Dagelijks opinie, nieuws en achtergronden

Inloggen
naar overzicht
ouderengeneeskunde

Covid-19 bij ouderen

De risico's en de consequenties daarvan bij de meest kwetsbare coronapatiënten

2 reacties
Patricia Rehe / Hollandse Hoogte
Patricia Rehe / Hollandse Hoogte

Covid-19 kent bij ouderen een ernstiger en fataler beloop. In de komende weken verwachten we in Nederland een snelle toename van het aantal besmettingen met SARS-CoV-2. Wat doet het coronavirus bij ouderen en wat betekent dat voor de zorg voor deze kwetsbare groep?

De gegevens uit het buitenland laten zien dat covid-19 bij ouderen ernstiger en fataler verloopt dan bij jongere patiënten. In China is rond de 15 procent van de 80-plussers met covid-19 overleden, in de VS is 31 procent van alle mensen met covid-19-besmettingen boven de 65 jaar, evenals 45 procent van de ziekenhuisopnames en 80 procent van de overlijdens, in Italië is 88 procent van de overledenen boven de 70 jaar.1-3 In tabel 1 staat de case fatality rate per leeftijdsgroep op basis van cijfers uit VS en Italië. Vooral COPD en cardiale aandoeningen lijken een negatieve invloed te hebben op het ziektebeloop.1 Het is bekend dat het klinisch beloop grillig kan zijn, mensen kunnen zichtbaar herstellen en na ongeveer vijf dagen alsnog zeer ernstig ziek worden, waardoor ziekenhuiszorg of ic-zorg noodzakelijk is of iemand komt te overlijden. Het is cruciaal dat we ouderen passende zorg bieden. De mate van kwetsbaarheid speelt daarin een belangrijke rol.

Tabel 1


Biologische leeftijd

Bij ouderen is het essentieel onderscheid te maken tussen de kalenderleeftijd en de biologische leeftijd. De biologische leeftijd hangt samen met de mate van kwetsbaarheid. Iemand van 80 kan nog heel fit en gezond zijn, iemand van 70 kan al meerdere chronische ziekten en dementie hebben, waardoor de biologische leeftijd hoger is en de kans op beperkingen en overlijden groter is. Kwetsbaarheid wordt gedefinieerd als verminderde fysiologische reserves door verouderingsprocessen.4 Kwetsbare ouderen hebben vaak meerdere chronische ziekten en geriatrische syndromen zoals mobiliteitsproblemen, vallen en dementie. Door hun verminderde fysiologische reserves levert covid-19 vrijwel altijd een ernstige verstoring van meerdere orgaanfuncties op, waardoor ziekenhuisopname nodig is. Dit is ook te zien in de Amerikaanse cijfers. Van de 75- tot 84-jarigen (positief getest) werd 30-58 procent opgenomen, van de 85-plussers 31-70 procent.5 Bovendien is de ziektepresentatie van kwetsbare ouderen vaak atypisch. Bij covid-19 wordt in de klinische praktkijk in Nederland bijvoorbeeld hypoxemie gerapporteerd zonder dyspneu en is dit veelal voorbode van subacute verslechtering of gaan vallen en delier vooraf aan pulmonale symptomen. De uitkomsten van kwetsbare ouderen na acute ziekenhuisopname zijn ‘normaal’ al slecht; de sterfte in deze groep is 50 procent na een jaar en nog eens 20 procent rapporteerde een verminderde zelfredzaamheid.6 7 Voor covid-19-patiënten is dit waarschijnlijk nog zorgwekkender.

Kwetsbare ouderen zullen beademing op de ic vaak niet overleven

Ic-opname

De impact van een ic-opname bij ouderen is groot. Cohortstudies waarbij 70-plussers tijdens en na een acute ic-opname gevolgd worden, rapporteren een mortaliteit van 49 procent binnen zes maanden bij een gemiddelde opnameduur van tien dagen.8 Van de overige 51 procent heeft nog eens 30 procent beperkingen in het functioneren. Bij een andere studie uit de VS is de mortaliteit binnen zes maanden 26 procent voor niet-kwetsbare ouderen en 55 procent voor kwetsbare ouderen bij een gemiddelde opnameduur van drie dagen.9 Langdurige beademing leidt bovendien vaak tot een belangrijke achteruitgang van de cognitie.10 De belangrijkste factoren die bijdragen aan deze slechte uitkomsten zijn al aanwezige fysieke beperkingen, comorbiditeit, kwetsbaarheid, zich ook vertalend in hogere APACHE-II (ernst van acute ziekte)-scores.8 9 11 Een belangrijke oorzaak van deze slechte uitkomsten is ook het continue verlies van spiermassa, wat tijdens mechanische ventilatie 2-3 procent per dag kan bedragen en wordt versneld door de ernst van het orgaanfalen.12 De beademing van covid-19-patiënten duurt veelal twee tot vier weken, wat gepaard kan gaan met een spiermassaverlies van meer dan 20 procent. Kwetsbare ouderen zullen een dergelijk lang traject op de ic door covid-19 vaak niet overleven. Daarnaast zullen de gevolgen voor hun zelfredzaamheid en mobiliteit groot zijn. Overigens blijkt dat Nederland, in vergelijking met het buitenland, tijdens deze covid-19-pandemie minder ouderen op de ic opneemt en de meeste ouderen niet op de ic overlijden.13 14

