Soort zoekt soort
Plaats een reactieMatchen verlengt de wachtlijst voor niertransplantaties
Als de weefselkenmerken van een donornier passen bij die van de ontvangende patiënt, is de kans op afstoting kleiner. Die gedachte ligt ten grondslag aan het beleid van Eurotransplant, die sinds 1967 de wachtlijst voor niertransplantaties beheert. Er bestaan echter gerede twijfels over de zin van dit matchen.
De afgelopen tijd is de wachtlijstproblematiek rond transplantaties prominent in het nieuws geweest. Zo werd begin dit jaar schande gesproken van het hoge aantal nierpatiënten dat overlijdt terwijl zij op de wachtlijst voor transplantatie staan. In de maanden oktober en november bijvoorbeeld heeft de berichtgeving van het VPRO-radioprogramma Argos over de (on)rechtvaardige verdeling van de schaarse nieren en over het lage aantal donorregistraties dat een voortvloeisel lijkt te zijn van het in de Wet op de orgaandonatie (WOD) vastgelegde donorregistratiesysteem1, veel stof doen opwaaien.
De wachtlijst voor niertransplantaties wordt beheerd door Eurotransplant die tevens de orgaanverdeling uitvoert. Bij de verdeling van de organen hanteert Eurotransplant het zogenoemde matchingsysteem: door te matchen op weefselkenmerken denkt men de afstoting van een donororgaan te kunnen voorkomen dan wel te verminderen. Over dit uitgangspunt bestaat echter een controverse. Ondanks dat worden bij de verdeling donornieren gematcht op basis van het HLA-type (human leukocyte antigen) of het weefseltype2 van donor en ontvanger.
De ontstaansgeschiedenis van Eurotransplant demonstreert hoe deze praktijk zich heeft ontwikkeld.
Aanzet
Eurotransplant ging in 1967 van start met het idee een zo goed mogelijk gematcht orgaan naar een ontvanger te laten transplanteren.3
In die tijd waren tweelingtransplantaties het grote voorbeeld voor de transplantatiegeneeskunde.
De tweelingtransplantatie was de eerste niertransplantatie die niet door afstoting mislukte en leverde het bewijs dat transplantatie van nieren chirurgisch-technisch mogelijk was. In alle andere gevallen zorgde afstoting er echter voor dat de getransplanteerde nier verloren ging en de ontvanger weer werd veroordeeld tot dialyseren.
Men ging ervan uit dat als de factoren die de afstotingsreactie opwekken identiek zijn, afstoting wordt voorkomen. Als die factoren ook bij anderen dan identieke tweelingen konden worden gelijkgemaakt, zou het ideaal van een identieke tweelingtransplantatie worden benaderd. Het ging erom de bewuste factoren te identificeren.
Tijdens de Tweede Wereldoorlog was Peter Medawar een onderzoek gestart naar de afstoting van huidtransplantaten. Hij stelde vast dat een tweede transplantaat van dezelfde donor sneller wordt afgestoten dan een eerste transplantaat. Ditzelfde effect treedt op als de ontvanger vooraf is ingespoten met leukocyten van de donor en pas na enige dagen een transplantaat ontvangt. De ontvanger wordt door de leukocyten geïmmuniseerd. Alleen bij uitwisseling tussen genetisch identieke individuen volgt geen transplantaatafstoting. Uit een experiment met kalvertweelingen om juist hun niet-identiek-zijn aan te tonen, bleek echter dat twee-eiige tweelingen, zelfs van verschillend geslacht, elkaars huid accepteren. Medawar trok daaruit de conclusie dat tolerantie een te verwerven eigenschap is.
Het bestaan van leukocytenantigenen was bekend en men zag deze antigenen als de factoren die verantwoordelijk zijn voor afstoting. Hoe dat precies in zijn werk gaat, was echter nog onduidelijk.
