Dagelijks opinie, nieuws en achtergronden

Inloggen
naar overzicht
Raimond Giard
19 januari 2018 9 minuten leestijd
veiligheid

Leren van fouten? Achteraf oordelen is te simpel

Onderzoeker moet route van de arts opnieuw bewandelen

8 reacties
Medisch Contact
Medisch Contact

Als we willen leren van foute of gemiste diagnoses moeten we ons terdege realiseren dat kennis achteraf het perspectief op het gebeurde enorm vertekent, waarschuwt klinisch patholoog en jurist Raimond Giard.

To err is human; to understand why humans err is science

Erik Hollnagel 1

Steeds vaker moeten artsen zich wegens een diagnostische misslag – een foute, een gemiste of niet tijdig gestelde diagnose – verantwoorden.2 Om van misdiagnoses te leren en er objectief over te kunnen oordelen, heb je een passende onderzoeksmethode nodig en is goede achtergrondinformatie vereist voor een juiste interpretatie van de feiten. Deze problematiek vraagt beslist meer aandacht.

Eerst enkele voorbeelden:

Casus 1

Een 42-jarige vrouw wordt op de SEH onderzocht omdat ze thuis was flauwgevallen. De huisarts had recentelijk een ernstige microcytaire anemie bij haar geconstateerd (Hb: 4,9 mmol/l) en schreef staalpillen voor. Na uitgebreid onderzoek is de conclusie dat ze flauwviel door haar ernstige anemie en mag ze naar huis. Een dag later valt ze opnieuw thuis flauw maar komt niet meer bij. Na bellen van 112 volgt reanimatie, maar tevergeefs. Bij obductie blijkt een massale longembolie de directe doodsoorzaak. Ook waren er tekenen van een al eerder doorgemaakte embolie.

Casus 2

Een 72-jarige man met een voorgeschiedenis van onder andere COPD en TIA’s wordt acuut opgenomen wegens dreigende ischemie van het linkeronderbeen. Er wordt met succes een bypassoperatie verricht. Postoperatief zijn er echter problemen, onder meer buikklachten, maar geen pijn op de borst. Er wordt, naast een X-thorax en BOZ, een ecg gemaakt dat als normaal wordt beoordeeld. Daags daarna overlijdt deze man. Bij obductie wordt, verrassend, een recent onderwandinfarct gevonden. De calamiteitencommissie van het ziekenhuis onderzoekt deze zaak en laat het ecg opnieuw beoordelen. Dat wordt nu wél als afwijkend beoordeeld, dat wil zeggen passend bij myocardischemie.

Casus 3

Bij een 37-jarige vrouw wordt een moedervlek van haar rechteronderbeen geëxcideerd. De PA-uitslag luidt: benigne naevus. Ruim een jaar later verschijnt er in de buurt van het geopereerde gebied een bruin vlekje en zijn er palpabele liesklieren: dat blijken melanoommetastasen. Zij wordt verwezen naar een universitair oncologisch centrum. De eerdere PA-preparaten worden hier opnieuw beoordeeld en nu wordt de laesie als een superficieel spreidend maligne melanoom geclassificeerd.

Casus 4

Een 35-jarige vrouw bevalt van haar eerste kind en de verlossing verloopt moeizaam. Er vindt een continue bewaking van het kind plaats met cardiotocografie (ctg). Daarbij worden geen verontrustende patronen gezien. Na de bevalling blijkt de pasgeborene echter blijvend ernstige neurologische afwijkingen te hebben. De ouders verwijten de gynaecoloog tekortgeschoten te zijn bij de begeleiding van de partus: er had eerder een kunstverlossing moeten plaatsvinden. In het kader van een schadeclaim beoordeelt een deskundig gynaecoloog de ctg’s opnieuw en vindt wél verontrustende patronen die, indien herkend, reden voor een spoedsectio zouden zijn geweest.

Casus 1 en 2 werden bij de inspectie als calamiteit gemeld, bij de casussen 1, 3 en 4 werd een schadeclaim ingediend.

Wijsheid achteraf

Wie deze vier ziektegeschiedenissen leest, wordt al snel verleid tot de conclusie dat dit allemaal niet had hoeven gebeuren. Immers, alles overziende beschik je nu over de juiste verklaring voor de klachten en ziekteverschijnselen. Ook is evident welke ziektekenmerken achteraf indicatief waren geweest voor het stellen van de juiste diagnose en welke anamnestische en diagnostische gegevens er bij het onderzoek eventueel waren gemist. Tevens zien we hoe deze ongewenste afloop zeer waarschijnlijk te voorkomen was geweest. Hoe reëel zijn dergelijke conclusies?