Geen bezoek

Op basis van bovenstaande bevindingen doen we een aantal suggesties om besmetting te voorkomen en de juiste zorg voor kwetsbare ouderen met covid-19 op de juiste plaats te organiseren. We zijn ons ervan bewust dat aantallen patiënten in ons zorgsysteem zodanig kunnen toenemen dat calamiteiten- of rampenplannen operationeel worden. We menen dat ook dan in het geheel van de zorgketen onderstaande items voor (kwetsbare) ouderen onverminderd actueel blijven.

De belangrijkste interventie voor de meest kwetsbare ouderen is sociale isolatie om besmetting te voorkomen. Sinds 19 maart mogen ouderen in verpleeghuizen geen bezoek meer ontvangen. In Brabant en Limburg was deze maatregel al eerder van kracht. Helaas zorgt de maatregel ook voor eenzaamheid. Extra belastend is dat niet duidelijk is hoe lang de maatregelen zullen duren. Voor thuiswonende kwetsbare ouderen is er nu onvoldoende goede informatie. Ons advies aan NHG, RIVM, VWS en ouderenbonden is om dit te ontwikkelen en te ontsluiten via thuisarts.nl en de sites van RIVM en ouderenbonden. De ouderenbonden ANBO en KBO-PCOB hebben informatielijnen die ouderen kunnen bellen.

Een ACP-gesprek gaat over wensen, doelen en voorkeuren van de patiënt

In kaart brengen

Omdat covid-19 een ernstig beloop en hoge mortaliteit kent bij kwetsbare ouderen is het belangrijk om de kwetsbaarheid in kaart te brengen en het beleid daarop af te stemmen. Dit kan op verschillende manieren; het verdient aanbeveling om voor goede implementatie aan te sluiten op bestaande instrumenten voor het meten van kwetsbaarheid, zoals de clinical frailty scale (zie kader 2), waarmee door middel van pictogrammen en een tekstuele omschrijving kwetsbaarheid eenvoudig is in te schatten.15 16 Belangrijk is dat bij het afnemen wordt gevraagd hoe iemand twee weken vóórdat hij acuut ziek werd functioneerde, omdat bij opname veel mensen ziek en bedlegerig zijn waardoor de kwetsbaarheid overschat kan worden. In verpleeghuizen kan men vrijwel alle bewoners beschouwen als (ernstig) kwetsbaar.

Bij thuiswonende ouderen is het vaststellen van kwetsbaarheid te combineren met een kort geriatrisch onderzoek waarbij medicatie, comorbiteit en fysiek, psychisch en sociaal functioneren wordt uitgevraagd. In sommige regio’s wordt deze informatie nu actief telefonisch verzameld of geactualiseerd door praktijkondersteuners, waarbij ook wordt gevraagd naar behandelwensen, netwerk (wie kan helpen als u ziek wordt?), een contactpersoon, en informatie wordt geboden. Veel huisartsenpraktijken hebben deze informatie al als onderdeel van proactieve ouderenzorg. Binnnen verpleeghuizen is deze informatie van bewoners ook bekend. Het is essentieel om deze informatie bij verwijzing of voor ziekenhuisopname te delen.

Advance care planning

Kwetsbaarheid beinvloedt de beslissingen die worden genomen bij het insturen naar het ziekenhuis, een ic-opname of de inzet van palliatieve behandeling. Advance care planning (ACP) is van groot belang om deze beslissingen adequaat te kunnen nemen. ACP-gesprekken zijn bedoeld om te spreken over wensen, doelen en voorkeuren van zorg van de patiënt en gericht op het maken van geïnformeerde en realistische keuzes die passen bij de individuele situatie van de patiënt. Daarvoor wordt ook informatie over de mate van kwetsbaarheid meegenomen. Als een oudere heel kwetsbaar is, dan is een ic-opname vaak geen realistische optie meer. Deze gesprekken worden bij voorkeur gevoerd voordat een acute verslechtering optreedt en deze keuzes onder tijdsgebrek gemaakt moeten worden (zie kader).