Antigenenonderzoek
Net als bij huidtransplantaties, wordt ook bij bloedtransfusies lichaamsvreemd materiaal het lichaam binnengebracht. De leukocyten in het donorbloed hebben lichaamsvreemde antigenen op zich en zullen door het immuunsysteem van de ontvanger worden herkend en opgeruimd. Bij een volgende bloedtransfusie van dezelfde donor is de patiënt daartegen geïmmuniseerd en zal de ontvanger een transfusiereactie krijgen door de zeer snelle afbraak van de leukocyten in het donorbloed. Dit verschijnsel vormt de aanzet voor het onderzoeken en denken over zoiets als een HLA-systeem.
In 1958 kreeg een patiënte in het kraambed een transfusiereactie, ofschoon zij nooit eerder een bloedtransfusie had gehad. Uit nader onderzoek bleek, dat deze patiënte wel antilichamen in haar bloed had. Het waren antilichamen gericht tegen de leukocyten van de vader van haar kinderen. Zo vatte het idee post dat ook zwangerschap de productie van antilichamen kan opwekken. Men kon nu de sera van zwangere vrouwen gebruiken om de antigenen nader te onderzoeken.
In 1962 promoveerde Van Rood, hoofd van de Leidse bloedbank, op zijn beschrijving van een methode om leukocytenantigenen te identificeren. Vervolgens gingen over de hele wereld onderzoekers deze methode gebruiken voor hun eigen onderzoek naar deze antigenen. Als mogelijke toepassingen werden verwantschapsonderzoek, forensisch onderzoek en transplantatie gezien. Deze methode kon echter niet bewerkstelligen dat de resultaten van die verschillende lokale onderzoekspraktijken onderling vergelijkbaar waren. Als oplossing van dit probleem werden de verschillende parallelle ontwikkelingen in het leukocytenonderzoek gesynchroniseerd door een van de vele variabelen te standaardiseren.
In 1965 kwamen verschillende onderzoekers in een workshop bijeen en analyseerden zij ieder op zijn eigen wijze, met eigen antisera, dezelfde antigenenmonsters. Zo werden de uitkomsten van de tests vergelijkbaar en waren dus ook de verschillende lokale antisera onderling te vergelijken.
Tegelijkertijd vonden in Leiden ook op andere gebieden ontwikkelingen plaats die werden verweven met het onderzoek naar leukocytenantigenen. Lokale klinische praktijken raakten verbonden met typeren. Hieruit vloeide onder andere de niertransplantatiepraktijk voort.
Als vanzelfsprekend
Aan de eerste Leidse niertransplantatie ging dus veel onderzoek en voorbereiding vooraf. Als welhaast vanzelfsprekend maakte het typeren van leukocytenantigenen deel uit van die voorbereidingen. Die vanzelfsprekendheid was echter nog grotendeels gebaseerd op de theoretische uitgangspunten. Weliswaar was aangetoond dat de leukocytenantigenen op bijna alle lichaamscellen zitten en dat deze antigenen een belangrijke rol spelen bij afstoting, maar daarmee was nog niet aangetoond dat matchen ervoor zorgt dat er ook sprake is van een verlenging van de overlevingsduur.
Om het gebruik van typeren voor de keuze van een donor te rechtvaardigen werden experimentele, retrospectieve en prospectieve onderzoeksmethoden aangewend. Zo werd, onder andere door te transplanteren, geprobeerd een gunstig effect van matchen op de overlevingsduur van een transplantaat aan te tonen. Over de aanwezigheid van zon positief effect ontstond echter geen consensus.
Kwalitatieve wachtlijst
Ondanks het ontbreken van vaststaande kennis werd in 1967 de oprichting van Eurotransplant voorgesteld waarmee het matchen van donoren en ontvangers op basis van hun HLA-type werd geïnstitutionaliseerd. Het idee was als volgt: alle te transplanteren nierpatiënten worden getypeerd en op een wachtlijst geplaatst. Als een donor beschikbaar komt, wordt in de computer met gegevens van de wachtende ontvangers gekeken welke patiënt het best past bij het HLA-type van de donor.
De verwachting dat de beste match het beste resultaat zou opleveren, legitimeert de constructie van deze kwalitatieve wachtlijst. Daar komt bij dat door onverwante overleden donoren te matchen met nierpatiënten op een wachtlijst, er voor veel meer nierpatiënten een donornier beschikbaar kan komen.
