Zorg verlenen in districten

Medisch specialisten moeten elkaar niet beconcurreren

De toekomst van de medisch-specialistische zorg ligt in grote maatschappen in grote ziekenhuizen.1 Dat veel collega’s de werkzaamheden buiten kantooruren kunnen delen, is één van de argumenten daarvoor. Ook de mogelijkheid om binnen een grote maatschap een subspecialisme te kiezen is aantrekkelijk. Deels beoefenen dan alle maten - overdag maar vooral buiten kantooruren - het gewone specialisme (de ‘kleine kaart’) en deels het subspecialisme: vooral overdag en níet buiten kantooruren. De maatschap als geheel biedt dan het gewone specialisme, aangevuld met een aantal subspecialismen (de ‘grote kaart’).

Lateralisatie

Er is een trend van meer en beter samenwerken tussen de maatschappen van een bepaald specialisme van de verschillende ziekenhuizen binnen een ‘district’. Dat komt door betrekkelijk nieuwe inzichten die de toekomst van de gezondheidszorg in belangrijke mate zullen bepalen. Bijvoorbeeld het groeiend inzicht dat alle patiënten binnen een district, onafhankelijk van welk ziekenhuis dan ook, bij veelvoorkomende problemen recht hebben op dezelfde, zoveel mogelijk op evidence-based medicine berustende diagnostiek en behandeling. Dit zou het begin kunnen zijn van gezamenlijke protocollen, zowel specialistisch als transmuraal.

Men beseft dat medisch specialisten van een district beter kunnen samenwerken dan elkaar beconcurreren. Het tekort aan specialisten en mankracht van andere zorgverleners dwingt zelfs tot deze samenwerking. Ook is het besef gegroeid dat centralisatie van bepaalde subspecialistische (derdelijns)zorg in het academisch ziekenhuis of in een van de andere ziekenhuizen van het district beter is voor de kwaliteit van die zorg en voor aspecten als expertise, opleiding, registratie en wetenschap. Zo heeft de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie door gezamenlijk optreden van het Consilium en de Commissie Kwaliteit na een daartoe strekkend besluit van de algemene ledenvergadering in enkele jaren bereikt dat de radicale chirurgie bij oncologische patiënten alleen nog in bepaalde centra wordt verricht. Een inspirerend voorbeeld.

Het is noodzakelijk om zeldzame ingrepen uit de tweedelijnszorg niet meer in alle ziekenhuizen van het district aan te bieden. Ze moeten worden beperkt tot één of twee ziekenhuizen waar subspecialisten werkzaam zijn of daar komen om die ingrepen te verrichten: de zogeheten lateralisatie. Voorbeelden daarvan zijn de uitgebreide prolapschirurgie en het subspecialisme perinatale pathologie.

Meer patiënten en meer ingrepen, zoals die beschikbaar zijn in het hele district, zouden toegankelijk moeten worden gemaakt voor de opleiding. Op die manier worden meer specialisten bij de opleiding betrokken en worden zij deelgenoot van de nieuwe inzichten inzake de opleiding.

Overzicht

In het proces van kwaliteitsverbetering gaat het niet meer alleen om het oplossen van een medisch probleem, maar om het welzijn van de patiënt. Dat geldt voor alle niveaus van zorg. De verschuivingen van zorg naar de eerste lijn en van klinisch naar poliklinisch maken dat we het overzicht over wat we gezamenlijk doen, dreigen te verliezen; dit vermindert de mogelijkheden van terugkoppeling en daardoor van verbetering van de uitkomsten van de zorg. In een districtsstelsel kan dat overzicht worden gegeven. Het gaat dan om de hele bevolking of om cohorten van die bevolking. Dat is een wezenlijk verschil met de enkele groepen die nu alleen in het kader van een wetenschappelijk onderzoek worden gevolgd. Goede rapportages van morbiditeit, contacten met zorgverleners, opnamen en ingrepen per ziekte of per groep van ziekten kunnen de zorgverleners behulpzaam zijn bij het prioriteren van de zorg en bij het economisch omgaan met de beperkte beschikbaarheid van menskracht en expertise. Op grond van dit soort informatie kunnen ook de noodzakelijke keuzen aangaande de menskracht, de centralisatie en de lateralisatie gefundeerd worden gemaakt. Een goed voorbeeld is de verloskunde.

