Verstand en gevoel in de clinch

De rol van evidence in spreekkamer en vergaderzaal

Het lijkt zo eenvoudig: wetenschappers verzamelen harde gegevens over de werkzaamheid van behandelingen, en behandelaars en politici nemen op grond daarvan hun besluiten. Toch is besluitvorming lang niet altijd gebaseerd op wat aan evidence beschikbaar is. En dat is heel begrijpelijk.

De voorbeelden zijn iedereen bekend. Artsen die veel waarde hechten aan evidence based medicine, kiezen soms toch voor behandelingen waarvan de werkzaamheid niet duidelijk is aangetoond, bijvoorbeeld omdat zij de patiënt niet met lege handen willen wegsturen. Politici nemen besluiten die niet altijd worden gestaafd door feiten, bijvoorbeeld om maatschappelijke onrust te voorkomen. Het gaat bovendien nooit over feiten alleen, maar ook over de interpretatie ervan. De ratio geeft niet per definitie de doorslag; wijsheid is niet synoniem met verstand.
Vaker dan wij denken, wint het gevoel het dus van het verstand. Toch streven we meer en meer naar feitelijk onderbouwde besluitvorming. De opkomst van evidence based medicine past daarin. Maar hoe ontwikkelt zich de relatie tussen feitelijk onderbouwd handelen en de praktijk van de spreekkamer en de vergaderzaal?

Ratio en emotie

Hoewel beleid idealiter wordt gestoeld op feiten, is dat lang niet altijd haalbaar. Het politieke proces is immers niet puur rationeel. Als dat zo was, konden we de politiek overlaten aan computers of wetenschappers. Gelukkig (of helaas, afhankelijk van de persoonlijke voorkeur) is dat niet het geval. Politieke besluitvorming is complex en niemand kent alle variabelen. Er moet worden gewerkt met een ingewikkeld samenspel van feiten, en interpretaties van feiten en meningen. Die verscheidenheid doet ook recht aan de complexiteit van de werkelijkheid, die verschillende visies rechtvaardigt. Niemand gelooft in verkiezingsuitslagen waarbij 99 procent van de stemmen naar een zittende president gaat.

Beleid dat niet volledig rationeel is, laat ruimte voor emotie. Op zich hoeven gevoel en verstand niet met elkaar te strijden. Liefhebbers van Bach zeggen dat het juist de mathematische ordening van de noten is die hen in verrukking brengt.

Gevoel en verstand kunnen echter met elkaar in conflict komen. Rationele beslissingen die niet ‘goed voelen’, worden doorgaans verworpen. Twijfel blijft knagen als het instinct iets anders zegt dan het verstand. We gaan zoeken naar rationalisaties: hebben we toch niet verkeerd geredeneerd, is dit echt de juiste beslissing? Iedere arts kent het probleem: hoeveel onderbouwing er ook is voor een bepaalde aanpak, soms is het bijna ondoenlijk - onmenselijk - hiernaar te handelen. Wat logisch is op groepsniveau, verliest op het niveau van het individu zijn overtuigingskracht. Statistiek is rationeel, maar zodra mensen een gezicht krijgen, begint het gevoel zich ermee te bemoeien. Wat zo eenvoudig leek, ontaardt in een strijd tussen ratio en emotie, tussen neocorticale en intestinale besluitvorming.