De organisatie van de laboratoriumtechnische voorwaarden en de contacten tussen transplantatiecentra onderling heeft zich al gedurende het voorafgaande decennium ontwikkeld. Om Eurotransplant te kunnen uitbouwen tot een matchingpraktijk moesten oorspronkelijke ambities echter al snel worden aangepast. Zo werd bijvoorbeeld het idee van een Europa-omvattend uitwisselingssysteem losgelaten vanwege de (te) grote afstanden die waren te overbruggen. Mede hierom is Europa verdeeld in afzonderlijke regios.
In de loop van de tijd breidde het aantal ziekenhuizen dat wilde gaan transplanteren zich uit. De meeste ziekenhuizen zagen Eurotransplant als onmisbare schakel bij het verkrijgen van donororganen. Als een schijnbaar intern medisch-wetenschappelijke aangelegenheid werden tussen de deelnemende transplantatiecentra en typeringslaboratoria als vanzelfsprekend verschillende zaken geregeld en georganiseerd, waarmee de matchingpraktijk als zodanig ging functioneren.
Maatschappelijke inbedding
Het functioneren van Eurotransplant was echter niet slechts een medisch-wetenschappelijke aangelegenheid. Er zijn veel specifieke voorbeelden van de maatschappelijke inbedding van de matchingpraktijk te geven, waarvan de bereidheid van het publiek om zich aan te melden als donor wel een van de belangrijkste is.
De matchingpraktijk ontstond niet alleen in de ziekenhuizen, maar kon zich juist ontwikkelen door de verwevenheid met de maatschappij. Eurotransplant heeft, met de behandelend specialisten als spreekbuis, een goed verhaal naar de patiënten toe, waardoor zij bereid zijn om op een (goed gematchte) nier te wachten.
Door te matchen zal de kans op afstoting afnemen. Een patiënt die wil worden getransplanteerd, wil uiteraard ook dat de getransplanteerde nier altijd behouden blijft. Waarschijnlijk om die reden zijn patiënten bereid om lang - soms te lang - te wachten op een geschikte nier.
Immunosuppressiva
De matchingpraktijk Eurotransplant heeft zich, hoe paradoxaal het ook klinkt, kunnen ontwikkelen dankzij de aanwezigheid van afstotingsonderdrukkende middelen, de zogenaamde immunosuppressiva. In de loop der jaren zijn hierin verbeteringen opgetreden. De combinatie van afstotingsonderdrukkende en ontstekingsremmende middelen (respectievelijk: Immuran en Prednison) maakte niertransplantatie tot een klinisch toepasbare behandeling. Vele jaren later zorgde de introductie van Cyclosporine ervoor dat afstoting niet meer hoefde te worden gezien als een slechts moeizaam te controleren probleem.
Tegen deze achtergrond kon de matchingpraktijk zich verder ontwikkelen, want het ideaal van een identieke match leefde wel, maar in de praktijk werd het niet zon succes en konden zelfs de full house4 gematchte transplantaties niet zonder immunosuppressie. Daarnaast werden ook steeds meer antigenen geïdentificeerd, wat de kans op een identieke match ook al niet groter maakte.
Toch heeft de matchingpraktijk het overleefd en heeft Eurotransplant zich een gevestigde positie binnen de transplantatiegeneeskunde verworven. Dit laatste komt niet door het effect van matchen, want dat is - ofschoon aanwezig - niet spectaculair. Eurotransplant doet veel aan evaluatieonderzoek om het matchingeffect zichtbaar te maken, maar het ideaal (b)lijkt niet te verwezenlijken.
Genuanceerd
Een conclusie die uit het bovenstaande kan worden getrokken is dat de wachtlijstproblematiek moet worden genuanceerd. In beschouwingen worden vaak verschillende argumenten door elkaar gebruikt. Het gevolg is dat soms appels met peren worden bestreden, terwijl het over koeien gaat. Economische argumenten worden tegenover ethische geplaatst, terwijl het medische criteria zijn die aan de basis van de wachttijd liggen.