Een belangrijk deel van de verloskundige zorg wordt in ons land verleend door verloskundigen. De helft van die bevallingen vindt thuis plaats, dus buiten het zicht van de klinische zorgverleners. Een deel geschiedt poliklinisch in het ziekenhuis, een deel wordt overgedragen aan de tweedelijnszorg, en een andere gedeelte aan de derdelijnszorg. Het noodzakelijk gezamenlijk inzicht van alle betrokken zorgverleners in de kwaliteit van de geleverde verloskundige zorg ontbreekt. Dat remt een verdere verbetering van de zorg. Er zijn natuurlijk wel initiatieven zoals het ‘perinatale sterfte’-project te Amsterdam, waarin alle betrokken huisartsen, verloskundige, gynaecologen, kinderartsen en pathologen samenwerken. Maar goede informatie over het hele district, bijvoorbeeld Noord-Holland, zou het inzicht in de kwaliteit van de verloskundige zorg nog vergroten.

Het proces van evaluatie van medisch handelen stelt ook in staat tot verbetering. Het leidt tot de noodzakelijke cyclus die wel quality assessment & improvement wordt genoemd, en die ook in andere sectoren van de maatschappij wordt toegepast en nuttig is gebleken.2

Opleiding

Hecht samenwerken van alle zorgverleners van een deelgebied van de geneeskunde in een district biedt belangrijke mogelijkheden voor het verbeteren en verkorten van de opleiding, maar zal ook het proces van bijscholing na de opleiding positief beïnvloeden. Wij spraken al over gezamenlijke protocollen. Deze kunnen alleen maar totstandkomen door een gezamenlijke discussie en daardoor een specifieke bijdrage leveren aan bijscholing.

Meer - en misschien op termijn alle - klinieken van een district inschakelen bij de opleiding en de vervolgopleidingen geneeskunde heeft voordelen voor de assistenten in opleiding en alle bij de opleiding betrokken stafleden. Het aantal voor de opleiding noodzakelijke ziektebeelden en ingrepen, kan eerder worden behaald. En doordat er veel meer specialisten bij de opleiding worden betrokken, worden zij ook voortdurend geconfronteerd met nieuwe inzichten en nieuwe methoden van onderwijs en van kennis en kunde vergaren en onderhouden. Opleiden betekent voortdurend verantwoording afleggen aan een nieuwe enthousiaste generatie en is zonder twijfel een belangrijke stimulans voor het verbeteren van de kwaliteit van de zorg. Voor de toekomst wordt gedacht aan het introduceren van een terugkomdag voor cursorisch onderwijs en reflectie, zoals bij de opleiding huisartsgeneeskunde succesvol is gebleken. Ook die nieuwe structuur van opleiden zal de betrokkenheid van meer specialisten uit het district vragen en de kwaliteit van kennis en kunde verbeteren.

De subspecialistische scholing, die vooral na de eigenlijke vervolgopleiding zal plaatsvinden, kan worden gevolgd in de centra voor subspecialistische zorg: de centrale in het academisch ziekenhuis en de laterale in één of enkele ziekenhuizen van het district. 

Wetenschap

Het gezamenlijk opstellen en evalueren van protocollen voor het district zal leiden tot aanpassingen, maar ook tot nieuwe onderzoeksvragen. Vooral evaluatieonderzoek heeft in een hechte districtsstructuur een grote kans van slagen. Een belangrijk voordeel is bovendien dat deze nieuwe vragen om onderzoek ook uit het veld zullen komen en van meer praktisch belang zijn. Er wordt metterdaad een klimaat tot stand gebracht van quality assessment. Door goede wetenschappelijke samenwerking onder de verantwoordelijkheid van medisch-ethische commissies die voor het gehele district verantwoordelijkheid nemen, komt het ook tot improvement.

Door de algemeen gestegen wetenschappelijke nieuwsgierigheid en samenwerking van het hele district ontstaan ook voor zeldzame ziektebeelden die alleen door centralisatie of lateralisatie wetenschappelijk kunnen worden benaderd, nieuwe mogelijkheden. Er zal eerder, vaker en gerichter worden verwezen en terugverwezen.

Communicatie

De districtsvorming kan een belangrijke extra stimulans krijgen door een op de internettechnologie berustende communicatie. Een voor iedere geautoriseerde zorgverlener toegankelijk elektronisch patiëntendossier op internet is daartoe een belangrijke aanzet, om niet te zeggen een voorwaarde. Dat geldt niet alleen voor de tweede- en derdelijns specialistische zorg, maar vooral ook voor de eerstelijnszorg en voor de transmurale contacten. Goede verbindingen kunnen ook fascinerende nieuwe mogelijkheden bieden voor consultatie, zelfs actueel tijdens een operatieve ingreep, voor patiëntenbesprekingen, voor opleiding en voor nascholing.