Wat moet in zulke gevallen de doorslag geven? Beslissingen die niet in overeenstemming zijn met ons gevoel, zijn geen goede beslissingen. Alleen luisteren naar de emotie, is ook geen optie. Wij zullen de twee kanten in evenwicht moeten brengen. Maar we zijn daartoe lang niet altijd in staat. Emoties zijn het domein van de oudste delen van onze hersenen, het intellect is van veel latere datum. In ieder van ons strijden het oude en het nieuwe brein om voorrang. Wij hebben in onze hersenen (nog) geen systeem ontwikkeld om emoties en ratio soepel te verenigen, en evolutionaire veranderingen gaan nu eenmaal bijzonder langzaam. We kunnen ons gelukkig op een ander systeem verlaten, dat het product is van een culturele ontwikkeling, en niet van een evolutionaire: de democratie. Democratische besluitvorming heeft zijn gebreken, maar is vooralsnog de beste manier om gevoel en verstand beide te laten meewegen als de politiek vérstrekkende beleidsbeslissingen moet nemen. Artsen hebben het wat dat betreft moeilijker. In hun praktijk biedt een meerderheidsbeslissing geen uitkomst. Weliswaar zijn evidence-based richtlijnen een belangrijke steun, maar ze zijn meestal geen arbiter in het conflict tussen ratio en emotie.

Evidence en bewijs

Evidence is inmiddels algemeen geaccepteerd als onmisbare onderbouwing voor medisch handelen. Dat geldt inmiddels ook voor verpleegkundigen, fysiotherapeuten en tandartsen. Feitelijke onderbouwing van (para)medische besluitvorming wordt algemeen als wenselijk gezien. Toch heeft de ‘evidence based’-benadering ook beperkingen.

Niet alle vragen zijn te beantwoorden door randomized controlled trials (RCT’s) of met behulp van kwantitatieve methodes. Kwalitatieve methodes zullen dan ook aanvullende informatie moeten geven, zoals Kirsti Malterud onlangs nog betoogde.1

Methodologische problemen leiden geregeld tot discussies over hoe ‘hard’ bepaalde gegevens eigenlijk zijn, zoals

de recente discussies over borstkankerscreening illustreren.2 Daarnaast zijn op alle regels van werkzaamheid op groepsniveau individuele uitzonderingen te vinden. Evidence is bovendien niet hetzelfde als bewijs. In het Engels is het verschil met proof duidelijk. Overigens kent het Engels ook een verschil tussen de term ‘evidence’ zoals in evidence-based medicine, en in de rechtspraak (evidence beyond reasonable doubt). Eisenberg wijst erop dat het in de geneeskunde gaat om de a priori statistische waarschijnlijkheid dat een handeling in de toekomst de patiënt ten goede zal komen. In de rechtspraak daarentegen gaat het om het post hoc aantonen van de causaliteit van een gebeurtenis, om vast te stellen wie er door geschaad is en wie daarvoor verantwoordelijkheid draagt.3

Het Nederlands maakt het onderscheid tussen evidence en proof niet. Wij gebruiken daarom de term evidence, maar zonder ons altijd bewust te zijn van de betekenisnuances van dat woord. De Fransen, met hun afkeer van barbarismen, spreken van la médecine factuelle; geen slechte vondst.

Evidence beslaat een scala aan bevindingen; van observaties van individuen tot grootschalige epidemiologische studies en gecontroleerd, gerandomiseerd onderzoek. Evidence based medicine maakt de persoonlijke ervaringen van behandelaars en gevalsbeschrijvingen van individuele patiënten dus niet overbodig, zoals sommigen vrezen. Het impliceert ook niet dat men voordien maar wat heeft aangerommeld. Zonder dergelijke gegevens zou de medische wetenschap zich niet hebben ontwikkeld tot wat zij nu is, en zich ook niet verder kunnen ontwikkelen.4 Evidence is, kortom, geen absoluut begrip. Het gaat niet om ‘de waarheid en niets dan de waarheid’, maar om ‘bevindingen’ - maar wel de betrouwbaarste die beschikbaar zijn.

Kennisexplosie

Wie spreekt over evidence based medicine kan niet om de Cochrane Collaboration heen. Dit initiatief heeft tot op heden ruim 2.000 reviews opgeleverd van RCT’s op de meest uiteenlopende onderzoeksgebieden binnen de gezondheidszorg. Deze reviews zullen in het vervolg elke twee jaar worden geactualiseerd. De Cochrane Library is onmisbaar geworden voor iedere praktiserende arts.