ACP-gesprekken kunnen de volgende stappen omvatten:

1.     Exploreer de voorkeuren van de patiënt: heeft hij al nagedacht over behandeling, hoe schat hij zijn eigen gezondheid in, waar wil hij overlijden? De meeste ouderen hebben hier ideeën over.

2.     Zorg dat de patiënt kennis heeft over zijn ziekte: in dit geval zal het gaan over covid-19, de mate van kwetsbaarheid en de impact hiervan op de verwachte uitkomsten. De informatie in dit artikel kan hiervoor gebruikt worden. Bij de keus voor opname in het ziekenhuis speelt mee dat er strikte isolatiemaatregelen gelden, met minimaal of geen bezoek. Bij opname op de ic kan de impact hiervan besproken worden, als dit nog een reële optie is.

3.     Geef een advies over de meerwaarde van insturen naar het ziekenhuis, wel of geen ic-opname of de inzet van palliatieve zorg. Vanwege de onzekerheid bij de patiënt is het goed om als arts het voortouw te nemen en geen open keuzes voor te spiegelen die in de praktijk onhaalbaar zijn.17

4.     Betrek zo mogelijk een naaste bij dit gesprek, zodat die betrokken wordt bij de besluitvorming en leg de wensen schriftelijk vast.


Palliatieve zorg

Van het grootste belang is dat ouderen die waarschijnlijk zullen overlijden palliatieve zorg ontvangen, waarbij aandacht is voor symptoombestrijding (benauwdheid, pijn), en voor psychische en sociale zorg voor de patiënt en zijn naasten. Uit de eerste ervaringen in Nederland lijkt met morfine en midazolam een goed resultaat bereikt te worden. Soms moet dit worden aangevuld met symptomatische behandeling van een delier. Er is echter nog weinig systematische kennis hoe de laatste levensfase van covid-19 er bij ouderen uitziet. Er lijkt behoefte aan palliatieve zorg thuis en in het verpleeghuis. Op palliaweb.nl/corona staan protocollen voor palliatieve zorg thuis, verpleeghuis en ziekenhuis met bijvoorbeeld informatie over medicamenteuze ondersteuning en behandelwensformulieren, op pallialine.nl staan praktische richtlijnen. Door onbekendheid met het beloop, isolatie en beperkte sociale contacten kunnen angst, depressieve klachten en eenzaamheid ontstaan. Mensen moeten hun laatste dagen relatief alleen doorbrengen, een zeer schrijnende situatie. In veel regio’s zijn Centra voor Levensvragen waar geestelijk verzorgers ondersteuning bieden; ook pastoraal werkers, psychologen en de POH-ggz kunnen ondersteunen. De WHO biedt een handboek palliatieve zorg in crisissituaties, met belangrijke aandachtspunten.18 Het omvat adviezen over medicatie voor symptomen in de palliatieve fase en over welke palliatieve zorg noodzakelijk is. Geriatrische en palliatieve zorgspecialisten zijn in de meeste instellingen toegevoegd aan de covid-crisisteams. Dit is onmisbaar om de juiste zorg te kunnen bieden.

Ten slotte is het van groot belang om ondersteuning en goede nazorg te bieden aan de medewerkers die deze zorg moeten bieden in deze ongewone tijden.