In 1975 verscheen het veelgeciteerde artikel van Baruch Fisschoff waarin hij het begrip hindsight bias muntte.3 Daarmee gaf hij aan dat een gebeurtenis achteraf als waarschijnlijker – voorspelbaarder – wordt ingeschat dan vooraf. Een andere vorm van wijsheid achteraf is outcome bias: de juistheid van een beslissing wordt dan louter beoordeeld aan de hand van het resultaat.4

Hindsight en outcome bias kunnen, al dan niet in combinatie, leiden tot een te hardvochtig oordeel over het gevolgde medisch-diagnostische handelen. Achterafkennis maakt het heel moeilijk, zo niet onmogelijk, om medisch handelen nog objectief te beoordelen.5

Om van een diagnosefout te leren of om er zuiver over te oordelen, is een juiste causale verklaring voor de gebeurtenis nodig. Dat vereist zowel een geschikte methode van onderzoek als toepasselijke achtergrondinformatie.6 De kwaliteit van een beslissing mag nooit beoordeeld worden op alleen het resultaat, maar juist op hoe dat werkproces werd uitgevoerd.

Route opnieuw bewandelen

Bij longembolieën vermelden leerboeken als de belangrijkste symptomen: dyspneu, syncope, pijn op de borst, verlaagde zuurstofsaturatie en ook tachycardie. Patiënte van casus 1 had al deze ziektekenmerken, behalve pijn op de borst. Dan had deze longembolie toch bij haar herkend kunnen worden? Maar leerboekenkennis is ook wijsheid achteraf. Immers, gegeven de bevestigde diagnose longembolie worden bij een serie patiënten retrospectief hun klachten en ziekteverschijnselen kwalitatief en kwantitatief beschreven. Ook boekenwijsheid: een onderwandinfarct kan pijn in de bovenbuik geven zonder pijn op de borst (casus 2). Diagnostiek werkt echter andersom: gegeven het symptoom, wat is hier nu de diagnose?

Om betweterigheid te vermijden, is een andere methode nodig, een waarbij de onderzoeker – de deskundige, de inspecteur, de onderzoekscommissie – de oorspronkelijke positie van de behandelend arts inneemt en vanaf de start de gelopen route opnieuw bewandelt en stap voor stap beoordeelt: waarom doet hij dit consult, over welke informatie beschikt hij op welk moment, welke betekenis kent hij daaraan toe en zijn de conclusies, gegeven het klinische beeld, de dan beschikbare informatie en de context, ook voor dat moment begrijpelijk? Diagnostiek mag je dus nooit ‘in zijn achteruit’ onderzoeken, maar orthograad, liefst zonder kennis van de rampzalige afloop. Het gevaar van wijsheid achteraf door de klacht blijft voortdurend dreigen.

Het ecg (casus 2), de coupes (casus 3) of het ctg (casus 4) werden opnieuw beoordeeld. Naast bias door achterafkennis krijgen we dan ook nog te maken met het probleem van waarnemervariatie. Het maakt veel, zo niet alles, uit of je een herbeoordeling mét of zonder kennis van de outcome uitvoert. Het ecg bij casus 2 wordt met ‘voorkennis’ gelezen. Gebleken is ook dat ecg-beoordelingen sowieso slecht reproduceerbaar zijn.

Bij casus 3 werden de coupes in verband met een schadeclaim volgens protocol zonder voorkennis van de afloop opnieuw ‘blind’ beoordeeld door vijf pathologen, onafhankelijk van elkaar. Geen van hen vond het een maligne melanoom maar steeds een benigne afwijking. Dat staat diametraal tegenover het eerdere resultaat van de geïnformeerde herbeoordeling. Blinde herbeoordeling van bijvoorbeeld röntgenfoto’s, waarop iets was gemist, levert vaak andere resultaten op dan een tweede blik mét kennis van de uitkomst.