Het uitbreiden en actueel houden van de informatie is een enorme taak, zeker nu meer en meer trials worden uitgevoerd, en er steeds meer reviews zijn die moeten worden geactualiseerd. Structurele steun is noodzakelijk. Het Dutch Cochrane Centre wordt dan ook door het ministerie van VWS gesubsidieerd. De Cochrane Collaboration heeft inmiddels ook navolging gevonden op een ander gebied. Sinds 1999 werkt men internationaal aan een systematische verzameling reviews over kwantitatief onderzoek naar de effecten van sociaal beleid en onderwijsbeleid. De Campbell Collaboration, zoals deze is genoemd, beoogt op het gebied van sociaal beleid, justitie, onderwijs, huisvesting en werkgelegenheid te zijn wat de Cochrane

Collaboration is voor de gezondheidszorg.5 Cochrane en Campbell Collaboration werken ook samen aan de ontwikkeling van onderzoeksmethoden en kwaliteitsbewaking.

Donald Campbell, die zijn naam leent aan het initiatief, heeft terecht opgemerkt dat politici burgers voortdurend onderwerpen aan sociale en educatieve experimenten, bijvoorbeeld als de belasting wordt verhoogd of verlaagd, of een nieuw onderwijsstelsel wordt geïntroduceerd. Maar zulke maatregelen zijn doorgaans niet gebaseerd op evidence. Er is geen rationale voor introductie van een maatregel, en na implementatie kunnen we ook niet vaststellen wat de effecten zijn geweest. Daarvoor ontbreken immers de experimentele condities.

Ondanks de methodologische beperkingen is het streven naar feitelijk onderbouwd beleid echter van groot belang. Daarom is een initiatief als dat van de Campbell Collaboration zo interessant.

Onderwijs

De ontwikkeling naar meer evidence based medicine moet uiteraard ook in het onderwijs gestalte krijgen. Talloze artikelen laten zien dat op uiteenlopende terreinen wordt nagedacht over de consequenties van nieuwe wetenschappelijke inzichten. Zo leren studenten in opleidingen voor verloskundigen steeds vaker te werken met ‘evidence based’-strategieën, en demonstreren opleiders hoe zij daar in de praktijk mee werken.6 Een ander voorbeeld is de aanpak in opleidingen voor tandartsen in de Verenigde Staten. Hier wordt studenten geleerd zich bepaalde concepten en vaardigheden eigen te maken die feitelijk onderbouwd behandelen mogelijk maken, zoals literatuuronderzoek doen.7 Al is de ontwikkeling nog maar in het beginstadium, er is een cultuuromslag gaande.

Toch zijn er ook struikelblokken. In de medische wereld, die in dit opzicht toch een voorsprong heeft op de tandheelkunde, is de ‘evidence based’-aanpak nog lang niet overal volledig ingepast in de opleidingen. Zo toonde een survey in British Medical Journal aan dat maar weinig van de specialistenopleidingen in Groot-Brittannië de vaardigheden toetsen die nodig zijn voor feitelijk onderbouwd behandelen.8 Dat is jammer: het heeft weinig zin om studenten in hun basisopleiding vertrouwd te maken met evidence based medicine, als ze dat vervolgens niet toepassen tijdens hun specialisatie.

De huidige generatie Nederlandse specialisten kent de noodzaak van feitelijk onderbouwd behandelen. Dat blijkt ook uit de vele cursussen van het Nederlandse Cochrane Centre voor co-assistenten en medisch specialisten. ZonMw heeft daarnaast van het ministerie van VWS geld gekregen voor het programma Doelmatigheidsonderzoek. Onderzoekers die bij ZonMw subsidie vragen, moeten aantonen dat op het betreffende gebied nog onvoldoende effectonderzoek is gedaan en dit onderbouwen met literatuuronderzoek. Ze moeten hun zoekstrategie aangeven en eventueel, als een systematisch review ontbreekt, zelf een minireview opstellen. Sommigen roepen hiervoor de hulp in van het Dutch Cochrane Centre - en worden geholpen op voorwaarde dat ze het resultaat vervolgens weer beschikbaar stellen aan de Cochrane Collaboration.

