Dagelijks opinie, nieuws en achtergronden

Inloggen
Blogs & columns
Blog

De zeven zonden van de dokter

8 reacties

De overweging om deze diagnose te stellen duurt voor mij meestal maar enkele seconden. Het kan eigenlijk niets anders zijn en zo hoop ik met een korte, snelle en duidelijke uitleg straks de patiënt gerust te stellen. Gaat meestal vanzelf over.

Maar een geruststelling….? Deze patiënt denkt er heel anders over en dus is snelle geruststelling onmogelijk. Want: ‘je collega’s hebben me inmiddels bang gemaakt wat het allemaal nog meer kan zijn’. En: ‘dokter, op mijn leeftijd raak je niet zo snel meer van slag’. Ongerustheid die ik dus niet met een kort gesprek van tafel krijg.

En zo begon hij te vertellen: een eerste black-out tijdens het joggen. Zijn huisarts vroeg een echografie van zijn halsvaten aan en verwees daarmee ook naar een cardioloog. De volgende dag een tweede black-out toen hij uit bed kwam en dus aanvullend een MRI van zijn brein en een uitgebreid onderzoek op onze EHBO. Bij een controle na twee weken suggereerde de neuroloog een BPPD (een benigne paroxysmale positieduizeligheid) en verwees naar mij. De cardioloog sprak ondertussen ook nog een coronair angiogram af dat nog moest plaatsvinden – de fietstest ging niet zo goed omdat zijn heup pijn deed. En zo begon een beangstigend traject door het medische circuit. Mijn diagnose had hij vooraf gegoogeld en in mijn spreekuur sprak hij de verbazing uit dat tot op heden niemand had gevraagd of de positie van zijn hoofd mogelijk zijn klachten luxeerde. Dat ik het ook nog als eerste vroeg, was bijna dubbel op. En zo kreeg het korte gesprek dat ik vooraf graag wilde hebben – mijn poli liep namelijk uit – een volledig andere wending. ‘Waarom denken jullie dokters niet wat beter na? Waarom zit ik, door jullie allemaal, zo lang in onrust en zorgen. Het gaat om foutief draaiend gruis in mijn oor en iedereen denkt maar alleen aan hele ernstige zaken.’

Een oudere collega attendeerde me op Richard Ashers boek: Talking Sense. Al googelend kwam ik op zijn Wikipedia-pagina uit en zo op een nog mooier werkje van hem, namelijk het college waarin deze bijzondere internist – die ook nog aan de wieg stond van het münchhausensyndroom – een aantal ‘zondes’ beschreef die dokters soms begaan in contacten met hun patiënten – in 1947 opgenomen als een artikel in The Lancet.

Klinische domheid (common stupidity) en mentale luiheid (mental sloth) zijn twee van de zeven zonden. Met klinische domheid bedoelde Asher vooral het tegenovergestelde van nuchter nadenken of common sense, en hij schreef mentale luiheid vooral toe aan herkenbare externe factoren die het afnemen van een goede anamnese bemoeilijken maar zeker niet hetzelfde zijn als desinteresse, de derde zonde. Eenieder herkent, hoop ik, dat mentale luiheid vooral wordt bepaald door factoren als: haast, een warme dag, een volle en uitlopende poli, drukte en in mijn vak soms ook nog een dove patiënt. Mental cruelty, patiënten te veel of te weinig vertellen of zelfs vergeten iets te vertellen, of juist physical cruelty, door overdiagnostiek, vormen samen de vierde zonde. Obscurity, overmatig medisch jargon, en spanofilie, de liefde voor zeldzame diagnoses, zijn zonde vijf en zes. De zesde zonde wordt overigens graag gebezigd door coassistenten.

Ashers zevende zonde was overspecialisatie. Hoe actueel! Zijn artikel, inmiddels 73 jaar geleden, begint zo: It is right that a doctor should have special interest and knowledge about one subject. It is wrong for him to show special indifference and ignorance about all other subjects. Zo vroeg ik me bij deze patiënt af: ‘is het de angst om iets te missen en verstoort dit onbewust het klinisch redeneren bij mij en anderen? En werken we, ook ik, als tweedelijnsdokters daardoor in een juist steeds breder wordende top van de piramide of is het dat de basis, de eerste lijn, deze piramide juist aan het omkeren is?

