensfase. Want, zo denken velen, verpleeghuiszorg kan toch nooit kwaliteitszorg zijn.

Mijn zorgen worden dus nog versterkt doordat verpleeghuizen nauwelijks in staat zijn om duidelijk te maken wat ze nu precies aan de basiszorg (wassen, eten en kleden) kunnen toevoegen, waardoor een verblijf voor een patiënt misschien wél een acceptabele oplossing kan zijn.

Omgaan met agressie

Tóch hebben verpleeghuizen iets extra’s te bieden. Ik licht dat hier graag nog eens toe. De laatste jaren heeft de revalidatiefunctie van verpleeghuizen zich sterk ontwikkeld. Veel orthopedische patiënten en patiënten met een status na een beroerte verlaten na multidisciplinaire behandelingweer het verpleeghuis om thuis hun vroegere leven zo goed mogelijk op te pakken. Ze zijn vaak dankbaar voor de gekregen verpleeghuiszorg. De PR-waarde hiervan wordt door de verpleeghuizen onvoldoende uitgebuit.

Ook de stervenszorg en de zorg voor specifieke groepen chronische patiënten (patiënten met de ziekte van Korsakoff, de ziekte van Huntington en MS) zijn vaak zeer zorgvuldig en toegewijd, met inschakeling van diverse hulpverleners (therapeuten en -ogen.). De care-resultaten op deze terreinen zijn doorgaans bevredigend voor patiënten en hun familieleden, ook al wisselen de instellingen in deze jammer genoeg te weinig uit. Experimenten met leefgroepen, het creëren van huiselijkheid en het realiseren van een beter aansluitende ambiance vinden te weinig navolging en blijven vaak beperkt tot enkele instellingen.

Ook op het gebied van de zorg voor dementerenden hebben verpleeghuizen inmiddels veel ontwikkeld, al is een en ander qua outcome vaak nog niet evidence-based. Naast groeiende kennis over de psychofarmacologische behandeling van gedragsstoornissen bij dementerenden is er op dit moment veel aandacht voor de - belevingsgerichte - benadering en begeleiding van de dementerende patiënt in alle stadia van zijn of haar ziekte. Door de actuele realiteit geleidelijk los te laten wordt getracht om de begeleiding van de dementerende zoveel mogelijk te laten aansluiten bij zijn of haar actuele beleving van het dagelijkse leven. Dat betekent continu observeren, rekening houden met de teruglopende cognitie en de wisselende emoties en gedragingen. En óók trachten om deze emoties en gedragingen in te bouwen in het levensverhaal van de patiënt.

Dat vergt nauwe afstemming met de familie van de dementerende en een uniforme teamgerichte benadering. De soms voorkomende agressie is hiermee veelal goed te beteugelen, al of niet ondersteund met psychofarmaca en/of consultatie van de ouderen-psychiater. Want kennis kun je daar waar nodig ook inhuren!

Begeleiden van dementerende verpleeghuispatiënten betekent dus adequaat met deze patiënten leren omgaan in welke emotionele hoedanigheid dan ook. Je moet dus leren omgaan met agressie en deze niet primair weren. Want veelal is agressie bij dementerenden een teken van hun eigen onmacht en onbehagen, een teken van overmatige stress, die vervolgens door agressie wordt gereduceerd. Een adequate zorgomgeving en - daar waar echt nodig - tijdelijk een pil leiden hier veelal tot spanningsvermindering.

Verweer tegen agressie leidt daarentegen in veel gevallen tot nog meer stress en begeleiding voor de dementerende. En zo kan onverzettelijkheid een ‘wapen’ voor de dementerende worden. Het is te vergelijken met het gedrag dat kleine kinderen soms vertonen. De verpleeghuisarts en de verpleeghuispsycholoog dienen het voortouw te nemen bij het begeleiden en het coachen van het verpleeghuisteam.