Rolverdeling

Hoewel het belang van evidence based medicine en ook evidence based politics in toenemende mate wordt onderkend, worden de resultaten van onderzoek niet altijd als leidraad gebruikt voor beslissingen in de behandelkamer en de vergaderzaal. Het is een gegeven waar je niet omheen kunt, zeker niet als minister. Gevoel en verstand liggen regelmatig met elkaar in de clinch. Toch verliest de moderne democratie haar geloofwaardigheid als niet wordt geprobeerd beleidsmaatregelen stevig te funderen op beschikbare kennis, of als wetenschappelijke kennis zelfs opzettelijk wordt genegeerd.

Daarbij moeten de rollen van de diverse spelers duidelijk zijn. Onderzoekers moeten de neocortex als hun gids gebruiken, en hun wetenschappelijke integriteit bewaken. Zij houden zich verre van meningen en besluiten, en laten zich niet beïnvloeden door emotionele overwegingen die in de vergaderzaal wel relevant kunnen zijn. Zij presenteren de feiten zoals ze zijn, zelfs als politici hun bevindingen niet op prijs stellen. Zelf kunnen wetenschappers soms overigens ook minder ingenomen zijn met de resultaten van hun onderzoek. De geschiedenis van de wetenschap laat zien dat ook daar emoties zich regelmatig laten gelden. Het blijft echter de taak van wetenschappers hun oude brein zo veel mogelijk onder controle te houden. Zij leggen daarover verantwoording af aan elkaar: ‘het forum van ter zake deskundige wetenschappers’.9

Politici kunnen evenmin om het oude brein heen. Dat hoeft ook niet. Emoties hebben een plaats in de beslissingen die zij moeten nemen. Prioriteren zonder waardeoordelen is onmogelijk. Maar ook hier wordt verantwoording afgelegd, en wel aan het parlement. Daar komen gevoel en ratio samen. Daar liggen zij met elkaar in de clinch. Wie in het vervolg naar discussies in de Tweede Kamer luistert, zou daarin een nieuwe schoonheid kunnen ontwaren: hier wordt geprobeerd het oude en het nieuwe brein te integreren.

dr. E. Borst-Eilers,

oud-minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport

dr. M. van Leeuwen,

Algemeen Secretaris van de Gezondheidsraad

Correspondentieadres:

m.van.leeuwen@gr.nl

Dit artikel is een bewerking van de openingsrede door minister Borst op het 9de Internationale Cochrane Colloquium, Lyon, 10 oktober 2001.

SAMENVATTING

l  Medische beslissingen worden als het enigszins kan degelijk wetenschappelijk onderbouwd. Dat geldt in toenemende mate ook voor beleidsbeslissingen.

l  In de praktijk doen zich daarbij problemen voor. Zo is de ‘evidence’ voor klinische beslissingen niet altijd te ontlenen aan methodologisch perfect onderzoek, bijvoorbeeld doordat dit ontbreekt of niet mogelijk is.

l  De logica van het macroniveau laat het in de spreekkamer of aan het ziekbed soms afweten. Bij de stap van statistiek naar casuïstiek maakt het gevoel zijn entree. Het politieke proces is al helemaal niet puur rationeel.

l  Moeilijke beslissingen, van dokters én van politici, kunnen niet zuiver rationeel zijn. Soms strijden verstand en gevoel, maar een puur verstandelijke beslissing die voor de beslisser niet goed voelt, is misschien ook geen goede beslissing.