Dit was waarschijnlijk ook mijn patiënts ervaring én frustratie: de huisarts – steeds vaker overigens de physician assistant of een andere praktijkondersteuner – wist het ook niet en dus komt hij in het ziekenhuis (boven in de piramide) uit met veel overbodig onderzoek. Hij verwijt de cardioloog niet dat hij niets wist van duizeligheid, maar waarom werd hij er sowieso naar verwezen? De geometrie van de piramide is andersom geworden. Vooral niets missen.

Als ik kritisch naar mezelf kijk: van Ashers zevende zonde, overspecialisatie, heb ik ook last. Bij een slaapapneuconsult bespreek ik zelden nog de consequenties van morbide obesitas en in een druk spreekuur wijs ik ook niet elke larynxcarcinoomcontrole op het gevaar van roken. Verwijzen naar een bariatrisch centrum of naar een stoppen-met-rokenpoli is namelijk veel makkelijker.

U begrijpt: na het anamnestisch stellen van deze diagnose twijfelde ik ten zeerste of ik deze patiënt naar ons tertiaire gespecialiseerde duizeligheidscentrum moest sturen. Op zijn verzoek deed ik het wel. Er kwam niets aanvullends uit, behalve een mogelijk hyperventileren. De laborante stelde nog een verwijzing naar de longarts voor. Dat deed ik na overleg niet.

Meer van Robbert Ensink
  • Robbert Ensink

    Robbert Ensink is kno-arts in Gelre ziekenhuizen (Zutphen). Hij staat voor evidencebased medicine, met gevoel voor de individuele nuance. En is verliefd op Afrika.  

Op dit artikel reageren inloggen
Reacties
  • Marlin Boomkamp

    Anios psychiatrie (ex- aios SEH), Borne

    12-12-2020 12:59

    Beste dokter Ensink,

    Mooie column met goede boodschap. Echter mbt de inhoud val ik net als in de voorgaande reacties wordt genoemd, ook over de zin: ‘eerste black-out tijdens joggen’. Syncope tijdens inspanning is een rode vlag en duidt vaak op ca...rdiale origine. Ik snap niet zo goed waarom de huisarts begon met een echo carotiden, ik zou een holter hebben aangevraagd (op basis van de informatie die hier staat). Om te kijken of meneer geen av block heeft (mobitz 2 of 3e graads). Wanneer t ‘flauwvallen/black out’ tijdens t draaien van het hoofd zou optreden zou je nog aan hypersensitief sinus caroticus syndroom kunnen denken, waarbij een echo carotiden wel op de plaats is, echter zou dit niet bovenaan in de dd staan. Hij zou dan overigens ook baat kunnen hebben bij een pacemaker. Maar mogelijk betrof het geen black out en zult u een verhaal van vertigo hebben gehoord, maar ‘black out’ triggert de lezers terecht.
    Als 8e zonde zou ik nog willen toevoegen: de spoedeisende hulp: “EHBO” noemen. Dit wekt bij mij de indruk dat het een soort post is waar ze pleisters en verband hebben, de SEH-arts is echter een mooi gedifferentieerd specialist geworden, die toch poogt een tegenhanger van de 7e zonde te zijn en altijd breed proberen te denken.