Ook het ctg wordt bij casus 4 met kennis van de afloop herbeoordeeld en daardoor wordt de uitkomst sterk beïnvloed. Tegelijk blijken dergelijke ctg-herbeoordelingen bij procedures onderhevig aan een hoge inter- en intrawaarnemervariatie. Om gearchiveerd diagnostisch materiaal objectief te kunnen herbeoordelen zijn dus kunstgrepen noodzakelijk. Stop bijvoorbeeld een röntgenfoto opnieuw in de routine zonder dat de beoordelaar weet waarom. Wat is bij zo’n beoordeling van al deze gevallen nu het leereffect of de bewijskracht van een ander oordeel dan het oorspronkelijke?

Zoek naar achtergrondkennis

Diagnostische ‘missers’ zijn allesbehalve zeldzaam en steeds het gevolg van een complex samenstel van factoren – er is dus nooit één oorzaak, één gevolg. Naar schatting is er bij ten minste één op de twintig patiënten sprake van een diagnosefout. Juist op de SEH komen diagnostische fouten frequent voor. Als we willen begrijpen waarom er iets is misgegaan, helpt het zoeken naar achtergrondkennis: hoe vaak gebeurt dit en waarom? Zo plaatsen we de gebeurtenis in het juiste – bredere – perspectief.

Bij casus 1 was flauwvallen reden voor haar SEH-bezoek. Bij 3 à 10 procent van de consulten op de SEH is dat de reden, echter bij een longembolie is flauwvallen maar bij 0,8 à 8,1 procent van de patiënten het presenterende symptoom.⁷ Het prompt stellen van de diagnose longembolie blijkt lastig, want de klachten en symptomen zijn non-specifiek. Gebleken is dat bij de helft van de patiënten met een longembolie eerst de verkeerde diagnose was gesteld en bij de helft van hen had het ten minste zes dagen geduurd voordat de juiste diagnose werd gesteld.8 Het bij obductie aantreffen van een massale longembolie als doodsoorzaak blijkt vrijwel steeds onverwacht. Bij 84 procent van de patiënten overleden aan een ruiterembolie was deze diagnose niet vóór overlijden gesteld.9 Een andere epidemiologische studie kwam zelfs tot een schatting van 93 procent embolieën als onverwachte obductiebevinding.10 Een lastige diagnose dus.

Bij zowel casus 1 als 2 kwamen de niet-herkende diagnoses aan het licht bij de obductie. Er zijn de afgelopen decennia veel analyses van grote aantallen obducties uitgevoerd, waarbij steeds bij 10 tot 20 procent diagnoses werden geconstateerd die klinisch waren gemist. Myocardinfarcten, longembolieën en maligniteiten bleken het vaakst klinisch onontdekt. De beperking van dergelijke studies is dat er nauwelijks nader onderzocht werd waarom vooral de klinisch belangrijke diagnoses onopgemerkt waren gebleven.

Bij casus 3 bleek een als goedaardig geclassificeerde naevoïde afwijking zich klinisch toch maligne te gedragen. Dit is een regelmatig terugkerend probleem in de pathologiepraktijk en in de Verenigde Staten bijvoorbeeld een van de frequentste aanleidingen voor het aansprakelijk stellen van pathologen. Er blijkt geen scherpe histopathologische scheidslijn te bestaan tussen goed- en kwaadaardige naevoïde laesies. Zowel de klinische als histopathologische herkenning van maligne melanomen blijft een uitdaging.11

Hersenschade bij pasgeborenen (casus 4) komt bij ongeveer één op de vijfhonderd geboortes voor. Eind zestiger jaren van de vorige eeuw werd elektronische bewaking met cardiotocografie (ctg) mogelijk als diagnosticum voor foetale nood. Uitgebreid epidemiologisch onderzoek heeft echter laten zien dat door deze bewaking de incidentie van hersenschade bij pasgeborenen niet afnam, maar wel dat het aantal sectio’s sterk steeg én ook het aantal schadeclaims tegen gynaecologen. Recente onderzoeken, waaronder Cochrane-evaluaties, hebben gerede twijfel gezaaid over de diagnostische waarde van ctg’s.12

Handelen in onzekerheid

Waarom is diagnostiek dikwijls zo lastig? Het begint vaak al met de vraag om wat voor soort klinisch probleem het nu eigenlijk gaat (casus 1 en 2). Diagnostiek is en blijft handelen in onzekerheid; er bestaat geen enkele test die 100 procent gevoelig is en 100 procent specifiek. Om fouten te kunnen opsporen en te onderzoeken is de kernvraag: hoe definiëren we nu een diagnostische fout? Dat blijkt niet eenvoudig. Is een focus op fouten daarbij eigenlijk wel de juiste keuze? Met de term ‘fout’ wordt het probleem immers al direct geframed als menselijk falen. De diagnostiek van diagnostische fouten is niet eenvoudig en de uitkomsten beslist niet eenduidig. De belangrijkste valkuil is en blijft wijsheid achteraf. En artsen worden zodoende vaak te snel in het beklaagdenbankje gezet.