Referenties

1. Malterud K. The art and science of clinical knowledge: evidence beyond measures and numbers. Lancet 2001; 358 (9279): 397-400. 2. Het nut van bevolkingsonderzoek naar borstkanker. Den Haag: Gezondheidsraad, 2002; publicatie nr 2002/03. 3. Eisenberg, JM. What does evidence mean? Can the law and medicine be reconciled? J of Health Politics, Policy an Law 2001; 26 (2): 369-81. 4. Vandenbroucke JP. In defense of case reports and case series. Ann Intern Med 2001; 134 (4): 330-34. 5. Campbell Collaboration.

http://campbell.gse.upenn.edu/

. 6. Erickson-Owens DA, Kennedy HP. Fostering evidence-based care in clinical teaching. J Midwifery Womens Health 2001; 46 (3): 137-45. 7. Chichester SR, Wilder RS, Mann GB, Neal E. Utilization of evidence-based teaching in US dental hygiene curricula. J Dent Hyg 2001; 75 (2): 156-64. 8. Leung WC, Whitty, P. Is evidence based medicine neglected by royal college examinations? A descriptive study of their syllabi. BMJ 2000; (321): 603-4. 9. Groot, AD de. Methodologie.1961; Mouton & Co, ’s-Gravenhage.

Brieven    

1 Verstand en gevoel in de clinch, Gertie F. Bögels, zenuwarts/psychoanalyticus

Reactie op het artikel in Medisch Contact, 57 nr. 30/31, 26 juli 2002: ‘Verstand en Gevoel in de Clinch. De rol van evidence in spreekkamer en vergaderzaal’, van de hand van dr. E. Borst-Eilers, oud-minister VWS en dr. M van Leeuwen, Algemeen Secretaris van de Gezondheidsraad. Volgens een voetnoot is het artikel een bewerking van de openingsrede door minister Borst op het 9^e Internationale Cochrane Colloquium, te Lyon, 10 oktober 2001.

Het artikel van mevrouw Borst en haar mede-auteur Van Leeuwen ademt de benauwende sfeer van het digitale tijdperk: de complexiteit van het bestaan teruggebracht tot een simpele dichotomie: gevoel versus verstand, intestinale versus neocorticale besluitvorming, samengevat als het oude versus het nieuwe brein. Het bevat veel onbewijsbaarheden, zoals: "emoties zijn het domein van de oudste delen van onze hersenen." De auteurs stellen dat de mens nog geen cerebraal systeem heeft ontwikkeld om emoties en ratio soepel te verenigen en zij bieden als voorlopige oplossing: de democratie. "Weliswaar zijn evidence based richtlijnen een belangrijke steun, maar ze zijn meestal geen arbiter in het conflict tussen ratio en emotie." Met evidence weten de auteurs niet goed raad. Evident betekent in gewoon Nederlands: duidelijk, helder, zonneklaar. Maar hoe weten we of iets evident is? Of, in de cartesiaanse benadering van de auteurs: weten we het of voelen we het? De dichotomie tussen gevoel en verstand is evenwel al ruim een eeuw geleden naar het rijk der fabelen verbannen. Wellicht wilde mevrouw Borst een huldeblijk laten meeklinken aan die plaatselijke filosoof die, eenzaam ingesneeuwd, tot de medisch alarmerende conclusie kwam: ‘ik denk dus ik ben’. In het meeslepende marsritme van de tweedeling wordt een benadering van de geneeskunde gepropageerd die, evenals de DSM-IV, voorbijziet aan belangrijke wetenschappelijke evidenties. "Onderzoekers moeten de neocortex als hun gids gebruiken, en hun wetenschappelijke integriteit bewaken. Zij […] laten zich niet beïnvloeden door emotionele overwegingen." Wetenschappelijke integriteit is blijkbaar super-neocorticaal en wordt door "emoties" ernstig bedreigd. Maar in het parlement zouden gevoel en ratio tot elkaar komen. Ons wordt aangeraden voortaan te letten op de "nieuwe schoonheid" van de discussies in de Tweede Kamer, alwaar "wordt geprobeerd het oude en het nieuwe brein te integreren."

De nieuwe schoonheid. Als die parlementaire emoties ons maar niet teveel worden.

Gertie F. Bögels

Nijmegen augustus 2002