Overstromingsgevaar in het open pakket

We hebben een wonderlijk basispakket in Nederland. De meeste behandelingen worden automatisch vergoed als de zorgpartijen het erover eens zijn dat de zorg effectief is: het voldoet aan de ‘stand van de wetenschap en praktijk’.

Naast dit zogeheten ‘open pakket’ hebben we ook een gesloten gedeelte, een klein deel dat eerst door het Zorginstituut wordt getoetst. Het gesloten deel geldt voor extramurale geneesmiddelen en dure specialistische geneesmiddelen. De criteria voor het gesloten deel zijn veel strikter dan die voor het open systeem. Zo wordt er getoetst of een geneesmiddel kosteneffectief is. Fabrikanten moeten lijvige rapporten overhandigen die door diverse commissies worden beoordeeld. We kunnen onze euro immers maar één keer uitgeven. Een peperduur geneesmiddel dat slechts een geringe gezondheidswinst boekt, zal niet in aanmerking komen voor vergoeding uit het pakket.

In het open pakket wordt daarentegen niet op kosteneffectiviteit getoetst. Een systeem waarbij we voor het overgrote deel van het pakket geen flauw idee hebben of de investering wel maatschappelijk rendabel is, komt typisch voor in een wereld van overvloed. We zijn een rijk land, gezondheid is heel belangrijk en dus alles wat zo’n beetje kán, wordt ook vergoed. In theorie kunnen zorgverzekeraars onderhandelen in situaties waar zorg niet echt noodzakelijk is maar wel duur. Maar in de praktijk wordt vrijwel alles vergoed waar de beroepsgroep om vraagt. Die wereld zijn we nu echter rap aan het verlaten.

Ons systeem is fundamenteel gebaseerd op solidariteit. Dat betekent dat het niet afhangt van je gezondheid of van je portemonnee welke zorg je krijgt en hoe snel. Die solidariteit is ons veel waard. En terecht. We willen niet belanden in de naargeestige wereld van bijvoorbeeld de Verenigde Staten waar miljoenen mensen onverzekerd rondlopen. Of – een fatsoenlijker land – Zwitserland waar mensen zich helemaal blauw betalen aan eigen bijdragen.

Die solidariteit komt in gevaar als we alles maar vrij laten instromen zonder na te denken over kosteneffectiviteit. Elk ziekenhuis een Da Vinci-robot? Waarom niet, het levert weliswaar weinig op en kost klauwen vol geld, maar zonder rem wordt het ding gewoon besteld. De kosten worden keer op keer afgewenteld op het collectief: de premie- en belastingbetaler. Daardoor stijgt het zorgbudget jaar op jaar en worden ministers gedwongen scherpe en impopulaire keuzes te maken, zoals bezuinigingen op verpleeghuizen. Waarom niet het open systeem sluiten? Het is immers niet uit te leggen dat we het ene publieke doel – kwaliteit – dominant vinden boven twee andere doelen – betaalbaarheid en solidariteit. Goed beleid impliceert dat je verschillende doelen tegen elkaar afweegt.

Hoe zou dat in de praktijk gaan? Op zich is het prima dat de wet open is omschreven, zodat de beroepsgroep snel kan schakelen als een behandelmethode verouderd is. Je moet er niet aan denken dat bij elke verandering kosteneffectiviteitsanalyses moeten worden opgehoest en het Zorginstituut overstelpt raakt door een tsunami aan aanvragen. Laten we daarom beginnen met de dossiers waar veel geld in omgaat en waar de onderbouwing van de effectiviteit kwetsbaar is. Dan snijdt het mes aan twee kanten: we besparen zo veel terwijl het verlies aan gezondheid minimaal is.

Zou het Zorginstituut een top tien opstellen van behandelingen die te duur zijn in verhouding tot de gezondheidswinst, dan is de wereld vast te klein. Omzetverlies is immers niet populair in ziekenhuisland. Iemand roept ‘op de stoel van de arts zitten’ en de populistische partijen weten niet hoe snel ze naar de interruptiemicrofoon moeten hollen om schande te spreken van het kapot bezuinigen van de zorg; de enige sector waarin bezuinigen betekent dat je meer uitgeeft maar minder dan gehoopt. Maar we zullen eraan moeten geloven. Alleen zo kunnen we de solidariteit behouden.