Om van onze fouten te leren en er zuiver over te oordelen, hebben we voor de verschillende vormen van diagnostiek aparte methoden nodig, die de genoemde principes van orthograad onderzoeken en het vermijden van hindsight bias gemeen hebben.

auteur

prof. dr. Raimond Giard, klinisch patholoog, klinisch epidemioloog en jurist, emeritus hoogleraar methodologie en aansprakelijkheid, Erasmus School of Law EUR

Geen belangenverstrengeling gemeld door de auteur.

contact

raimondgiard@gmail.com

cc: redactie@medischcontact.nl

Lees ook:

Voetnoten

1.Hollnagel E. Barriers and accident prevention. Farnham: Ashgate Publishing Ltd; 2004.

2.Giard RWM. Oordelen over personenschade veroorzaakt door diagnostische fouten. Tijdschrift voor Vergoeding Personenschade. 2014(1):18-23.

3.Fischhoff B. Hindsight ≠ foresight: The effect of outcome knowledge on judgment under uncertainty. Journal of Experimental Psychology: Human Perception and Performance. 1975;104:288–99.

4.Baron J, Hershey JC. Outcome bias in decision evaluation. J Pers Soc Psychol. 1988;54(4):569–79.

5.Henriksen K, Kaplan H. Hindsight bias, outcome knowledge and adaptive learning. Qual Saf Health Care. 2003;12 Suppl 2:ii46-50.

6.Dekker S. The field guide to understanding “human error”. 3rd ed. Farnham: Ashgate Publishing Ltd; 2014.

7.Keller K, Beule J, Balzer JO, Dippold W. Syncope and collapse in acute pulmonary embolism. Am J Emerg Med 2016;34(7):1251–7.

8.Alonso-Martinez JL, Anniccherio Sanchez FJ, Urbieta Echezarreta MA. Delay and misdiagnosis in sub-massive and non-massive acute pulmonary embolism. Eur J Intern Med. 2010;21:278-82.

9.Stein PD, Matta F. Acute pulmonary embolism. Curr Probl Cardiol. 2010;35:314-76.

10.Cohen AT, Agnelli G, Anderson FA, et al. Venous thromboembolism (VTE) in Europe. The number of VTE events and associated morbidity and mortality. Thromb Haemost. 2007;98:756-64.

11.Giard RWM, Broekman JM. Gemist maligne melanoom, juridisch bezien. Ned Tijdschr Geneeskd. 2009;153:A1237.

12.Nelson KB, Sartwelle TP, Rouse DJ. Electronic fetal monitoring, cerebral palsy, and caesarean section: assumptions versus evidence. BMJ 2016;355:i6405.

Meer referenties zijn te vinden op via www.epistemo.nl, rubriek diagnosefouten (http://www.epistemo.nl/?page_id=94)

Dit artikel in tijdschriftopmaak

print dit artikel
veiligheid opinie professionaliteit
Dit artikel delen
Op dit artikel reageren inloggen

Reacties

  • Arno Verhoeven, gynaecoloog n.p., Arnhem 23-02-2018 16:07

    "Cardiotocografie (CTG) : gooi het kind niet met het badwater weg.

