De dokter: statisticus of genezer?

Beoefenen we puur de geneeskunde of mengen we ook wat geneeskunst bij ons handelen? Zijn we als arts voornamelijk epidemioloog en statisticus, of kunnen we ook geneesheer/-vrouwe zijn? Kunnen we onszelf als ‘placebovergroter’ inzetten?

Tijden veranderen. En de moraal verandert. Vroeger gaven we de patiënt met vage klachten  een receptje mee voor ‘capsulae maghemiti flavae FNA’, oftewel gele capsules die geen farmacon bevatten en vonden we dat bijzonder wijs. Je had geen bijwerkingen, en meestal voelde de patiënt zich door het uitschrijven van het recept al gezien en gehoord. Patiënten waren toen vrij snel tevreden. Door het luisterende oor van de dokter en het recept namen de klachten af na het innemen van deze fantastische capsules (post hoc ergo propter hoc).

Ergens in de jaren tachtig besloten we dat dit een geval is van het oplichten van de patiënt. Toen waren de bijsluiters inmiddels ook algemeen ingevoerd en de bijsluiter van gele capsules bestond uiteraard niet. We hadden er vele: groene, blauwe, rode en witte capsules. Zodat je nog een leuke keuze had bij recidiverende klachten (groen: capsulae viridae FNA;  blauw: capsulae coeruleae FNA; rood: capsulae azorubini FNA; wit: capsulae avicelli albae FNA). Als de patiënt een handgeschreven recept van zijn dokter meekreeg met daarop een voor hem/haar onleesbare toverspreuk R/ Capsulae avicelli albae FNA, dtd no 30, S 2 dd 1 caps na maaltijd, dan waren de meeste patiënten toch wel onder de indruk van de vaardigheden van hun huisarts.

Met het verdwijnen van magistraal bereide middelen en door de dominantie van de farmageproduceerde middelen verdween ook het voorschrijven van placebo’s. De grondlegger van de huisartsengeneeskunde, dr. Michael Balint, werd eens gevraagd welk middel hij in zijn praktijk het meest voorschreef. Hij antwoordde met de veel geciteerde uitspraak: ‘The doctor is the drug.’

Met onze hedendaagse overmatig gedocumenteerde en geobjectiveerde benadering van de patiënt hebben we er alles aan gedaan om deze waarde van de arts te minimaliseren. Het is goed om stil te staan bij wat we met onze benadering van shared decisionmaking precies bewerkstelligen, of zelfs verliezen. Een Utrechts studium generale-thema hierover droeg zelfs als titel: ‘Help, de dokter weet het ook niet!’ De arts is van het archetype van de alwetende vader of moeder afgezakt naar een niet zeker wetende medestander van de patiënt. De arts van nu heeft de kansberekening centraal staan in de communicatie. Elke boodschap heeft de structuur van ‘het kan vriezen of het kan dooien’. Door kansen te benoemen, bijvoorbeeld als we de patiënt de numbers needed to treat uitleggen, wordt de impliciete boodschap versterkt dat de dokter het ook niet weet. Ik zou dit middel kunnen voorschrijven, we denken daarvan te weten dat als vier patiënten het gebruiken, dat er dan in ieder geval één patiënt ten minste 50 procent baat bij heeft (pregabaline bij herpes zoster -pijn). Maar er bestaat wel een gerede kans op bijwerkingen zoals duizeligheid en vermoeidheid… Gooi het maar in mijn pet dokter, ik slaap er een nachtje over.

Tijd om een belangrijk onderzoek aan te stippen dat in The BMJ in 1987 gepubliceerd is, met als titel: ‘Is het voor de huisarts zinvol om positief te zijn?’ Het onderzoek vond plaats bij tweehonderd patiënten die klachten hadden zonder duidelijke oorzaak. De patiënten werden willekeurig geselecteerd voor een van vier consultvormen: een consult in een ‘positieve wijze’, met en zonder behandeling, en een consult uitgevoerd op een ‘niet-positieve wijze’, een negatief consult genoemd, met en zonder behandeling. De behandeling was een pilletje met vitamine B. In de positieve consulten kreeg de patiënt een duidelijke diagnose te horen en vertelde de arts vol vertrouwen dat de patiënt snel beter zou zijn. Als er recept moest worden gegeven, kreeg hij te horen dat naar de mening van de arts dat middel goed zou werken, en als er geen recept meegegeven werd, zei de arts dat het niet nodig was een middel te geven, omdat de patiënt snel beter zou worden.

In het geval van het negatieve consult zei de arts dat hij niet zeker wist wat er aan de hand was. Als er dan geen recept meegegeven werd, volgde de arts met: daarom zal ik u geen behandeling geven. Of er werd gezegd dat hij niet zeker wist of de behandeling die voorgeschreven werd ook effect zal hebben.

Twee weken na consult werd er een duidelijk en significant verschil in patiënttevredenheid gevonden tussen de positieve en negatieve groepen. 64 procent van degenen die een positief consult kregen, voelde zich beter en 39 procent van degenen die een negatief consult kregen. Boeiend was dat er geen verschil gevonden werd tussen de behandelde en onbehandelde groepen.

In deze oude studie zien we dus hoe patiënten reageren op duidelijke en positieve informatie van de arts. Ik moest terugdenken aan de chef de clinique neurologie in Utrecht, dr. J.J. Jansen, die in de jaren tachtig tegen elke patiënt zei: ‘We gaan u hier weer heeeelemaal beter maken.’ Misschien moeten we ons afvragen of de patiënt daar meer mee geholpen is dan met een college kansberekening.