Mijns inziens kan dan ook niet worden gesproken over de wachtlijstproblematiek, maar moeten in de afwegingen altijd de achterliggende ideeën en uitgangspunten worden meegenomen. Voor de transplantatiegeneeskunde geldt dit bij uitstek, aangezien aan de wachtlijst bij verschillende typen transplantaties verschillende ideeën ten grondslag liggen. Zo moet c.q. kan het principe wie het eerst komt, wie het eerst maalt op de voorgrond staan bij hart- en hoornvliestransplantaties. Vanwege bij deze wachtlijsten respectievelijk de hoge urgentie en omdat afstoting geen rol van betekenis speelt, wordt het principe gehanteerd dat degene die het hoogst op de lijst staat, het eerstvolgende beschikbare donororgaan krijgt, mits dat aan enkele basale medische eisen voldoet. Maar rond transplantatie van andere organen en weefsels - waarvan de nier de eerste was - zijn kwalitatieve wachtlijsten ingesteld voor een optimale orgaanverdeling.
Realiteit
Hoewel het ideaal van de perfecte match niet is verwezenlijkt, bestaat Eurotransplant inmiddels al bijna 35 jaar. Dan moet er toch wel iets goed zijn gaan? De oprichting van deze instantie hield dan ook meer in dan slechts het instellen van een wachtlijst.
Die wachtlijst werd ingesteld met het idee donornieren te kunnen toewijzen aan de meest geschikte ontvanger. De bepaling wie het meest geschikt was, zou op basis van de HLA-typering plaatsvinden. Om het nut van de wachtlijst te kunnen bewijzen, werd echter ook een complete infrastructuur opgebouwd. Zo ontstond er een netwerk van laboratoria om de bepalingen van het HLA-type uit te voeren, maar werd ook het transport van de organen zelf, de afstemming van procedures en regelingen, en de evaluatie van de resultaten vanuit Eurotransplant georganiseerd. En daarmee kon het uitwisselen van organen voor transplantatiedoeleinden een realiteit worden. n
dr. M.H. van Dorp,
gezondheidswetenschapper
Correspondentieadres:
SAMENVATTING
l Het systeem van matching op weefselkenmerken dat Eurotransplant sinds haar oprichting in 1967 hanteert bij de orgaanverdeling blijkt geen spectaculaire effecten te hebben op het risico van afstoting; wel moeten patiënten vaak (te) lang op een geschikte nier wachten.
l Dat Eurotransplant desondanks een prominente plaats inneemt in de transplantatiegeneeskunde komt door de complete infrastructuur die inmiddels is opgebouwd wat betreft laboratoriumonderzoek, het transport van de organen, en de afstemmimg van de procedures en regelingen.
Referenties
1. Zie ook het rapport Evaluatie Wet op de Orgaandonatie van Zorgonderzoek Nederland, 2001. ZonMw in opdracht van het ministerie van VWS. 2. Tegenwoordig wordt dit het Major Histocompatibility Complex genoemd. 3. Rood JJ van. A Proposal for International Cooperation in Organ Transplantation: Eurotransplant. In: Curtoni, Mattiuz & Tosi eds. Histocompatibility testing 1967: Report of a conference and workshop. Torino and Saint-Vincent. Italy, 14-24 June 1967: p 451-2. Kopenhagen: Munksgaard. 4. Transplantatie waarbij alle antigenen waarop wordt gematcht overeenkomen. Dit zegt echter niets over de antigenen waar niet naar wordt gekeken.
Een gedetailleerd beeld van de ontwikkeling van Eurotransplant is te lezen in: HLA & Transplantatie; De Ontwikkeling van een Matchingspraktijk. Amsterdam: Thela Thesis, 2001. ISBN 90 5170 561 1 NUGI 732.
Foto: Eurotransplant
Artikelen
Wet orgaandonatie op de helling
- MC 50/2001>>>>>>>>
Link
- Er zijn nog geen reacties