    Beste dokter Ensink,

    Mooie column met goede boodschap. Echter mbt de inhoud val ik net als in de voorgaande reacties wordt genoemd, ook over de zin: ‘eerste black-out tijdens joggen’. Syncope tijdens inspanning is een rode vlag en duidt vaak op cardiale origine. Ik snap niet zo goed waarom de huisarts begon met een echo carotiden, ik zou een holter hebben aangevraagd (op basis van de informatie die hier staat). Om te kijken of meneer geen av block heeft (mobitz 2 of 3e graads). Wanneer t ‘flauwvallen/black out’ tijdens t draaien van het hoofd zou optreden zou je nog aan hypersensitief sinus caroticus syndroom kunnen denken, waarbij een echo carotiden wel op de plaats is, echter zou dit niet bovenaan in de dd staan. Hij zou dan overigens ook baat kunnen hebben bij een pacemaker. Maar mogelijk betrof het geen black out en zult u een verhaal van vertigo hebben gehoord, maar ‘black out’ triggert de lezers terecht.
    Als 8e zonde zou ik nog willen toevoegen: de spoedeisende hulp: “EHBO” noemen. Dit wekt bij mij de indruk dat het een soort post is waar ze pleisters en verband hebben, de SEH-arts is echter een mooi gedifferentieerd specialist geworden, die toch poogt een tegenhanger van de 7e zonde te zijn en altijd breed proberen te denken.

  • Arjen

    Haio, Haarlem

    10-12-2020 17:42

    Leuke column, toch blijft met name de vraag ook al door Bart Kuijper benoemd, bij mij hangen. Bewustzijnsverlies hoort ook in mijn optiek niet bij BPPD (wellicht zijn de woorden van patiënt verdraaid?).

    Ondanks de leuke moraal is dit ook een beet...je 'de koe achteraf in de kont kijken', want met dit symptoom is denk ik een rode vlag gehesen en dit kan reden zijn voor verder onderzoek. Bovendien worden alle terechte bppd's/niet-verwijzingen hier niet benoemd, die worden in de tweede lijn namelijk helemaal niet gezien maar keurig volgens Epley in de eerste lijn behandeld.

    Leuke column, toch blijft met name de vraag ook al door Bart Kuijper benoemd, bij mij hangen. Bewustzijnsverlies hoort ook in mijn optiek niet bij BPPD (wellicht zijn de woorden van patiënt verdraaid?).

    Ondanks de leuke moraal is dit ook een beetje 'de koe achteraf in de kont kijken', want met dit symptoom is denk ik een rode vlag gehesen en dit kan reden zijn voor verder onderzoek. Bovendien worden alle terechte bppd's/niet-verwijzingen hier niet benoemd, die worden in de tweede lijn namelijk helemaal niet gezien maar keurig volgens Epley in de eerste lijn behandeld.

  • Bart Kuijper

    Huisarts, Nijmegen

    10-12-2020 16:40

    Beste Adriaan, terechte opmerking...Ik heb de woorden van de patient: "Het gaat om foutief draaiend gruis in mijn oor" verkeerd herhaald.

    En beste Menno, dichterlijke vrijheid is een goede benaming. Misschien is het zelfs wel een deugd om een geru...ststellend en begrijpelijk verhaal te vertellen wat waarschijnlijk in de goede hoek zit. In plaats van de droge wetenschappelijke waarheid dat we de oorzaak niet weten. Groet.

    Beste Adriaan, terechte opmerking...Ik heb de woorden van de patient: "Het gaat om foutief draaiend gruis in mijn oor" verkeerd herhaald.

    En beste Menno, dichterlijke vrijheid is een goede benaming. Misschien is het zelfs wel een deugd om een geruststellend en begrijpelijk verhaal te vertellen wat waarschijnlijk in de goede hoek zit. In plaats van de droge wetenschappelijke waarheid dat we de oorzaak niet weten. Groet.

  • Bart Kuijper

    Huisarts, Nijmegen

    10-12-2020 16:40

    Beste Adriaan, terechte opmerking...Ik heb de woorden van de patient: "Het gaat om foutief draaiend gruis in mijn oor" verkeerd herhaald.

    En beste Menno, dichterlijke vrijheid is een goede benaming. Misschien is het zelfs wel een deugd om een geru...ststellend en begrijpelijk verhaal te vertellen wat waarschijnlijk in de goede hoek zit. In plaats van de droge wetenschappelijke waarheid dat we de oorzaak niet weten. Groet.