In het behandel-begeleidingsplan van de dementerende dient stressreductie een belangrijke doelstelling te zijn, zowel met het oog op de kwaliteit van leven van de patiënt als met het oog op de benadering van de patiënt door het hele team. In deze situatie is samen met de patiënt optrekken dus geboden en níet tegenover de patiënt gaan staan. Het zich weren tegen patiëntengedrag wijst veelal op onmacht. En daar moeten patiënten mijns inziens juist tegen worden verdedigd.

Handen aan het bed

Dit brengt me bij een andere zorg: het (zeker in deze afgelopen zomer) voelbare tekort aan verzorgend personeel in        verpleeghuizen, dat nog verder dreigt te groeien. Dat tekort leidt ertoe dat de basiszorg op dit moment al in het gedrang is en in de toekomst nog verder in het gedrang zal komen.

Het verzorgend personeel vormt veruit de grootste groep van het personeelsbestand van verpleeghuizen. Verzorgsters verblijven het grootste deel van hun tijd in de directe omgeving van de patiënten en zij worden dus ook geconfronteerd met alle gedragingen van deze patiënten.

Indien er voldoende verzorgenden zijn en zij bovendien een kwalitatief goed opleidingsniveau hebben, dan kunnen zij, ondersteund door de overige professionals, vaak prima omgaan met moeilijk gedrag van patiënten (zoals hierboven aangegeven). Daar waar een tekort aan personeel ontstaat en verpleeghuizen, vaak noodgedwongen, een beroep moeten doen op lager opgeleide krachten (verpleeghulpen e.d.) komt de adequate begeleiding van patiënten wel in het gedrang. Met andere woorden: het fenomeen waarmee dit artikel begon (verpleeghuis stuurt personeel op cursus om zich te leren weren tegen agressieve patiënten), kan ook een uiting zijn van de personele problematiek die in steeds meer verpleeghuizen speelt of gaat spelen.

Dat zou een zorgwekkende ontwikkeling zijn. Ik ben dan ook benieuwd naar de resultaten van het onderzoek van de Inspectie voor de Gezondheidszorg naar de personele problematiek in verpleeghuizen (gedurende de zomerperiode). Er zijn immers aanwijzingen dat hier en daar de basiszorg (al flink) in het gedrang komt, waardoor zelfs afdelingen noodgedwongen worden gesloten en/of opnamestops worden ingelast.

Ongerustheid

Mijn zorgen betreffen dus het imago van het Nederlandse verpleeghuis voor zowel de patiënt als de medewerker. In de ogen van de een is het er niet goed toeven, in de ogen van de ander is het er niet goed werken. Zorgwekkend voor het imago is ook dat verpleeghuizen naar de buitenwereld nog zo weinig transparant zijn en dat er ten aanzien van de kwaliteit van zorg nog veel moet worden verbeterd. Ten slotte stemt het gegeven dat verpleeghuizen hun PR niet op orde hebben tot ongerustheid. Ze zouden veel vaker, en ook meer, moeten schrijven over de goede resultaten die ze ook boeken.

Ter afronding richt ik nog enkele vragen en opmerkingen aan het adres van het Lelystadse verpleeghuis. Maak transparant wat er al is ontwikkeld aan beleid inzake het omgaan met agressie van bewoners. Hoe wordt een en ander in de zorgplannen van patiënten opgenomen? Hoe worden medewerkers geschoold en gecoacht? Op welke externe deskundigheid kunnen ze terugvallen wanneer ze met dergelijke problemen te maken krijgen? En ten slotte, wat zijn de oorzaken geweest van de (actuele) ontsporing van het agressieve gedrag van bewoners?

Kortom, wees nu extra transparant naar buiten toe. De Nederlandse verpleeghuizen zijn daarmee gediend. Het mogen immers geen opberghuizen worden met een repressief regiem. <<

dr. J.M.G.A. Schols,

arts, directeur patiëntenzorg van verpleeghuis de

Riethorst te Geertruidenberg

tevens Afdeling Verpleeghuisgeneeskunde, UMC

St. Radboud, Nijmegen

Correspondentieadres: postbus 35, 4390 AA Geertruidenberg.