Dagelijks opinie, nieuws en achtergronden

Inloggen
naar overzicht
Heleen Croonen
27 oktober 2015 6 minuten leestijd
kwaliteit

Indicatoren zonder kwaliteit

1 reactie

KWALITEIT

Onverklaarde praktijkvariatie bij borstkankerbehandeling

Sommige ziekenhuizen geven nooit chemo voor de operatie van een kleinere borsttumor met positieve lymfeklieren, andere altijd. Er is geen kwaliteitsnorm voor, dus niemand weet wat wijsheid is. Het klinische-registratieorgaan voor borstkanker NBCA heeft meer van dit soort praktijkvariatie in beeld gebracht en gaat op onderzoek uit.

Borstkankerregistratie bestaat pas sinds 2011, maar er zijn al mooie resultaten gemeten. Het aandeel borstoperaties waarbij het snijvlak niet ‘schoon’ is van kankercellen moet volgens de norm lager zijn dan 15 procent. In 2011 had gemiddeld 6 procent van de snijvlakken na chirurgie nog kankercellen, en in 2013 was dat verder gedaald naar 4,7 procent. Verder voldoen inmiddels alle ziekenhuizen aan de norm dat het multidisciplinair overleg bij 90 procent van de patiënten moet plaatsvinden, terwijl dat in 2011 en 2012 nog niet overal het geval was.
De NBCA registreert tien indicatoren met een kwaliteitsnorm (zie kader) maar ook twintig indicatoren waarvoor geen norm is afgesproken. Afgelopen jaren is er bij drie van deze indicatoren opvallend veel variatie gezien: preoperatieve MRI-scan, neoadjuvante systemische behandeling bij stadium-IIB-tumoren en directe reconstructie na borstamputatie. In juni presenteerde de NBCA deze bevindingen op het DICA (Dutch Institute for Clinical Auditing)-congres in Amsterdam. De NBCA doet nu onderzoek naar deze variatie. Thijs van Dalen is oncologisch chirurg in het Diakonessenhuis in Utrecht, en lid van de wetenschappelijke raad van de NBCA. ‘We moeten ons afvragen of we deze indicatoren wel moeten blijven registreren’, aldus Van Dalen. ‘Als indicatoren niets zeggen over de kwaliteit van zorg, dan kunnen ze beter geschrapt worden.’

MRI voor operatie
Een MRI-scan voor een operatie kan meer informatie geven over de tumor, vinden voorstanders van de scan. Tegenstanders wijzen op nevenbevindingen op de MRI die voor onrust kunnen zorgen. Dit verschil van inzicht is terug te zien in de NBCA-registratie – dat is namelijk een puntenwolk (zie figuur). In het ene ziekenhuis krijgt meer dan 80 procent van de patiënten een MRI preoperatief en in het andere niemand, en de andere ziekenhuizen zitten ertussenin. Er bestaat wel een richtlijn, en die schrijft een MRI voor in specifieke gevallen, bijvoorbeeld als er een discrepantie bestaat tussen tumor-diameter bij klinisch mammografisch en echografisch onderzoek. Kijkend naar die richtlijn zou een ziekenhuis pakweg in 30 procent van de gevallen een MRI moeten doen voor de operatie, maar een groot deel van de ziekenhuizen wijkt daar dus sterk van af. De universiteit van Maastricht onderzoekt voor de NBCA waar de variatie vandaan komt. Thijs van Dalen: ‘Het onderzoek zal specifiek kijken naar de patiënten die niet onder de richtlijn vallen en toch een MRI krijgen. Is daar een goede reden voor? Zo ja, dan wordt de indicator doorontwikkeld tot een kwaliteitsindicator met norm. Maar zo nee, dan moeten we ons afvragen of dit een indicator is om te handhaven. Hij geeft dan alleen maar verwarring.’