Toekomstige verkeersproblemen zullen het voor de zorgverleners steeds minder eenvoudig maken elkaar op te zoeken, maar de nieuwe technologie sluit dat probleem in belangrijke mate kort. Het behoeft geen betoog dat ook voor wetenschappelijk onderzoek, vooral voor evaluatieonderzoek, zoals dat in het district goed mogelijk is, een multidisciplinair elektronisch patiënten zorgdossier van belang is.

Infrastructuur

Een hechte samenwerking van alle zorgverleners binnen een district is dringend gewenst. Voor de patiëntenzorg is het een goede ontwikkeling door de introductie van protocollen en de centralisatie en lateralisatie van de zorg voor specifieke problemen. Door betere informatie over de bereikte resultaten van zorg is het een goede ontwikkeling voor de kwaliteitsverbetering. Bovendien is het een goede ontwikkeling voor de opleiding geneeskunde en de vervolgopleidingen.

Essentieel voor de districtsvorming voor gezondheidszorg is een goede infrastructuur voor de communicatie, waarbij het internet of vergelijkbare mogelijkheden van verbinding belangrijk zijn voor consultatie, vergaderingen, scholing en het overal bereikbare elektronische patiëntendossier.

Dit nieuwe proces kan en moet worden geleid door de zorgverleners zelf, de dokters en anderen uitdrukkelijk bij de aansturing ervan te betrekken. Extern management of management door verzekeraars is gedoemd te mislukken. Alleen de zorgverleners zelf zijn in staat de juiste prioriteiten te stellen op een markt die wordt bemoeilijkt door kosten en personeelsproblemen.

Voorwaarde is dat alle zorgverleners van een district in dienstverband gaan. De volstrekt heilloze ontwikkeling van nu, dat academisch specialisten minder verdienen dan niet-academische collegae maar wel minstens zoveel inspanning leveren, kan dan voorgoed worden gestopt.

Volstrekt private financiering van het zorgproces moet ook met klem worden ontraden. Er zijn nu eenmaal sectoren in onze maatschappij van geleide economie die zich niet goed laten privatiseren. De diagnostiek en behandeling van zeldzame en dure ziekten wordt bij private financiering al gauw onmogelijk gemaakt. Het gaat dan om veel doen van het eenvoudige zelfde en om winst maken. Gezondheidszorg behoort tot die sectoren van de maatschappij die door een collectieve verantwoordelijkheid moeten worden gedragen.

De gezondheidszorg in ons land is onderweg naar een nog betere toekomst. Dat leidt gelukkig tot veel discussies binnen en buiten de zorg, hetgeen kan bijdragen tot breed gedragen veranderingen die ook echt verbeteringen zullen zijn.

prof. dr. O.P. Bleker,

gynaecoloog, AMC Amsterdam

De auteur schreef dit artikel op persoonlijke titel.

Correspondentieadres: o.p.bleker@amc.uva.nl

SAMENVATTING

l Districtsvorming kan in belangrijke mate bijdragen aan betere samenwerking van alle medische zorgverleners.

l De kwaliteit van de zorg kan binnen het district worden verbeterd door zeldzamer ziektebeelden en ingrepen bijeen te brengen in één of enkele van de ziekenhuizen van het district: een proces van centralisatie en lateralisatie.

l Districtsvorming stelt ook beter in staat tot zinvolle registratie en terugkoppeling naar de zorgverleners. Dat beslist noodzakelijke proces schept mogelijkheden tot bijstelling en verbetering van de kwaliteit van zorg.

l De betrokkenheid van het hele

district bij de opleidingen geeft directe verbetering van kwaliteit van zorg en ook, niet onbelangrijk, verbetering van de arbeidsvreugde van de zorgverleners zelf.

l Gezamenlijk wetenschappelijk onderzoek zal leiden tot verbetering van zorg. Een goede, ook elektronische, infrastructuur van het district is daarbij een belangrijke voorwaarde.

l Goede aansturing van de gezondheidszorg binnen het district is alleen mogelijk door actieve deelneming en verantwoordelijkheid dragen door de zorgverleners zelf.

Referenties
1. Bleker OP, Blijham GH. Zorgen voor morgen. Medisch Contact 1999; 54: 384-5.  2. Quality improvement in women’s health care. The American College of Obstetricians and Gynecologists, Washington DC, 2000.