Clinical frailty scale

1. Zeer Fit – Mensen die krachtig, actief, energiek en gemotiveerd zijn. Deze mensen oefenen/trainen regelmatig. Ze behoren tot de fitste mensen van hun leeftijd.    
2. Fit - Mensen die geen actieve ziektesymptomen hebben, maar die minder fit zijn dan in categorie 1. Ze bewegen of trainen vaak, of zijn meer actief tijdens seizoensgebonden activiteiten.
3. Zelfredzaam - Mensen met medische problemen die goed onder controle zijn, maar die niet regelmatig actief zijn, anders dan de dagelijkse wandelingen.    
4. Risico voor kwetsbaarheid – Mensen die, hoewel ze niet afhankelijk zijn van anderen voor de dagelijkse hulp, vaak klachten hebben die hun dagelijkse activiteiten beperken. Een veelgehoorde klacht is: ‘traag’, en/of moe zijn gedurende de dag.  
5. Licht kwetsbaar - Deze mensen zijn vaak duidelijk trager (met lopen of denken) en hebben hulp nodig bij complexere dagelijkse activiteiten (financiën, vervoer, zwaar huishoudelijk werk, medicatie). Typisch is dat door de lichte kwetsbaarheid het winkelen, alleen buiten wandelen, maaltijdbereiding en huishoudelijk werk hen in toenemende mate belemmert.       6. Matig kwetsbaar – Mensen hebben hulp nodig bij alle activiteiten buitenshuis en bij het huishouden. Binnenshuis hebben ze vaak problemen met traplopen en is er hulp nodig bij het douchen en eventueel minimale hulp (aansporen) bij het aankleden.      
7. Ernstig kwetsbaar – Mensen die volledig afhankelijk bij hun persoonlijke verzorging, ongeacht de reden (fysiek of mentaal). Ze lijken stabiel en er is geen hoog risico op overlijden (binnen 6 maanden).      
8. Zeer ernstig kwetsbaar – Mensen zijn volledig afhankelijk, het einde van het leven nadert. Typisch is dat ze niet meer kunnen herstellen, zelfs niet van een milde ziekte.    
9. Terminaal - Het einde van het leven nadert. Deze categorie is alleen van toepassing op mensen met een levensverwachting van minder dan 6 maanden en die niet op een andere manier duidelijk kwetsbaar zijn.    

Auteurs

prof. dr. Bianca Buurman, hoogleraar acute ouderenzorg Amsterdam UMC

prof. dr. Marcel Olde Rikkert, hoogleraar klinische geriatrie Radboudumc

dr. Huub Maas, klinisch geriater Elisabeth-Tweesteden ziekenhuis

dr. Simon Mooijaart, internist-ouderengeneeskunde LUMC

Contact

b.m.vanes@amsterdamumc.nl

c.c.: redactie@medischcontact.nl

Collega’s die het stuk hebben meegelezen en feedback gegeven hebben:

-      Hans van der Hoeven, hoogleraar intensive care geneeskunde Radboudumc

-      Marijke van Daelen, kaderhuisarts palliatieve zorg, regio Gooi- en Vechtstreek

-      Bernard Prins, huisarts en lid van de ouderenwerkgroep Amsterdamse Huisartsen Alliantie, Amsterdam

-      Wilco Achterberg, hoogleraar institutionele zorg en ouderengeneeskunde, LUMC en Topaz

-      Cees Hertogh, hoogleraar verpleeghuisgeneeskunde, Amsterdam UMC

-      Vera Hogervorst, verpleegkundig specialist acute geriatrie, werkzaam op de SEH Tergooi Ziekenhuis

-      Manon Vanderkaa, directeur KBO-PCOB

-      Arend Arends, klinisch geriater Maasstad ziekenhuis en voorzitter van de NVKG

-      Julia van Weert, hoogleraar gezondheidscommunicatie UvA, lid crisis communicatieteam VWS

-      Hanna Willems, internist-ouderengeneeskunde, Amsterdam UMC

-      Juliette Parlevliet, klinisch geriater en palliatief arts, Amsterdam UMC

-      Nathalie van der Velde, hoogleraar interne-ouderengeneeskunde, Amsterdam UMC

Referenties

1. Wu Z, McGoogan JM. Characteristics of and Important Lessons From the Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Outbreak in China: Summary of a Report of 72314 Cases From the Chinese Center for Disease Control and Prevention. Jama 2020 doi: 10.1001/jama.2020.2648 [published Online First: 2020/02/25]

2. CDC COVID-19 Response Team. Severe Outcomes Among Patients with Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) — United States, February 12–March 16, 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2020;ePub: 18 March 2020 doi: http://dx.doi.org/10.15585/mmwr.mm6912e2

3. Livingston E, Bucher K. Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) in Italy. Jama 2020 doi: 10.1001/jama.2020.4344

4. Clegg A, Young J, Iliffe S, et al. Frailty in elderly people. Lancet 2013;381(9868):752-62. doi: 10.1016/s0140-6736(12)62167-9 [published Online First: 2013/02/12]

5. American Geriatrics Society. Patient-centered care for older adults with multiple chronic conditions: a stepwise approach from the American Geriatrics Society. Journal of the American Geriatrics Society 2012;60(10):1957-68. doi: 10.1111/j.1532-5415.2012.04187.x [published Online First: 2012/09/22]