Directe borstreconstructie
Iets soortgelijks geldt voor directe borstreconstructie bij een amputatie. In twee ziekenhuizen krijgt bijna 80 procent van de vrouwen direct een borstreconstructie na een amputatie, in veel andere ziekenhuizen is dat 0 procent. Het gemiddelde is 17 procent, maar de variatie is enorm. Er is geen richtlijn of norm voor directe reconstructie, dus je kunt niet zeggen welk ziekenhuis goede kwaliteit levert. Van Dalen: ‘Het is verleidelijk om de ziekenhuizen met hoge percentages aan te wijzen, maar we weten nog niets over de kwaliteit van deze reconstructies of over de variatie tussen verschillende patiëntengroepen.’
De NBCA probeert helderheid te vinden in deze kwestie. Daartoe gaan de plastisch chirurgen, die deelnemer zijn van de registratie, de patiënten met een directe reconstructie opzoeken in hun nog jonge borstimplantatenregister en ze vergelijken met patiënten die de reconstructie later hebben laten doen. Zo kunnen ze zien of directe reconstructie goede uitkomsten geeft voor de patiënt. Van Dalen: ‘Daarnaast zien we dat de doorlooptijd van diagnose tot operatie langer kan worden met directe reconstructie. Het inschakelen van de plastisch chirurg vraagt een andere logistiek, en een andere voorbereiding.’

Neoadjuvante therapie
De derde indicator waar veel variatie in is gemeten is de inzet van neoadjuvante therapie, oftewel chemotherapie voor de borstoperatie. De richtlijn schrijft neoadjuvante therapie voor bij tumor-stadium III of IV, en soms bij stadium IIB. Gemiddeld geven ziekenhuizen de chemokuur aan 40 procent van de patiënten met stadium IIB, maar de spreiding gaat van 0 tot 100 procent. Ook bij stadium III is grote variatie gemeten, van 0 tot 100 procent, met een gemiddelde van 78 procent. Van Dalen: ‘Hier is veel discussie over, en dat zien we terug in de klinische registratie. Deze indicator zegt niets over kwaliteit, maar hij laat wel zien dat hier veel discussie over is. Verder valt op dat de variatie even groot is bij hoog- en laagvolumeziekenhuizen. Er is geen verband tussen de inzet van neoadjuvante therapie en het aantal patiënten dat een ziekenhuis behandelt. We zien het verband met volume overigens bij geen enkel domein. Toch is het geloof in volume als maatstaf voor de kwaliteit hardnekkig.’

Volume
Het volume aan borstkankerpatiënten per ziekenhuis varieert enorm. Van iets meer dan 50 (de minimumnorm) tot meer dan 550 patiënten. Er gaan regelmatig geluiden op om de zorg te concentreren. Van Dalen: ‘De essentie van deze audit is dat je juist weg wilt blijven uit de volumediscussie. Je kunt beter kijken naar het percentage irradicaliteit, de inzet van chemotherapie, de kans dat iemand een keurige reconstructie krijgt na een amputatie of het percentage patiënten dat snel geopereerd wordt. Dat is allemaal een veel betere maat van kwaliteit. Persoonlijk vind ik het nogal een griezelige gok dat de kwaliteit beter wordt als we de zorg concentreren en een volumenorm stellen van pakweg 150 patiënten. De NBCA-registratie laat zien dat hoog-volumecentra niet beter scoren, sterker nog, de kwaliteit houdt helemaal geen verband met volume. Het percentage radicaliteit is in laag- en hoogvolume-ziekenhuizen bijvoorbeeld gelijk.’
Waar het bij de audit echt om draait is dat een behandelteam snel kan zien hoe het presteert ten opzichte van de buren, legt Van Dalen uit. Een paar jaar geleden zag de oncologisch chirurg zelf dat het ‘wybertje’ van zijn behandelteam in de puntenwolk bij het multidisciplinair overleg aan de lage kant zat. Nader onderzoek liet zien dat het overleg er bij de drukte rond feestdagen bij inschoot. Daar heeft hij maatregelen voor getroffen, en inmiddels is de score weer boven de norm. Van Dalen: ‘Als iedereen die slechter scoort gaat onderzoeken waar dat door komt, en hoe het beter kan, wordt de kwaliteit voor de hele groep ziekenhuizen beter, en wordt de variatie kleiner. Je kunt een kwartaal later al zien hoe je hebt gepresteerd, dus je hebt een snelle feedback. Onze successen, zoals een landelijke daling in het percentage positieve snijvlakken, die mogen we met elkaar vieren, maar uiteindelijk gaat het erom dat ziekenhuizen die sterk afwijken van de norm dat opmerken en er zelf mee aan de slag gaan.’