    Patholoog anatoom en jurist collega Giard betwijfelt de waarde van ctg-bewaking omdat neonatale hersenschade niet afnam, maar wel het aantal sectio’s en schadeclaims tegen gynaecologen sterk steeg. Zijn doel om die stijging te voorkomen verdient bijval. Echter zijn referentie 12 vermeldt : ”Most observational studies are compatible with the conclusion that electronic monitoring reduces the risk of intrapartum or neonatal death“. (1)
    Nota bene de hoofdauteur daarvan, Nelson, omschrijft de ctg criteria van een potentieel tot hersenschade leidend ‘hypoxisch-ischemic event’ : "tachycardia with recurrent decelerations and persistent minimal variability with recurrent decelerations”. (2)
    CTG bewaking voorspelt de afwezigheid van foetale nood bij 93,6% ; en voorkomt in combinatie met microbloedonderzoek bij 62% de progressie van milde asphyxie. (3)
    Met de toegenomen levenskansen van vroeggeborenen < 34 weken is niet het percentage van 10-15% met periventriculaire malacie, leidend tot hersenschade toegenomen, maar het aantal overlevende prematuren.
    20% Van de gevallen van hersenschade is gerelateerd aan gebeurtenissen durante partu. Patronen die daarmee gepaard gaan worden niet altijd herkend. Het gebrek aan gestandaardiseerde definities van het foetale hartfrequentiepatroon leidt tot de intra- en interobserver variabiliteit. Men moet de gemodificeerde FIGO-criteria gebruiken.(4) Bij juiste toepassing van ctg-bewaking kunnen ernstige asphyxie, hersenschade en perinatale sterfte deels voorkomen worden.
    Conclusie: ook al is er op populatieniveau geen daling van hersenschade opgetreden na introductie van ctg-bewaking, dat betekent niet dat bij een medische indicatie daartoe, die ctg-bewaking achterwege kan blijven."

  • Literatuur bij reactie Arno Verhoeven, gynaecoloog n.p., Arnhem 23-02-2018 16:01

    "Literatuur:
    1. K.Nelson, Th.Sartwelle, S. Rouse BMJ, Electronic fetal monitoring, cerebral palsy, and caesarean section: assumptions versus evidence. BMJ december 2016; 355:i6405 doi .
    2. Obstetrics Gynecology 2014; 123: 896 – 901
    3. Obstetrics Gynecology 1999; 93: 285-91
    4. Petra Bakker: “The Quality of Cardiotocography in Obstetric Practice". VU Amsterdam 2008."

  • Dr. J.W.M. Remmen, Oud-inspecteur voor de Gezondheidszorg, Bilthoven 20-02-2018 14:13

    "In de bijna 35 jaar dat ik werkzaam ben geweest als inspecteur voor de gezondheidszorg heb ik ontelbare keren te maken gehad met casuïstiek zoals gepresenteerd door professor Giard in het artikel ‘Leren van fouten? Achteraf oordelen is simpel’ in Medisch Contact van 18 januari 2018.
    Bij de beoordeling van dergelijke casuïstiek door de Inspectie speelde de uitkomst ervan slechts een ondergeschikte rol. De vraag was steeds of de arts op elk moment van het ziekteproces had gehandeld zoals van hem of haar mocht worden verwacht gegeven de informatie die op dat moment over het ziekteproces bekend was.
    Dit sluit aan bij de strekking van het artikel van professor Giard en de denkwijze die daarin wordt gepropageerd is dus binnen de Inspectie voor de Gezondheidszorg al decennia staande praktijk."

  • Arthur Rosendaal, SEH-arts en plv opleider, Franciscus, Rotterdam 26-01-2018 17:16

    "Met zeer veel interesse heb ik het artikel ‘Veiligheid’ van college prof.dr. Giard gelezen in Med Contact nummer 3. Huisartsen, SEH-artsen en andere generalisten met een brede opleiding zijn bij uitstek artsen die met het fenomeen diagnostic errors, heuristic errors alsmede system type I en II fouten te maken hebben. Naast het boek ‘to err is human’ dat voor iedere arts verplichte leerstof zou moeten zijn, wil ik ook het boek ‘Patient Safety’ van de charismatische Pat Croskerry aanbevelen aan iedereen die zich in deze materie wil verdiepen. N.a.v. de casus ‘knobbel in de borst’ in de rubriek tuchtrecht uit Med Contact 1-2, kun je zelfs overwegen of deze kennis niet gedeeld zou moeten worden met de juristen van het regional en centraal tuchtcollege. Als achteraf alle puzzelstukjes op hun plaats zijn gevallen is het immers vaak makkelijker oordelen."

  • J.Dik Meeuwis, chirurg, niet praktiserend, Tiulburg 22-01-2018 14:38

    "Als we uit het artikel mogen concluderen dat een ongewenste uitkomst een van de vele mogelijke uitkomsten is van normaal werk (lees Hollnagel en Dekker), dan is het niet meer nodig dat artsen in de beklaagdenbank worden gezet en de schuldvraag te beantwoorden. Dan hebben we echt iets geleerd.
    Immers, hoe consciëntieus we ook werken of onderzoeken in onze uiterst complexe werkomgeving perfectie lijkt (is) onbereikbaar; schrijft de auteur."

 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.