6. Buurman BM, Hoogerduijn JG, van Gemert EA, et al. Clinical characteristics and outcomes of hospitalized older patients with distinct risk profiles for functional decline: a prospective cohort study. PLoSOne 2012;7(1):e29621. doi: 10.1371/journal.pone.0029621 [doi];PONE-D-11-06303 [pii]

7. Blomaard LC, Lucke JA, de Gelder J, et al. The APOP screener and clinical outcomes in older hospitalised internal medicine patients. The Netherlands journal of medicine 2020;78(1):25-33. [published Online First: 2020/02/12]

8. Tang HJ, Tang HJ, Chang CM, et al. Functional Status in Older Intensive Care Unit Survivors. Clinical nursing research 2020;29(1):5-12. doi: 10.1177/1054773818785860 [published Online First: 2018/07/20]

9. Ferrante LE, Pisani MA, Murphy TE, et al. The Association of Frailty With Post-ICU Disability, Nursing Home Admission, and Mortality: A Longitudinal Study. Chest 2018;153(6):1378-86. doi: 10.1016/j.chest.2018.03.007 [published Online First: 2018/03/22]

10. Sasannejad C, Ely EW, Lahiri S. Long-term cognitive impairment after acute respiratory distress syndrome: a review of clinical impact and pathophysiological mechanisms. Crit Care 2019;23(1):352. doi: 10.1186/s13054-019-2626-z [published Online First: 2019/11/14]

11. Ferrante LE, Pisani MA, Murphy TE, et al. Functional trajectories among older persons before and after critical illness. JAMA internal medicine 2015;175(4):523-9. doi: 10.1001/jamainternmed.2014.7889 [published Online First: 2015/02/11]

12. Puthucheary ZA, Rawal J, McPhail M, et al. Acute skeletal muscle wasting in critical illness. Jama 2013;310(15):1591-600. doi: 10.1001/jama.2013.278481 [published Online First: 2013/10/11]

13. RIVM.  [Available from: https://www.rivm.nl/nieuws/actuele-informatie-over-coronavirus accessed 21 maart 2020.

14. Stichting NICE  [Available from: https://www.stichting-nice.nl/covid-19-op-de-ic.jsp accessed 21 maart 2020.

15. Rockwood K, Song X, MacKnight C, et al. A global clinical measure of fitness and frailty in elderly people. CMAJ : Canadian Medical Association journal = journal de l'Association medicale canadienne 2005;173(5):489-95. doi: 10.1503/cmaj.050051 [published Online First: 2005/09/01]

16. Geense W, Zegers M, Dieperink P, et al. Changes in frailty among ICU survivors and associated factors: Results of a one-year prospective cohort study using the Dutch Clinical Frailty Scale. Journal of critical care 2020;55:184-93. doi: 10.1016/j.jcrc.2019.10.016 [published Online First: 2019/11/19]

17. Fried TR. Shared Decision Making--Finding the Sweet Spot. The New England journal of medicine 2016;374(2):104-6. doi: 10.1056/NEJMp1510020 [published Online First: 2016/01/14]

18. World Health Organization. Integrating palliative care and symptom relief into the response to humanitarian emergencies and crisis: a WHO guide, 2018.



Lees ook


Download dit artikel (PDF)

ouderengeneeskunde coronavirus covid-19
Dit artikel delen
Op dit artikel reageren inloggen

Reacties

  • C.Blok, Kinderarts in ruste, Hardnberg 06-04-2020 10:32

    "Het is jammer dat de titel 'COVID-19 bij ouderen' niet past bij een deel van de tekst daaronder. Naast een zorgvuldig tekstdeel over afwegingen en gesprek tussen arts en oudere verschijnt de Clinical Frailty Scale CFS als criterium voor al of niet intensieve zorg en beademing. Die schaal heeft niet te maken met leeftijd, maar met fysieke en of psychische kenmerken. Dat is een principiële verschuiving. Niet meer de leeftijd, maar de CFS-criteria.
    Is dat inderdaad de bedoeling van de auteurs geweest?
    Daarmee ontnemen de auteurs jonge basketballende en dansende rolstoelers met een dwarslaesie, de deelnemers aan de paralympische spelen en geestelijk gehandicapten de mogelijkheid van beademing.
    Is dit echt Nederland?

    Is dit werkelijk hun bedoeling?"

  • Anthonie Taselaar, arts, niet meer practiserend, Boekelo 25-03-2020 22:11

    "Dank voor dit overzicht.
    ik woon in een klein dorp onder de rook van Enschede.
    op de een of andere manier stellen velen mijn vragen, mede door jullie artikel kan ik helderder antwoorden geven."

 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.