Transparantie
De registratie moet voor de deelnemende artsen in de dagelijkse praktijk wat opleveren, vindt Van Dalen, en niet te veel administratieve lasten met zich meebrengen. De indicatoren waar nu zoveel variatie in is gemeten, mogen van de beroepsgroepen geschrapt worden, als ze niets over de kwaliteit blijken te zeggen. In de toekomst wil de NBCA überhaupt minder indicatoren, een of twee per discipline, die de kwaliteit onomstreden weergeven. Voor de borstkankervereniging is dat lastig; zij wil juist alles weten over prestaties van ziekenhuizen. Alle indicatoren in de Borstkankerregistratie zijn vanaf het begin gepubliceerd in overleg met de belanghebbenden, ook wanneer er geen norm is. Er ontstaat dan discussie als er veel variatie wordt gemeten. Van Dalen: ‘Je ziet een stippellijn die het gemiddelde aangeeft. Daarmee krijg je het gevoel dat je iets moet vinden van de lijn en de wolk eromheen, terwijl het eigenlijk nog onderzocht wordt. Het slechtste wat kan gebeuren is dat de stippellijn de norm wordt. De beroepsgroepen stellen de norm op basis van onderzoek. Het systeem werkt niet als je je kwaliteit moet spiegelen aan een norm waar je wetenschappelijke vereniging niet achter staat.’
Het doel van de klinische registratie moet goed voor ogen worden gehouden, vindt Van Dale. ‘We kunnen niet van al die zorgverleners steeds maar vragen om informatie te registreren die ons “wel interessant lijkt”. Het grote belang van registratie moet altijd zijn dat het spiegelinformatie geeft voor de specialist over zijn kwaliteit. Eerlijk gezegd zijn er nu nogal wat indicatoren die niet echt iets zeggen over kwaliteit. Het adagium is: we moeten minder indicatoren hebben die meer zeggen over de kwaliteit. Less is more.’

 

Borstkankerregistratie uitgelegd

De NABON Breast Cancer Audit (NBCA) is een multidisciplinaire klinische registratie van het Dutch Institute for Clinical Auditing (DICA). Borstkankerchirurgen, radio-logen, pathologen, radiotherapeuten, internisten-oncologen en plastisch chirurgen doen mee. Verder zitten Borstkanker Vereniging Nederland en Zorgverzekeraars Nederland aan tafel bij de wetenschappelijke raad van de registratie. De registratie omvat dertig indicatoren en tien daarvan hebben een kwaliteitsnorm. Sinds 2013 doen alle 92 ziekenhuizen die borstkanker behandelen mee, en worden alle 57.000 borstkankerpatiënten in Nederland geregistreerd.


auteur

Heleen Croonen

h.croonen@medischcontact.nl | @heleencroonen

 

   

lees ook

<b>Download dit artikel (PDF)</b>
print dit artikel
kanker kwaliteit veiligheid IGZ borstkanker
Dit artikel delen
Op dit artikel reageren inloggen

Reacties

  • C.M.A. Bruijninckx, chirurg, ROTTERDAM Nederland 30-10-2015 00:00

    "Dit artikel laat zien dat prospectieve registratie zonder goede wetenschappelijke onderbouwing in feite verloren tijd is. Bleef het maar daarbij. Een groot gevaar van dit soort normerend werk is dat het het dagelijkse praktische handelen in ongunstige zin kan beïnvloeden. Bijvoorbeeld, wanneer je zo laag mogelijk wilt scoren op de indicator 'nog kankercellen in het snijvlak', ga je alle tumoren nog ruimer uitsnijden met als gevolg dat alle chirurgen samen ruim onder de norm van 15% (ook maar arbitrair) zitten, hetgeen betekent dat een (onbekend maar waarschijnlijk groot) aantal vrouwen met borstkanker onnodig verminkt is. Iets dergelijks geldt ook voor chemotherapie bij stadium IIB: soms (!) nodig volgens de richtlijn maar wordt toegepast bij gemiddeld 78%! Zowel noodzakelijke als onnodige chemotherapie heeft ernstige complicaties: sterfte en ernstige morbiditeit als gevolg van levensbedreigende infecties en vergiftiging van belangrijke organen als hart, lever en nieren. Om maar goed te scoren op de indicator 'neoadjuvante chemotherapie' worden kennelijk een groot aantal vrouwen jaarlijks onnodig vergiftigd. Mijn advies: bezint eer u begint. "

 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.