    Beste Adriaan, terechte opmerking...Ik heb de woorden van de patient: "Het gaat om foutief draaiend gruis in mijn oor" verkeerd herhaald.

    En beste Menno, dichterlijke vrijheid is een goede benaming. Misschien is het zelfs wel een deugd om een geruststellend en begrijpelijk verhaal te vertellen wat waarschijnlijk in de goede hoek zit. In plaats van de droge wetenschappelijke waarheid dat we de oorzaak niet weten. Groet.

  • Menno Oosterhoff

    psychiater, Thesinge

    10-12-2020 12:52

    Mooi verhaal en helemaal mooi, dat je ons attendeert op Richard Ashers zeven hoofdzonden.
    Wat betreft de achtste zonde, waar Bart Kuijper over spreekt: Dat is beeldspraak en daar heb je een zekere dichterlijke vrijheid. Dus dat is geen zonde en zee...r geen hoofdzonde.

    Mooi verhaal en helemaal mooi, dat je ons attendeert op Richard Ashers zeven hoofdzonden.
    Wat betreft de achtste zonde, waar Bart Kuijper over spreekt: Dat is beeldspraak en daar heb je een zekere dichterlijke vrijheid. Dus dat is geen zonde en zeer geen hoofdzonde.

  • ??Adriaan Wiersma ??

    Bedrijfsarts np, Elst

    10-12-2020 08:41

    Goede vraag over het wezen van de “black-out” of “wegraking” bij dit mooie verhaal Bert Kuijper. Maar/en.. als BPPD al veroorzaakt wordt door “gruis”, dan toch niet in het “midden-oor”.

    Goede vraag over het wezen van de “black-out” of “wegraking” bij dit mooie verhaal Bert Kuijper. Maar/en.. als BPPD al veroorzaakt wordt door “gruis”, dan toch niet in het “midden-oor”.

  • Bart Kuijper

    Huisarts, Nijmegen

    09-12-2020 21:14

    Mooi verhaal en typerend over hoe het kan gaan....en toch 2 vragen
    Ik versta onder een black-out kortdurend bewustzijnsverlies. Mogelijk verstaat u er iets anders onder? Bewustzijnsverlies hoort voor mij als huisarts niet tot de standaard symptomen ...van een bppd.


    En gruis in het middenoor.....bestaat er ook een kleine zonde van een mooi geruststellend logisch klinkend verhaal aan een diagnose koppelen terwijl we nog altijd niet zeker weten of het verhaal wel klopt? Ik doe het ook hoor en het werkt uitstekend voor de patiënt en dat laatste vind ik een belangrijk argument om het te blijven vertellen.

    Mooi verhaal en typerend over hoe het kan gaan....en toch 2 vragen
    Ik versta onder een black-out kortdurend bewustzijnsverlies. Mogelijk verstaat u er iets anders onder? Bewustzijnsverlies hoort voor mij als huisarts niet tot de standaard symptomen van een bppd.


    En gruis in het middenoor.....bestaat er ook een kleine zonde van een mooi geruststellend logisch klinkend verhaal aan een diagnose koppelen terwijl we nog altijd niet zeker weten of het verhaal wel klopt? Ik doe het ook hoor en het werkt uitstekend voor de patiënt en dat laatste vind ik een belangrijk argument om het te blijven vertellen.

  • Jan van der Borden

    KNO-arts np, redacteur neus.nu, Amsterdam

    08-12-2020 20:21

    Ha Robbert,
    Wat is dit wederom weer een perfecte column. Wijsheid komt met de jaren, zegt men. Laat veel dokters naar jouw wijsheid luisteren op jou jonge leeftijd reeds verkregen.
    Ga zo door. Zaterdag wordt best spannend...

    Ha Robbert,
    Wat is dit wederom weer een perfecte column. Wijsheid komt met de jaren, zegt men. Laat veel dokters naar jouw wijsheid luisteren op jou jonge leeftijd reeds verkregen.
    Ga zo door. Zaterdag wordt best spannend...

 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.